Ethische Aspekte bei der Einleitung. einer Ernährungstherapie.

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1 Ethische Aspekte bei der Einleitung einer Ernährungstherapie. 6. GHD Symposium 21. Mai 2014 Essen Ulrich Kampa Evangelisches Krankenhaus Hattingen Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen Mathias Hochschule Rheine University of Applied Sciences Studiengang Clinical Nutrition/Ernährungsmanagement B.Sc.

2 Westdeutsche Allg. Zeitung Eid des Hippokrates

3 Ich schwöre bei Apollon, dem Arzte, und bei Asklepios, Hygieia und Panakeia und bei allen Göttern und Göttinnen als Zeugen, dass ich nach bestem Vermögen und Urteil diesen Eid und diese Verpflichtung erfüllen werde: Dem, der mich diese Kunst lehrte, gleich zu achten meinen Eltern, mit ihm den Unterhalt zu teilen und ihn mitzuversorgen, falls er Not leidet, seine Nachkommen meinen männlichen Geschwistern gleichzustellen und, wenn sie es wünschen, sie diese Kunst lehren, ohne Entgelt und ohne vertragliche Verpflichtung, Ratschlag und Vorlesung und alle sonstigen Belehrungen zu erteilen meinen und meines Lehrers Söhnen wie auch den Schülern, die vertraglich verpflichtet und vereidigt sind nach ärztlichem Brauch, sonst aber niemandem. Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil, sie schützen vor allem, was ihnen Schaden und Unrecht zufügen könnte.

4 Nie werde ich, auch nicht auf eine Bitte hin, ein tödliches Gift verabreichen oder auch nur einen Rat dazu erteilen. Gleicherweise werde ich niemals einer Frau ein fruchtabtreibendes Mittel geben. Heilig und rein werde ich mein Leben bewahren und meine Kunst. Auch werde ich den Blasenstein nicht operieren, sondern dies denen überlassen, deren Beruf dies ist.

5 Kasuistik Eine 77 jährige, seit 4 Jahren zunehmend alzheimerdemente Patientin wird in die Klinik eingewiesen, nachdem sie seit 2 Tagen über 39 C Fieber hat und über Unterbauchschmerzen klagt. Ursache hierfür ist ein bakterieller Harnweginfekt. Die Patientin ist seit ca. einem halben Jahr weitgehend bettlägerig und wird von den sehr engagierten Angehörigen unter Zuhilfenahme eines ambulanten Pflegedienstes versorgt und betreut. Der kontaktierte Hausarzt berichtet: Die Patientin sei in den letzten Monaten deutlich zunehmend desorientierter und somnolenter geworden. Sie habe schon mehrfach den Wunsch geäußert, in Frieden sterben zu können. Nach Auskunft der Angehörigen habe die Patientin in den letzten Wochen trotz intensiver Pflege und engagierter Anreichung von Nahrung immer weniger gegessen und teilweise die Nahrung verweigert. Der Hausarzt hat die Patientin auf drängenden Wunsch der Angehörigen und wegen des hohen Fiebers eingewiesen. Desweiteren drängen die Angehörigen seit Längerem darauf ein adäquates Ernährungskonzept zu entwickeln, da man ja die Patientin nicht verhungern lassen könne. Mod. n. Löser Ch. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38(01): 46-66

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7 Was ist das Problem? Zunehmende Therapieoptionen und Technisierung erlauben der modernen Medizin Krankheiten besser zu erkennen und zu heilen. Sie erlauben aber auch den Sterbeprozess immer weiter zu verzögern. Es besteht ein Konflikt zwischen Patientenautonomie und traditionellem paternalistischem Selbstverständnis von Medizinern. Die meisten Patienten haben Angst vor dem Sterben und nicht vor dem Tod.

8 Worin besteht das ethische Problem der künstlichen Ernährung?

9 Was bedeutet das für die Ernährung? Ernährung als Gewährung von Grundbedürfnissen? Ernährung als Therapie?

10 Ernährungstherapie Medizinischer Automatismus Symptom/Befund Behandlungsoption Therapie Therapie Time - Out

11 Ernährungstherapie Körperverletzung!?

12 Ernährungstherapie Erforderlich ist eine Indikation, ein Ziel und die Einwilligung des Patienten Bedarfsadaptierte Substrat- und Energiezufuhr Erhaltung der Muskelmasse Reduktion der Proteinverluste Erhaltung bzw. Verbesserung der Immunkompetenz Verbesserung der Lebensqualität Lebensverlängerung

