Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System Alexander Geissler, Dr. rer. oec., Dipl.-Ing. FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Patientendaten zur G-DRG-Gruppierung Allgemeine Patientendaten: Alter Geschlecht Aufnahmegewicht (Neugeborene) Medizinische Daten: Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren Beatmungsdauer Verweildauer Zwangseinweisung Entlassungsart 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Definition Haupt- und Nebendiagnose Hauptdiagnose: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Nebendiagnose: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich im Laufe des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. (Quelle: Deutsche Kodierrichtlinien Version 2006) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Kodierung von Diagnosen International Classification of Diseases (ICD) System zur Kodierung von Diagnosen Ursprung: 19. Jahrhundert zur Kodierung von Todesursachen Weiterentwickelt von der WHO Aktuell in Version 10 (ICD-10) Weiterentwicklung ICD-11 In Deutschland: ICD-10 GM (German Modifikation) 22 Kapitel insgesamt, Beispiele: I VI XV A00-B99 bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems O00-O99 Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Beispiele für ICD-10 Kodierung J45.- Asthma bronchiale Exkl.: Akutes schweres Asthma bronchiale (J46) Chronische asthmatische (obstruktive) Bronchitis (J44.-) Chronisches obstruktives Asthma bronchiale (J44.-) Eosinophiles Lungeninfiltrat mit Asthma bronchiale (J82) Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen (J60-J70) Status asthmaticus (J46) J45.0 Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale Allergische: Bronchitis o.n.a., Rhinopathie mit Asthma bronchiale Atopisches Asthma Exogenes allergisches Asthma bronchiale [Extrinsisches Asthma] Heuschnupfen mit Asthma bronchiale J45.1 Nichtallergisches Asthma bronchiale Endogenes nichtallergisches Asthma bronchiale [Intrinsisches Asthma] Medikamentös ausgelöstes nichtallergisches Asthma br. [Analgetika-Asthma] J45.8 Mischformen des Asthma bronchiale Kombination von Krankheitszuständen unter J45.0 und J45.1 J45.9 Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet Asthmatische Bronchitis o.n.a. Late-Onset-Asthma 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Kodierung von Prozeduren Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) System zur Kodierung von durchgeführten Behandlungsprozessen/Verfahren Ziel des OPS ist es, die am Patienten durchgeführten Einzelhandlungen auf möglichst aggregierter Ebene abzubilden 6 Kapitel (u. a. Operationen, nichtoperative therapeutische Maßnahmen, ergänzende Maßnahmen ) Beispiel OPS: 5-18 Operationen an Ohrmuschel und äußerem Gehörgang Wundversorgung am äußeren Ohr Naht (nach Verletzung) Replantation x Sonstige y Nicht näher bezeichnet Erläuterung: 5: Kapitel 5 Operationen 18: Organ Ohr 183: am äußeren Ohr : Seite ( r oder l bzw. b ) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Gruppierungsalgorithmus 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Beispiele für MDC-Kategorien MDC Code Bezeichnung 00 A Sonderfälle / Prä-MDC 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 07 H Krankheiten und Störungen des hepatobiliären Systems und Pankreas Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Struktur des G-DRG Codes I 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 DRG-Gruppierung: Beispiel eines Entscheidungsbaums Quelle: Definitionshandbuch Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Struktur des G-DRG Codes II Schweregradeinteilung: A: höchster Ressourcenverbrauch B: zweithöchster Ressourcenverbrauch C: dritthöchster Ressourcenverbrauch D: vierthöchster Ressourcenverbrauch. Z: kein (stark) variierender Ressourcenverbrauch (kein Schweregradsplit, Basis DRG) Schweregradeinteilung Beispiele: K 60 A: Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen oder äußerst schweren CC K 60 B: Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, Alter < 11 Jahre oder schwere CC 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Web-Grouper des Universitätsklinikums Münster Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

