Swiss DRG 2016: Wichtige Aspekte für die Intensivmedizin

Transkript

1 Swiss DRG 2016: Wichtige Aspekte für die Intensivmedizin Gian-Reto Kleger Klinik für Intensivmedizin, Kantonsspital St.Gallen 29. Oktober 2014

2 Inhaltsverzeichnis...was bisher geschah Grundlagen der Kodierung mit relevanten Punkten für die Intensivstation Wie kommt der Ertrag zustande Wichtige Änderungen im Grouper V5.0 Die Weiterentwicklung des Systems Tarifkommission der SGI

3 ...was bisher geschah Die Medizinische Statistik basiert auf dem BStatG sowie der Statistikerhebungsverordnung, welche Vorschriften über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes enthalten, und auf dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR ). Sie dient der... epidemiologische Überwachung der Bevölkerung der homogenen Erfassung der Leistungen und damit der Patientenklassifikation im Rahmen des Fallpauschalensystems Swiss DRG Erfassung der von den Spitälern erbrachten Leistungen und ihrer Qualität Gewinnung eines Überblicks über die Versorgungslage der Bevölkerung Medizinisches Kodierhandbuch (Vorabversion 2016)

4 ...was bisher geschah Im Rahmen der KVGRevision sind am 1. Januar 2009 neue Regelungen im Bereich der Spitalfinanzierung in Kraft getreten Beschluss, das Deutsche Fallpauschalensystem zu Übernehmen. Anstelle des in D verwendeten Prozedurenkatalogs OPS wird in der CH der schon viel früher eingeführte CHOP verwendet Helvetisierung unter Einbezug von Expertengruppen aus allen medizinischen Fachbereichen Abrechnung nach SwissDRG V2.0 mit den Kostendaten aus dem Jahr 2010 (Ausgeschlossen sind die stationäre Psychiatrie und die stationäre Rehabilitation Der Grouper wurde jährlich, aufgrund der Kostendaten Jahr-2 angepasst Für 2016 gilt die Grouper Version 5.0 mit den 2013 beantragten Änderungen und den Kostendaten aus 2014 Medizinisches Kodierhandbuch (Vorabversion 2016)

5 Grundlagen für die Kodierung 2016 Änderungsdokumentationen zur Fallabrechnung unter SwissDRG Rundschreiben für Kodiererinnen und Kodierer

6 Überblick über die Klassifikation gemäss SwissDRG: Hauptdiagnose Simon Hölzer, SwissDRG AG

7 Überblick über die Klassifikation gemäss SwissDRG: Hauptund Nebendiagnosen Erkrankung oder Beeinträchtigung die den grössten medizinischen Aufwand während der stationären Behandlung verursacht hat Wird erst am Schluss der Hospitalisation festgelegt Komplikationen einer medizinischen Behandlung dürfen nicht als HD kodiert werden, auch wenn sie den grössten Aufwand verursacht haben (ND) Kodierhandbuch Vorabversion 2016

8 Bsp: Wichtige Haupt-/Nebendiagnosen für die Intensivstation: Sepsis Dem Sepsis-Kode, nach verursachendem Erreger Eventuell mit einen Kode aus B95.-! oder B96.-!, falls es eine zusätzliche Information gibt Eventuell mit einem Kode aus U80!-U85! für allfällige Resistenz Dem SIRS-Kode (R65.-) mit allfälligen Kodes für die septisch bedingten Organkomplikationen Dem Kode septischer Schock (R57.2), falls vorhanden Dem Infektfokus

9 Wichtige haupt-/nebendiagnosen für die Intensivstation: Sepsis Infekt und Sepsis / (leichte) Sepsis bei Infekt HD Infekt ND Sepsis ND SIRS ohne Organkomplikationen Schwere Sepsis, Sepsis mit Organkomplikationen/Organdysfunktionen Sepsis mit septischem Schock

10 Wichtige Haupt-/Nebendiagnosen für die Intensivstation: Sepsis Infekt und Sepsis / (leichte) Sepsis bei Infekt Schwere Sepsis, Sepsis mit Organkomplikationen/Organdysfunktionen HD Sepsis ND SIRS mit Organkomplikationen/Organdysfunktionen od Septischer Schock ND Organkomplikationen Infekt Sepsis mit septischem Schock

11 Einbezug der Nebendiagnosen im Grouper

12 Überblick über die Klassifikation gemäss SwissDRG: Prozeduren Simon Hölzer, SwissDRG AG

13 Welche Prozeduren kodieren? (Kodierhandbuch) Alle Prozeduren während des Spitalaufenthaltes sind zu kodieren falls (diagnostischen, therapeutischen und pflegerische Prozeduren mit Aufwand > 0) die Prozedur chirurgischer Natur ist ein Eingriffsrisiko birgt ein Anästhesierisiko birgt Spezialeinrichtungen, Grossgeräte (z.b. MRI) oder spezielle Ausbildung erfordert