13 Ernährungstherapie hat kein ethisches Problem

14 Kasuistik Eine 77 jährige, seit 4 Jahren zunehmend alzheimerdemente Patientin wird in die Klinik eingewiesen, nachdem sie seit 2 Tagen über 39 C Fieber hat und über Unterbauchschmerzen klagt. Ursache hierfür ist ein bakterieller Harnweginfekt. Die Patientin ist seit ca. einem halben Jahr weitgehend bettlägerig und wird von den sehr engagierten Angehörigen unter Zuhilfenahme eines ambulanten Pflegedienstes versorgt und betreut. Der kontaktierte Hausarzt berichtet: Die Patientin sei in den letzten Monaten deutlich zunehmend desorientierter und somnolenter geworden. Sie habe schon mehrfach den Wunsch geäußert, in Frieden sterben zu können. Nach Auskunft der Angehörigen habe die Patientin in den letzten Wochen trotz intensiver Pflege und engagierter Anreichung von Nahrung immer weniger gegessen und teilweise die Nahrung verweigert. Der Hausarzt hat die Patientin auf drängenden Wunsch der Angehörigen und wegen des hohen Fiebers eingewiesen. Desweiteren drängen die Angehörigen seit Längerem darauf ein adäquates Ernährungskonzept zu entwickeln, da man ja die Patientin nicht verhungern lassen könne. Mod. n. Löser Ch. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38(01): 46-66

15 Ernährung als Grundrecht? Man kann doch einen Menschen nicht verhungern oder verdursten lassen!!

16 Grundgesetz Artikel 1; Absatz 1 Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt. Artikel 2; Absatz 2 Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich.

17 Grundbedürfnisse All das, was ein soeben geborener Säugling an Bedürfnissen hat, aber nicht selber befriedigen kann.

18 Basisbetreuung Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten. Dazu gehören auch künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Unabhängig vom Ziel der med. Behandlung () in jedem Fall Basisversorgung, dazu gehören Stillen von Hunger und Durst. Art und Ausmaß der Behandlung sind vom Arzt zu verantworten [ keine Erwähnung der künstlichen Ernährung].

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20 Stillen von Hunger und Durst Hunger und Durst sind subjektive Gefühle (kein Messparameter vorhanden) Hunger- und Durstgefühle können durch Krankheit beeinträchtigt sein Hunger- und Durstgefühl lassen im Alter physiologisch nach Nahrungsverweigerung kann Appell nach mehr Zuwendung sein

21 Alle Formen der Ernährungstherapie können Hunger- und Durstgefühle behandeln An erster Stelle steht immer die orale Zufuhr, auch wenn es mehr Zeit erfordert Orale Trinklösung können eine gute Ergänzung oder vollständige Therapie darstellen Enterale Ernährung, ob über nasale Sonden oder PEG bedarf einer Indikation und Einwilligung Parenterale Ernährung hat in der längerfristigen Anwendung nur wenige Indikationen

22 Enterale Ernährung in der Palliativmedizin, Geriatrie und bei Demenzpatienten

23 Oehmichen F et al. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: Volkert D et al. Leitlinie der Deutschen Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1 e48

24 Leitsätze der Palliativmedizin Hoffnung auf Leben und Sterben in Würde Wahrhaftigkeit in der Kommunikation Welche Behandlung ist angemessen für diesen Patienten Verzicht auf belastende, unnütze Therapiemaßnahmen Antizipative Therapie statt Intervention Erhalten der Integrität der Person bei Verlust der Integrität des Körpers Excellence in Symptomkontrolle Niemals: Da ist nichts mehr zu machen. Sondern: Da ist noch viel zu tun

25 Indikationen zur künstlichen Ernährung in der Geriatrie und bei Demenzpatienten In welchem Stadium der Erkrankung befindet sich der Patient? Warum soll künstlich ernährt werden? Wurden alle Versuche der natürlichen Ernährung versucht? Ist die Prognose reversibel oder irreversibel (z.b. kurzfristige Intervention)? Ist das Behandlungsziel kurativ oder palliativ? Wie lautet der mutmaßliche Wille des Patient? Gibt es eine Einwilligung? Hat Ernährung in der betrachteten Situation medizinisch nachweisbare Effekte?

26 Oehmichen F et al. Leitlinie der Deutschen Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: Der freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken kann als Ausdruck des selbstbestimmten Sterbens im Sinne des autonomen Umgangs mit dem eigenen Leben gesehen werden, darf aber nicht mit krankheitsbedingter Inappetenz verwechselt werden.

