Fragebogen für die Pflege zu Hause

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1 Fragebogen für die Pflege zu Hause Sozialagentur KONKRET Uhrenmachergasse Ulm oder an: Fax: 07 31/ Geplanter Beginn: Wir benötigen: 24 Std. Anwesenheitsbetreuung regelmäßige stundenweise Betreuung Persönliche Angaben Angaben zur Kontaktperson Nachname: Vorname: Straße/Hausnummer: PLZ/Ort: Telefonnummer: Mobil-Nummer: Verwandtschafts- bzw. Kontaktgrad: Ehepartner/in Enkel/in Sohn/Tochter Andere: gesetzlicher Betreuer/in Seite 1 von 9

2 Angaben zum Hilfebedürftigen Nachname: Vorname Geburtsdatum: Größe (cm): Gewicht (kg): Straße/Hausnummer: PLZ/Ort: Telefonnummer: Mobil-Nummer: Name und Anschrift des Hausarztes: Name und Anschrift des Pflegedienstes: Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen Diagnosen altersbedingte Gehschwäche Dekubitus Herzrhytmusstörung Alzheimer Rheuma Hypertonie Tumor Multiple Sklerose Asthma Diabetes Demenz Osteoporose Allergien Parkinson Stoma Herzinfakt beginnende Demenz Schlaganfall Diabetes insulinpflichtig COPD Herzinsuffizienz chronische Durchfälle Depression Inkontinenz Sonstige Diagnosen: Seite 2 von 9

3 Probleme in der Kommunikation Sprache mäßig Hörvermögen mäßig benutzt Hörgerät Sehkraft mäßig trägt Brille Probleme in der Orientierung Zeitliche zeitweise Örtliche zeitweise Persönliche zeitweise Situative zeitweise Motorische Einschränkung Bewegung Probleme überwiegend Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen Probleme nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl Probleme komplett hilfebedürftig Baden/Duschen Probleme komplett hilfebedürftig An-/Auskleidung Probleme komplett hilfebedürftig Seite 3 von 9

4 Hilfsmittel Rollator Rollstuhl Gehstock Pflegebett Patienten Lifter Treppenlift Toilettensitzerhöhung Toilettenstuhl Dekubitusmatratze Badewannenlift Duschstuhl/Hocker Sonstige Sonstige Hilfsmittel Inkontinenz Urinkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Stuhlkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel Windel Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Sonstige Sonstige Hilfsmittel Körperpflege selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung Gesicht Mundpflege/Zahnpflege Oberkörper Gesäß/Beine Intimpflege Haare kämmen/waschen Rasieren Handpflege Fußpflege Seite 4 von 9

5 Nahrungsaufnahme Diät Welche Diät(en)? Essen selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Trinken selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- und Schluck-Störungen Welche Störung? Allgemein Nahrungskarenz Störung PEG Sonde Trinkkarenz Probleme beim Ein- /Durchschlafen Einschlafen bekommt Schlafmittel Durchschlafen Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rythmus gestört steht nachts auf, wie oft: 1 Mal 1-2 Mal 3 Mal und mehr Aktuelle Therapien Befindet sich der Hilfsbedürftige in Therapie? Krankengymnastik Logopädie Sonstige Therapien Seite 5 von 9

6 Wesen und Charakter Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter? (Kurze Beschreibung, z.b.: bestimmend, lieb, fordernd, etc.) Ansteckende Krankheiten Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie MRSA bekannt? Wenn : Welche Krankheiten und Keime? Fragen zur Pflege des Pflegebedürftigen Pflegebedarf Welche Pflegestufe hat der Hilfebedürtfige? Welche Pflegestufe wurde beantragt? Kommt ein Pflegedienst? Wie oft täglich? Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen? Geht der Patient in eine Tagespflege? Wie oft? Gibt es eine Haushaltshilfe? Wie oft kommt sie zum Einsatz? Seite 6 von 9

7 Aufgaben Welche Aufgaben sollen erbracht werden? Einkaufen Kochen Wäsche waschen Spazieren gehen Freizeitgestaltung Bügeln Putzen des Haushaltes Begleitung zum Arzt Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt? Haustierversorgung Sollen Haustiere mit versorgt werden? nach Bedarf Um welche Tiere handelt es sich? Wohnsituation des Pflegebedürftigen Wohnlage Stadt-zentral Stadt-abgelegen Dorf Ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Wohnt der Hilfebedürftige alleine? Wenn : Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig? Seite 7 von 9

8 Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.: unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min. Anmerkungen: Für das Betreuungspersonal kann ein separates Zimmer gestellt werden Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett und Kleiderschrank sind Voraussetzung) eigenes Bad TV Internet/WLAN Anmerkungen: Anforderung an das Personal Geschlecht: Präferenz weiblich männlich Sprachkenntnisse: Präferenz Gering Mittlere Gute Alter in Jahren: Präferenz Alterswunsch älter als 50 Erwartungen Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? (kurze Beschreibung) Seite 8 von 9

9 Weitere / Sonstige Informationen Ort, Datum Vor- und Nachname Unterschrift Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die Sozialagentur KONKRET die in diesem Fragenbogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die Sozialagentur KONKRET diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ort, Datum Unterschrift (Vor-, Nachname) Seite 9 von 9

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name : Vorname : Straße : Hausnummer : PLZ : Ort : Postfach: Telefonnummer : Mobil-Nummer : E-Mail Adresse : Verwandtschaftsgrad zwischen

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I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer mit

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I. Allgemeine Angaben

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