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14 System(weiter)entwicklung Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK ggmbh gegründet am ( Gesellschafter: GKV Spitzenverband Verband der Privaten Krankenversicherung Deutsche Krankenhausgesellschaft Finanzierung über DRG-Systemzuschlag Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems (Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-DRGs und Schweregradgruppen) Kalkulation der Relativgewichte und Zu- und Abschläge, Erhebung des DRG- Systemzuschlags Entgegennahme von Vorschlägen für die Weiterentwicklung des G-DRG Systems 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Jährliche Datenerhebung für DRG-Kalkulation Vollerhebung der Leistungsdaten in Deutschland nach 21 KHEntgG Leistungsdaten + strukturelle Krankenhausinformationen ca. 17 Mio. Falldatensätze aus ca DRG-Krankenhäusern Teilerhebung der Kostendaten in den sog. Kalkulationskrankenhäusern auf freiwilliger Basis Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten vom InEK gibt Kostenrechnungsschema vor Vergütung des Kalkulationsaufwands erfolgt pro verwendbarem Fall 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Datenfluss InEK Development of Case Fee Catalogue annually Checking data content DIMDI Development and update of classification base (ICD-10-GM and OPS codes) Checked and anonymized data Data Centre Collecting datasets Checking case and cost data technically Anonymizing data Additionally case-related cost data from a sample of hospitals until 31 March Case-related performance and hospital-specific structural data from every hospital ( 21 KHEntgG) until 31 March Sickness funds Checking data via their medical review board Paying hospital Case data for reimbursement ( 301 SGB V) Until 1 July Hospitals Federal Statistical Office Publication of data 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Der modulare Ansatz der Kostenkalkulation Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Kostenkalkulation der Kalkulationskrankenhäuser Quelle: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten V.3.0, Seite: Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Fallpauschalen-Katalog (Auszug) Zuständig für den Fallpauschalen-Katalog (FPK) und dessen Aktualisierung sind die Selbstverwaltungspartner nach 17b KHG und somit das InEK. Quelle: FPK 2010, Seite: Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Die Systemjahre im Überblick 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Bestandteile der Krankenhausvergütung 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung I Relativgewicht (cost weight, Bewertungsrelation, Punktzahl) Jede DRG ist mit einem Relativgewicht im FPK bewertet, z. B.: O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose mit RG: 0,803 Effektives Relativgewicht ergibt sich aus dem Katalogwert, indem Zu- und Abschläge bei Kurz- und Langliegern berücksichtigt werden. Basisfallwert (base rate, Punktwert) wird in unterschiedlicher Funktion sowohl bei der Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs verwendet, als auch seit 2005 für jedes einzelne Krankenhaus bestimmt (sog. krankenhausindividuelle Basisfallwert) und auf Länderebene verhandelt (sog. Landesbasisfallwert) Case-Mix (Fallmix) Summe aller effektiven Relativgewichte Case-Mix Index (CMI) durchschnittliche ökonomische Fallschwere: Effektiver Case Mix / Fallzahl 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II Normallieger (Inlier) Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden. Kurzlieger (Outlier) Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten. Langlieger (Outlier) Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten. Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zuund Abschläge modifiziert 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) kardiologische Fachabteilung DRG Partition F01C O Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei- Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff F17Z O Wechsel eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem F25Z O Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem F60A M Kurzbeschreibung Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äußerst schweren CC CMI = 400,91 (CM) / 140 (Fälle) = 2,86 Summe Effektives Relativgewicht Anzahl Fälle 2006 Gewicht Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 1,86 teurer (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0 Die Berechnung von CMIs ermöglicht Vergleiche zwischen Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) gynäkologische Fachabteilung DRG Partition Kurzbeschreibung Effektives Relativgewicht Anzahl Fälle 2006 Gewicht O02B O Vaginale Entbindung mit komplizierender OR Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen O60D M Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose P65D M Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem P66A M Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen Summe CMI = 253,16 (CM) / 207 (Fälle) = 1,22 Das Ergebnis bedeutet, dass die Fälle dieser Fachabteilung um 0,22 teurer (= Ressourcen-aufwändiger) sind als der Standard- bzw. Basisfall mit dem Relativgewicht 1,0 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Prinzip der Preisbildung Relativgewicht Patientencharakteristika Geschlecht, Alter, Diagnosen, Schweregrad Behandlungsoptionen Prozeduren, Technologien, Intensität Basisfallwert X = KH-individuell bis 2009; Landesweit seit 2010 G-DRG Fallpauschale Bewertungsrelation x Basisfallwert = Fallpauschale Kostengewicht Basisfallwert DRG-Vergütung Relativgewicht Punktwert 1,0 x = ,5 x = ,0 x = Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Beispielrechnung für den Case-Mix-Index (CMI) Krankenhausebene Case-Mix Kardiologie: 400,91 Case-Mix Gynäkologie: 253,16 Krankenhaus Case-Mix: 400, ,16 = 654,07 Case-Mix-Index: 654,07 / 347 = 1,88 Erlös: 654,07 x 3000 = Erlös Kardiologie: 400,91 x 3000 = Erlös Gynäkologie: 253,16 x 3000 = Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 Basisfallwert Quelle: (Zugriff: ) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Weitere ausgewählte Themen WIE KOMMEN INNOVATIONEN IN S G-DRG-SYSTEM? 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Problem: (heutige) DRGs beruhen Kostendaten von vor 2 Jahren, was wiederum erfordert, dass damals bereits die Leistungen existierten (und erfasst wurden) Beantragen eines OPS Kodes Aufnahme des OPS Kodes DRG- Anpassung/ Split betroffene Fälle können separat kalkuliert werden bundesweite spezifische OPS-Erfassung des Verfahrens Jahr 0 Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Finanzierungslücke 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Lösung: Überbrückungsfinanzierung mittels der NUB-Finanzierung Beantragen eines OPS Kodes Aufnahme des OPS Kodes DRG- Anpassung/ Split betroffene Fälle können separat kalkuliert werden bundesweite spezifische OPS-Erfassung des Verfahrens Jahr 0 Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Antrag NUB 31.Oktober Überbrückungsfinanzierung mittels NUB 6 Abs. 2 KEntgG 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