27 Oehmichen F et al. Leitlinie der Deutschen Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: Sowohl mit Sondenernährung als auch mit parenteraler Ernährung kann der Bedarf an Nährstoffen komplett gedeckt werden. Bedürfnisse, wie der Genuss der Nahrung und soziale Aspekte der Nahrungsaufnahme hingegen, werden durch diese Wege der Nährstoffzufuhr nicht befriedigt, dürfen aber grundsätzlich nicht vernachlässigt werden.

28 PEG-Ernährung bei fortgeschrittener Demenz: eine evidenz-gestützte ethische Analyse ca. 50 % der PEG`s in Deutschland werden bei Patienten mit Demenz gelegt Synofzik M; Nervenarzt; 2007; 78:

29 Hat Ernährung in der betrachteten Situation medizinisch nachweisbare Effekte? Überlebenszeit verlängern Lebensqualität erhalten oder verbessern Aspirationspneumonie verhindern (PEG/PEJ) Folgen von Mangelernährung (Dekubiti, Muskelschwäche) verhindern oder bessern

30 Überlebenszeit verlängern? Verlängerung der Lebenszeit ist bei Altenheimbewohnern und Demenzpatienten der Hauptgrund für Ärzte und Betreuer eine PEG-Ernährung anzustreben. Mitchell SL et al; Arch Intern Med, 1997; 157: Mitchell SL et al; J Am Geriatr Soc, 2000; 48: Es gibt keine Studie, die eine Verlängerung der Lebenszeit bei Demenzpatienten durch eine PEG-Ernährung zeigt. Synofzik M; Nervenarzt; 2007; 78:

31 Volkert D et al. Leitlinie der Deutschen Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1 e48

32 Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia 361 konsekutive Patienten Alle Demenz 30 Tage Mortalität 28% 54% p< % (3 Monate), 81% (6 Monate) und 90% (12 Monate) Mortalität bei Demenz + PEG Sanders DS et al Am J Gastroenterol; 2000, 95:1472-5

33 Survival of a cohort of elderly patients with advanced dementia: nasogastric tube feeding as a risk factor for mortality Eine künstliche Ernährung über eine Magensonde stellt einen unabhängigen Risikofaktor für eine verkürzte Überlebenszeit dar. Alvarez-Fernandez B et al Int J Geriatr Psychiatry; 2005, 20:

34 Demenz, Ernährung und Lebensqualität In mehreren Studien konnte kein Nachweis einer Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder des funktionellen Status (Sprache, mentaler Status, Mobilisierung) gefunden werden. Finucane TE et al; JAMA 1999; 282: Tube feeding in patients with advance dementia: a review of the evidence Callahan CM et al; J Am Geriatr. Soc 2000; 48: Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting Ready RE et al; Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: Patient versus informant perspectives of quality of life in mild cognitive impairment and Alzheimer`s dis.

35 Demenz, Ernährung und Aspirationspneumonie Studien geben keinen Anhalt, dass bei Demenz und Langzeitpflegefällen in der Geriatrie die PEG-Ernährung das Risiko einer Aspirationspneumonie senkt. Dharmarajn TS et al; Am J Gastroenterol 2001; 96: Percutaneous endoscopic gastrostomy and outcome in dementia Finucane TE et al; JAMA 1999; 282: Tube feeding in patients with advance dementia: a review of the evidence Mitchell SL et al; Arch Intern Med, 1997; 157: The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home resident

36 Demenz, Ernährung und Mangelernährung Die Mehrzahl der Studien konnten keinen Nachweis einer bedeutsamen Verbesserung nutritiver Parameter durch eine PEG-Ernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz erbringen. Dharmarajn TS et al; Am J Gastroenterol 2001; 96: Percutaneous endoscopic gastrostomy and outcome in dementia Callahan CM et al; J Am Geriatr. Soc 2000; 48: Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting Nair S et al; Am J Gastroenterol, 2000; 95: Hypalbuminemia is a poor predictor of survival after PEG in elderly patients with dementia

37 Demenz, Ernährung und Mangelernährung Einige der Studien konnte bei einem gewissen Prozentsatzes der Patienten mittelfristig eine Verbesserung einiger nutritiver Parameter und des Körpergewichtes zeigen. Callahan CM et al; J Am Geriatr. Soc 2000; 48: Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting Park RH et al; BMJ 1992; 304: Randomised comparison of PEG and nasogastric tube in patients with persisting neurological dysphagia Kaw M; Dig Dis Sci, 1994; 39: Long-term follow-up of consequences of PEG in nursing home patients

