Kolorektale Karzinome 2012

Transkript

1 Kolorektale Karzinome 2012 Polyp ist nicht gleich Polyp Wann operieren, wann kontrollieren? Besser: Was bedeutet der histologische Befund für den Patienten oder den weiteren Verlauf

2 Polyp ist nicht gleich Polyp Historischer Rückblick: 1987/90 Morson, Jass JR: Gastrointestinal Pathology, 3rd ed. Type Single or smal number Multiple Dysmature Hyperplastic (metaplastic) polyp Hyperplastic (metaplastic) polyposis Neoplastic Hamartomatous Inflammatory Adenoma (tubular, tubulovillous, villous) Juvenile polyp Peutz-Jegehrs polyp Inflammatory polyp (pseudopolyp) Adenomatosis (familial adenomatous polyposis) Juvenile Polyposis Peutz-Jeghers syndrome Cowden s syndrome Cronkhite-Canada syndrome Inflammatory polyposis (pseudopolyposis)

3

4

5 Lymphangiosis carcinomatosa (L0 vs. L1) dies schließt auch die Invasion kleiner postkapillärer Venolen ein (nicht unterscheidbar) Grading: G1, G2 vs. G3 und entdiff. Resektionsstatus R0 vs. R1 Histopathologische Parameter zur Einschätzung des Risikos einer lymphogenen Metastasierung beim pt1-karzinom. R1 = Abstand 1mm, anglo-amerikanische Literatur teilweise 2 mm Infiltrationstiefe in die Submucosa sm1 u. sm2 vs. Sm3 bei flachen Adenomen oder Haggitt 1-3 vs. Haggitt 4

6

7 Carcinom pt1 im Polypen / Adenom Low risk: G1 oder G2 L0 R0 sm1 o. sm2 (schließt hier V0 mit ein) Abstand angeben und beachten 1000 Wahrscheinlichkeit von 95-99%, dass im Resektat nichts mehr gefunden wird High risk: G3 L1 und oder V1 R1 sm3 Risiko der LK-Metastasen je nach Literatur zw. 5 und 15%

8 Serratierte Läsionen des Colons Warum haben diese plötzlich solch einen Stellenwert? Sägeblatt Polypen neuer Weg der Karzinogenese (ca. 30% der Kolonkarzinome entstehen via Promotormethylierung) Jahrzehnte wahrscheinlich unterdiagnostiziert als dysmature Läsionen ohne Risiko der Karzinomentsehung lange Zeit fehlklassifiziert, d.h. inadäquate Therapie und Nachsorge möglicherweise dadurch verantwortlich für Intervallkarzinome

9 Polyp ist nicht gleich Polyp 1996/2011: Hyperplastische Polypen: 3Typen: 1. mikrovesikaler Typ 2. becherzellreicher Typ 3. muzinarmer Typ (selten) 1996 Torlacovic & Snover:serrated adenomatous polyposis, Gastroenterology 2011 Consensuskonferenz Gastroenterologische Pathologie, Pathologe

10

11 Serratiertes Adenom?

12

13 Comparison of Microsatellite Instability, CpG Island Methylation Phenotype, BRAF and KRAS Status in Serrated Polyps and Traditional Adenomas Indicates Separate Pathways to Distinct Colorectal Carcinoma End Points O'Brien, Michael J.; Yang, Shi; Mack, Charline; Xu, Huihong; Huang, Christopher S.; Mulcahy, Elizabeth; Amorosino, Mark; Farraye, Francis A. The American Journal of Surgical Pathology. 30(12): , December doi: /01.pas FIGURE 5. Panel A is a scanning power of a slide with 2 sections of a single SA that exhibits a focus of early invasive carcinoma. Rectangles identify areas of the polyp (Panels B1, C1, D1, and E1) which were microdissected and assayed individually for BRAF(V600E) mutations and MSI. Panel B1 was sampled as representative of an area showing the histologic features of SPAP; C1 SA; D1 SA contiguous to the invasive adenocarcinoma showing a nonserrated dysplastic phenotype, and E1 corresponds to the area of invasive undifferentiated (medullary) carcinoma. All samples had a BRAF(V600E) mutation. The MSI assay for each is illustrated in the corresponding electropherogram; B2 and C2 show a single cluster for both BAT25 (color blue) and BAT26 (color black); D2 and E2 show 2 discrete clusters indicating altered microsatellite size (smaller) and MSI-H. Higher magnification detail of IHC staining for hmlh1 in corresponding serial sections is illustrated in panels B3, C3, D3, and E3. SPAP and SA illustrated in B3 and C3, respectively, show positive staining of epithelial nuclei for hmlh1 protein, contrasting with negative staining of epithelial nuclei in D3 and E3.