32 Niedrige Fallzahlen oder zu Kode große Kostenvarianz OPS-Kode existiert Hohe Fallzahlen und geringe Kostenvarianz Außerbudgetäre Zahlungen Integrationsstufen ergänzende Entgelte Spezifische DRG Kh.-individuelle Entgeltverhandlungen Bundeseinheitliche Entgelte NUB DRG Finanzierung (Fallpauschalenkatalog) Bewertetes Zusatzentgelt Keine Evaluation Spezifische DRG NUB (mit OPS- Kode) Unbewertetes Zusatzentgelt Im Krankenhaus Verbots-, nicht Erlaubnisvorbehalt! Kein OPS- NUB (ohne OPS- Kode) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

33 Weitere ausgewählte Themen SYSTEM-ENTWICKLUNG UND WEITERENTWICKLUNG 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33

34 Der Konvergenzmechanismus im Überblick Basisfallwert in Individueller BFW Durchschnittlicher BFW Individueller BFW -15% Verlierer Gewinner +15% -20% +20% -20% +20% -20% +20% -25% +25% Kappungsgrenzen (gegenüber Vorjahr): 2005: 1% 2006: 1,5% 2007: 2% 2008: 2,5% 2009: 3% Landeseinheitlicher Basisfallwert die vollständige Konvergenz wurde bis 2009 nicht für alle Häuser erreicht 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34

35 Offene Fragen für den künftigen ordnungspolitischen Rahmen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz: Rechtzeitig vor Abschluss der Konvergenzphase zwischen altem und neuem Finanzierungssystem muss der Ordnungsrahmen der Krankenhausversorgung dieser Entwicklung angepasst werden. Fest- bzw. Einheitspreise, Höchstpreise oder Richtpreise? Verhandlungsebene: Bund oder Länder bzw. Bundes- oder Landesbasisfallwerte Berücksichtigung von Strukturkomponenten, Inputpreis- Faktoren (siehe Australien und Großbritannien) Mengenregelung, Budgetaufgabe Verhandlungspartner: gemeinsam und einheitlich vs. selektiv Quelle: Tuschen/Trefz Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 35

36 Darstellung Selektives Preissystem Basisfallwert Verhandlungs - spielraum Richtwert Preis-/ Mengenstaffel Mindestmenge Zielmenge Fallzahl ( Case -Mix) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36

37 Implikationen des G-DRG Systems für den Krankenhaussektor Gesamtsystemebene Verkürzung der Verweildauer Effizientere Ressourcenallokation in der stationären Krankenversorgung (Geld folgt der Leistung!) Transparenz des Leistungsgeschehens Veränderung der Versorgungsstrukturen Krankenhausebene leistungsorientierte Vergütung für die einzelnen Krankenhäuser Anreize für wirtschaftliche Leistungserbringung Mengenausweitung (bei lukrativen DRGs, d.h. positivem Deckungsbeitrag) 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37

38 1,45 1,4 2.9% of GDP +41% 1,35 1,3 1,25 1,2 Increase in cases +32% +27% GDP Costs/ hospital case Hospital expenditure 1,15 1,1 1, % 14. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 38

39 Literatur Busse R, Schreyögg J, Stargardt T (2013) Management im Gesundheitswesen. Kapitel 2.3, 4.3 Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Busse R (2011) Germany: Understanding G-DRGs. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (eds.) Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Maidenhead: Open University Press and WHO Regional Office for Europe. Roeder et al. (2007) Ein lernendes Vergütungssystem. Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen Preissystem. In: Krankenhaus-Report 2007 Scheller-Kreinsen D, Geissler A, Busse R (2009) The ABC of DRGs. Euro Observer Vol. 11, No 4 Schreyögg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R (2006) Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Management Science 9 (3): Schreyögg J, Tiemann O, Busse R (2006) Cost accounting to determine prices: how well do prices reflect costs in the German DRG-system? Health Care Management Science 9 (3): Roeder, Rau (2006) Wie finanziert sich ein Krankenhaus unter DRG-Bedingungen? In: Arzt und Krankenhaus 04/ Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 39