38 Demenz und Ernährung Studienlage Konsequenz? "Künstliche Ernährung bei Demenz ist unethisch Dr. A. Wettstein Leiter des Zentrums für Gerontologie Universität Zürich

39 Demenz und Ernährung Studienlage Konsequenz? Der fehlende Nachweis eines Nutzens bedeutet nicht den Nachweis eines fehlenden Nutzens

40 Demenz und Ernährung Vielleicht machen wir zu viele Fehler? z.b. zu später Beginn, zu viel Substrat, falsches Substrat, falsche Lagerung, zu wenig Mobilisation

41 Praxisorientierter Entscheidungsalgorithmus Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Erforderlich ist eine Indikation, ein Ziel und die (mutmaßliche) Einwilligung des Patienten

42 Beginnen oder Begonnen Sterbehilfe????

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44 Ernährungsberatung in der Palliativmedizin Pflegen einer Esskultur in angenehmer Atmosphäre und Gesellschaft Erhalten von Essritualen und Essenszeiten: Essen mit Augen und Liebe Einladung von Angehörigen, gemeinsam zu essen und trinken ( Teestunde ) Sich trauen zu essen, wozu man Lust hat und nicht was gesund ist Essen zwischendurch: 6-8- Snacks pro Tag Gewinnen von Vertrauen in den veränderten Körper Viel trinken zwischen und nicht zu den Mahlzeiten

45 Alte Ernährungsweisheiten Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht. Ein guter Koch ist ein guter Arzt. Besser eigenes Brot als fremder Braten. Ein freundlich Angesicht ist das halbe Zugemüse. Kumpane (cum pane der das Brot mit mir teilt)

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48 Wir müssen erkennen, dass die Nahrungsverweigerung nicht Ursache, sondern ein Symptom des beginnenden Sterbeprozesses seien kann.

49 Diagnose Krankheitsverlauf Tod Leiden, Symptome Lebensqualität Orale Nahrungsaufnahme Phase 1 Phase 2 Phase 3 Effiziente Ernährungstherapie Medizinische Indikation Ethische Rechtfertigung Löser Ch. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38(01): 46-66

50 Und dann doch sind ist da da Einer, Menschen, die der dieses Fallen unendlich sanft in ihren sanft Händen in seinen halten. Händen hält. frei nach R. R. M. M. Rilke Rilke

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53 Praxisorientierter Entscheidungsalgorithmus Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Patienten Präferenzen PEG-Ernährung PEG-Versuch orale Ernährug

54 Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Übersteigt der Nutzen die Schadensrisiken deutlich, so sollte das Behandlungsteam die PEG-Ernährung anbieten und empfehlen. Diese könnte z.b. bei vorübergehender Dysphagie bei mittelgradiger Demenz Patienten und Präferenzen kleinflächigem Insult der Fall sein PEG-Ernährung PEG-Versuch orale Ernährug

55 Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Halten sich Nutzen und Schadensrisiko die Waage, sollte das Behandlungsteam eine PEG-Ernährung anbieten, die Anwendung aber offen lassen. Insbesondere hier wäre jedoch die explizierte Aufklärung darüber wichtig, dass es bisher auf Patienten Präferenzen Gruppenebene keinen Nachweis dafür gibt, dass einer der allgemein angestrebten Nutzeffekte erreicht werden kann. Ein Beispiel für diese Szenario wäre z.b. ein Patient mit fortgeschrittener Demenz und höherem Lebensalter, aber ohne Komorbiditäten. PEG-Ernährung PEG-Versuch orale Ernährung

56 Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Übersteigt das Schadensrisiko den Nutzen um ein Weniges, sollte das Behandlungsteam die PEG-Ernährung zwar anbieten, von der Anwendung aber abraten. Beispielsweise könnte man bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz, hohem Patienten Präferenzen Lebensalter, Inkontinenz, Bettlägerigkeit und Hypalbuminämie aufgrund der geringen Nutzungserwartung bei gleichzeitig hoher Infektionsgefahr von einer PEG-Anlage abraten. PEG-Ernährung PEG-Versuch orale Ernährung

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60 Individuelle Nutzen-Schadensrisiko-Abschätzung durch Behandlungsteam Nutzen > Schadensrisiko Nutzen Schadensrisiko Nutzen < Schadensrisiko Nutzen << Schadensrisiko PEG anbieten & empfehlen PEG anbieten & offen lassen PEG anbieten & abraten PEG nicht anbieten Patienten Präferenzen PEG-Ernährung PEG-Versuch orale Ernährung

61 Ärztliche Sterbebegleitung: Was gehört aus ärztlicher Sicht dazu? Ärzte mit onkologischer Palliativzusatzausbildung

62 Ärztliche Sterbebegleitung: Was gehört aus juristischer Sicht dazu?