14 Warum ist das wichtig? Typ mvhp Becherz. HP mphp SSA/P SSA Dysplasie TSA BRAF Hoch Niedrig Hoch Hoch Hoch Niedrig KRAS Selten Hoch Selten Niedrig Mittel Niedrig CIMP Mittel Niedrig Mittel Hoch Hoch Mittel MSI Fehlt Fehlt Fehlt Selten Niedrig Selten

15 Karzinogenese Kolon Verschiedene Karzinogenesewege einer Kolonstammzelle: Eine Stammzelle des Kolons kann in Abhängigkeit von verschiedenen Mutationen unterschiedliche Karzinogenesewege einschlagen. Der CIMP-Pathway umfasst unterschiedliche Karzinogenesewege, die sich wesentlich durch eine vorliegende oder nicht vorliegende Methylierung des MLH1-Gens unterscheiden. CIN: chromosomale Instabilität; MIN: Mikrosatelliteninstabilität; CIMP: CpG-island methylator pathway; MSI-H: hochgradige Mikrosatelliteninstabilität; MSI-L: mäßige Mikrosatelliteninstabilität; MSS: mikrosatellitenstabil; HNPCC: hereditary non-polyposis colorectal cancer

16 Comparison of Microsatellite Instability, CpG Island Methylation Phenotype, BRAF and KRAS Status in Serrated Polyps and Traditional Adenomas Indicates Separate Pathways to Distinct Colorectal Carcinoma End Points O'Brien, Michael J.; Yang, Shi; Mack, Charline; Xu, Huihong; Huang, Christopher S.; Mulcahy, Elizabeth; Amorosino, Mark; Farraye, Francis A. The American Journal of Surgical Pathology. 30(12): , December doi: /01.pas FIGURE 7. Diagrammatic representation of BRAF(V600E) serrated polyp neoplasia pathway. The diagram depicts BRAF(V600E) as an early or instigating mutation, CpG island methylation as increasing with more advanced histologic stage, and MSI-H occurring late, at the interface of SA and invasive adenocarcinoma. 16

17

18

19 Serratierte Polypen / Adenome empfohlene Nachsorge lt. Aktueller S3-Leitlinie Schmiegel et al Diagnose Karzinomrisiko Kontrollintervall HP Keines Keine Indikation zur Nachsorge SSA Ja, unklar wie hoch 3 Jahre TSA Ja, wie klassische Adenome, evtl. 3 Jahre Gemischter Polyp Ja 3 Jahre Aber:

20

21

22

23

24 Polypose Syndrome Kriterien der Polyposis: positive Amsterdam- Kriterien positive Bethesda-Kriterien > 10 Adenome bei einem Patienten Individuen mit mehreren hamartomatösen Polypen oder serratiertem Polypose Syndrom

25 Serratiertes/Hyperplatisches Polypose Syndrom Definition WHO 2000: Multiple oder große hyperplastische Polypen des Colon, typischerweise proximal und familiär gehäuft. Diagnose-Kriterien: 1. mind. 5 histolog. gesicherte HP (SSA) proximal des Sigma, davon 2 > 10mm oder 2. mind. 1 histolog. diagnostizierter HP (SSA) prox. des Sigma bei erstgrad. Verwandten eines Pat. mit SPS oder 3. über 30 (20 lt. NCCN) histolog. diagnostizierte HP jeglicher Größe im gesamten Kolon (NCCN: Sigma und Rektum ausgenommen) Risiko für Kolorektales Karzinom >50%!!

26 Fazit: Polyp ist nicht gleich Polyp Hyperplastische Polypen: Wo? Wieviele? Sessil serratiertes Adenom? Flache Adenome - gestielte Adenome IN high-grade? R0? Wieviele? Karzinom im Adenom R0 sicher? L0? sm? gestielt oder flach? G?