63 Ernährungsberatung in der Palliativmedizin

64 Wichtig ist die Symptomkontrolle

65 Wichtig ist die Symptomkontrolle

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69 Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen. Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung. Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen

70 Patientenverfügungen binden auch den Arzt und Pfleger, die zu ihrer Tätigkeit der Zustimmung des Patienten bedürfen. Diese hat der nicht mehr einwilligungsfähige Patient in seiner Patientenverfügung näher umschrieben. Eine diesem Patientenwillen widersprechende Behandlung oder Pflege ist nicht zulässig (BGH XII ZR 177/03 vom 8. Juni 2005) und zu beenden. Der Arzt oder Pfleger kann sich weder auf eine etwa in einer Pflegevereinbarung vereinbarte künstliche Ernährung noch sein Berufsethos oder Gewissen zur Rechtfertigung seines Handelns berufen. Er kann aber die Behandlung in andere Hände übergeben und so seinem Gewissen entsprechen. Das Bundesverfassungsgericht sieht keine strafrechtlichen Konsequenzen für den Betreuer/Bevollmächtigten oder den Arzt oder das Pflegepersonal für den Fall, dass eine Patientenverfügung befolgt wird, obwohl das Leben des Patienten gerettet werden könnte (BVerfG, 1 BvR 618/93, Beschluss vom 2. August 2001). Daher sehen die derzeitigen Gesetzentwürfe (Stand Frühjahr 2007) kein Änderungsbedarf im Strafrecht.

71 Patientenverfügung Ich berufe mich auf mein grundrechtlich verbürgtes Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrecht (Artikel 1 u. 2 GG). Für den Fall meiner eingeschränkten Zustimmungsfähigkeit verfüge ich vorsorglich im Sinne 1896 Abs. 2 BGB bzw. für den Fall einer Notwendigen Betreuung gem Abs. 2 BGB bezüglich risikobelasteter medizinischer Entscheidungskonflikte, Tun oder Unterlassen im Sterbeprozess usw., im Vollbesitz meiner geistigen Fähigkeiten wie folgt: Solange noch realistische Aussichten auf Besserung und Erlangung eines für mich lebenswerten Daseins bestehen, erwarte und verlange ich alle hierfür sinnvollen Maßnahmen der Notfallrettung, Lebensbewahrung und Rehabilitation.

72 Für mich ist ein geistig eingeschränktes Leben oder eine Altersdemenz für sich genommen nicht Ausdruck einer Existenz, die ich als lebensunwert betrachte. Mit meiner persönlichen Wertvorstellung von Lebensqualität völlig unvereinbaren und für mich unerträglich wäre allerdings ein völliger Verlust wesentlicher motorischer Fähigkeiten mit dauerhafter Bettlägerigkeit als Schwerstpflegefall, nicht mehr linderbarer Schmerzen sowie eine nach menschlichem Ermessen irreversible Bewusstlosigkeit und schwere Gehirnschädigung bzw. ein fortgeschrittener geistiger Verfall mit der Unfähigkeit mich selbst oder meine Angehörigen noch zu erkennen. Unter den genannten Daseinsumständen fordere ich, dass man mich in Ruhe sterben Lässt und nicht mit künstlichen Mitteln am Leben erhält. Dann und erst recht im Fall eines bereits eingetretenen Sterbeprozesses verfüge ich, dass intensivmedizinische Maßnahmen, wie Dauerbeatmung, Reanimation nach Herz-Kreislaufstilltand, Operationen, Dialyse, Chemotherapie unterlassen, respektive unverzüglich abgebrochen werden. Hierzu rechne ich auch die künstliche Ernährung.

73 Hingegen wünsche und verlange ich alle Fürsorgemaßnahmen, wenn sie meinem Erkennbaren Wohle und der Förderung meiner Lebensqualität dienen, insbesondere einer optimalen Schmerztherapie und Linderung von Beschwerden aller Art wie Atemnot, Übelkeit, quälende Unruhe, Durst usw.. Nebenwirkungen von Therapien zum Erreichen dieser Ziele, die möglicherweise den Sterbeprozess beschleunigen, nehme ich ausdrücklich in Kauf. Für den Fall, dass ich selbst nicht mehr über mich verfügen kann und nicht mehr Kompetent entscheidungs- und äußerungsfähig bin, bevollmächtige ich.., an meiner Stelle dem behandelnden Arzt gegenüber meinen hier dokumentierten Willen zu vertreten. Im Zweifelsfall soll eine Entscheidung auf möglichst breiter Basis unter Einbeziehung meines Hausarztes gefunden werden. Einer Organentnahme nach Hirntod stimme ich zu. Hattingen, den

74 Grundgesetz Das in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit fordert Berücksichtigung auch bei einem Menschen, der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann Preis zu geben, wenn er dadurch von einem lebensgefährlichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden. Diese Richtlinie ist auch für den Arzt verbindlich. Zwar ist es sein vornehmstes Recht und seine wesentlichste Pflicht, den kranken Menschen nach Möglichkeit von seinem Leiden zu befreien. Dieses Recht und diese Pflicht finden aber in dem grundsätzlich freien Selbstbestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper ihre Grenze.

75 RVO Wenn in einer Patientenverfügung Festlegungen... enthalten sind, sind diese verbindlich, wenn... Ihr Wille für eine konkrete Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann. Der Arzt muss eine derart verbindliche Patientenverfügung beachten. Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein.

76 Eine Therapie muß indiziert sein und ein Ziel haben ( BGH Beschluss vom ; gekürzt ) a) Ist ein Patient einwilligungsunfähig und hat sein Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen, so müssen lebenserhaltende oder verlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem zuvor etwa in Form einer sog. Patientenverfügung geäußerten Willen entspricht. Dies folgt aus der Würde des Menschen b) Die wirksame Verweigerung von lebenserhaltenden oder verlängernden Maßnahmen durch den Betreuer bedarf der Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes. Dafür ist jedoch kein Raum, wenn ärztlicherseits eine solche Behandlung oder Weiterbehandlung nicht angeboten wird sei es dass sie von vornherein medizinisch nicht indiziert, nicht mehr sinnvoll oder aus sonstigen Gründen nich möglich ist..

77 Basisbetreuung Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung 2004 Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot sowie das Stillen von Hunger und Durst

78 Ernährung versus Ernährungstherapie Kommentar: In der Präambel der Grundsätze der Bundesärztekammer werden als Bestandteile einer Basisbetreuung aufgeführt: Menschenwürdige Unterbringung; Zuwendung; Körperpflege; Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst. Im Kommentar der Bundesärztekammer wird klargestellt, dass Hunger und Durst subjektive Empfindungen sind, deren allmähliches Nachlassen bekannt sei. Gerade für alte und sterbende Menschen stelle Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr oftmals eine unerträgliche Belastung dar, die man in solchen Fällen nicht vorschreiben dürfe. Ganz bewusst habe man deshalb im Rahmen der Basisbetreuung auf den Begriff Ernährung verzichtet. In der Literatur, insbesondere aus dem Bereich der angelsächsischen Palliativmedizin, finden sich zahlreiche Erfahrungsberichte und kleinere Fallstudien, die diese Auffassung unterstützen. Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr über Sonde oder parenteral können somit zwar im Einzelfall indiziert sein, es handelt sich aber nicht um bei jedem Patienten unverzichtbare Maßnahmen im Sinn einer Basisbetreuung. Maßstab sind vielmehr das Einverständnis des Patienten und der am Wohl des individuellen Patienten orientierte medizinische Nutzen. Dies steht in Einklang mit der Rechtsprechung und der einschlägigen medizinrechtlichen Literatur.

79 Was ist Ethik? Die Grundfragen der Ethik beschäftigen sich mit den Richtlinien, an denen sich menschliches Handeln ausrichten soll; die philosophische Ethik erhebt daher Forderungen, die zu befolgen moralisch richtiges Handeln zur Folge hat und die nicht zu befolgen als unmoralisches Verhalten verurteilt wird. Microsoft Encarta Enzyklopädie Professional Microsoft Corporation. Alle Rechte vorbehalten. Eid des Hippokrates

80 Praxisorientierter Entscheidungsalgorithmus ja Ist der Patient einwilligungsfähig nein Synofzik M; Nervenarzt; 2007; 78: Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung ja nein Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden ja Sind die Präferenzen des Patienten bekannt Zweifel Nach mutmaßlichem Patientenwillen entscheiden Nach allgemeinen Wertvorstellung entscheiden