14 Bsp: 37.6 Herzkreislaufunterstützende Systeme 37.6A Implantation eines herzkreislauf- und lungenunterstützenden Systems Dauer der Behandlung mit einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) Dauer der Behandlung mit einer intraaortalen Ballonpumpe, weniger als 24 Stunden Dauer der Behandlung mit einem herzkreislaufunterstützenden System, mit Pumpe, ohne Gasaustauschfunktion, intravasal (inkl. Intrakardial), weniger als 48 Stunden 37.6B Entfernen eines herzkreislauf- und lungenunterstützendes Systems 37.6C Revision (ohne Ersatz) eines herzkreislauf- und lungenunterstützendes Systems 37.6D Ersatz einer patientenfernen Teilkomponente eines herzkreislauf- und lungenunterstützenden Systems 37.6E Wechsel einer patientennahen Teilkomponente eines herzkreislauf- und lungenunterstützenden Systems

15 Es wird noch komplizierter: Komplizierende Diagnosen und Prozeduren

16 Komplizierende Diagnosen und Prozeduren

17 Es wird noch komplizierter: Maschinelle Beatmung Im BfS Datensatz erfasst. Nicht im CHOP

18 Die Maschinelle Beatmung: Kodierhandbuch Die intensivmedizinische Versorgung (auf einer anerkannten Intensivstation) muss nachvollziehbar dokumentiert sein Beatmungszeit: 8h falls min. 2h während einer Schicht beatmet wird (inkl. Maskenbeatmung) Beginn: Intubation od. Übernahme od. Start der Maskenbeatmung Ende: Extubation od. Ende der Entwöhnung od. Verlegung/Tod Ende der Entwöhnung (retrospekt.): 24h ohne Beatmung (<7d), 36h (>7d) Methode der Beatmung wird nicht kodiert (CPAP gehört nur während dem Weaning zur Beatmung Beatmung ausserhalb der IPS gehört dazu falls sie durch IPS-Personal gewährleistet wird Beatmung während der Tracheotomie gehört dazu falls sie in der IPS erfolgt Zusätzlich wird die Intub. oder Tracheot. (in der IPS) kodiert

19 Beatmungs-DRG s

20 Es wird noch komplizierter: Intensivmedizinische Komplexbehandlung

21 Intensivmedizinische Komplexbehandlung Intensivmedizinische Aufwandpunkte= SAPSII + NEMS

22 Überblick über die Klassifikation gemäss SwissDRG: Abrechnungsregeln Simon Hölzer, SwissDRG AG

23 Definition der Aufenthaltsdauer und Grenzverweildauer Aufenthaltstag gelten demnach der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag. Vollständige Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthaltsdauer. Al

24 Abrechnungsregeln

25 Ertrag im stationären Bereich unter SwissDRG + Zusatzentgelte

26 Zusatzentgelte Nierenersatzverfahren Extrakorporeller Ersatz von Lunge und Herz, excl. perioperativ Blut - und Gerinnungsprodukte Hochteure Medikamente

27 Zusatzentgelte: V (vs. 49)

28 Zusatzentgelte: V (vs. 48)

29 Zusatzentgelte: V (vs. 48)

30 Leider ist es bei der Beatmungsdauer nicht so

31 Wie kommt der Ertrag zustande?

32 Wichtige Änderungen im Grouper V 5.0 für die Intensivmedizin: Allg. (2016) Kolodzig C. Berlin, 12. Mai 2015

33 Wichtige Änderungen im Grouper V 5.0 für die Intensivmedizin: Langliegerzuschlag (2016) Kolodzig C. Berlin, 12. Mai 2015

34 Wichtige Änderungen im Grouper V 5.0 für die Intensivmedizin: Intensivmedizinische Komplexbehandlung (2016)

35 Warum die Versicherer nachfragen: Bsp. Neugeborenengewicht

36 Die Tarifkommission der SGI

37 FAQ auf der SGI Website

38 Antragsverfahren Das diesjährige Antragsverfahren startet am 25. Mai und endet am 6. Juli 2015 Zu beachten ist, dass alle Anträge auf Änderung der DRG-Logik datengestützt geprüft werden

39 Antragsverfahren Das heisst es ist notwendig, dass die beantragte Leistung (z.b. als Splitbedingung) in den der SwissDRG AG zur Verfügung stehenden Daten identifiziert werden kann. Eine Leistung ist erst mit CHOP 2014 differenziert abbildbar Kodierung dieser Leistung erstmals im Jahr 2014 Lieferung der Fallkosten- und Leistungsdaten des Jahres 2014 an die SwissDRG AG durch die Netzwerkspitäler im Jahr 2015 Anträge aus dem Jahr 2015 können erstmals mit den Daten des Jahres 2014 kalkuliert werden Daten des Jahres 2014 sind Grundlage für die Kalkulation des SwissDRG Systems 6.0 / 2017

40 Antragsverfahren Die Anträge des diesjährigen Antragsverfahrens (2015) fliessen entsprechend in die Entwicklung des SwissDRG Systems 6.0 / 2017 ein. Die Anträge werden anhand der Daten des Jahres 2014 geprüft (Kodierung dieser Daten mit ICD-10 GM 2012 und CHOP 2014).

41 Kostenhomogenität Meyer B. Infoveranstaltung, Bern , SAEZ 2013

42 Bsp.: Antrag f. Zusatzentgelte: Hochteure Medikamente

43 Zusatzentgelte: Hochteure Medikamente

44 Aussichten für die Zukunft: Volumenentwicklung stationär Peter O. Vizedirektor BAG, 12. Mai 2015

45 Aussichten für die Zukunft: Preisentwicklung stationär Peter O. Vizedirektor BAG, 12. Mai 2015

46 Aussichten für die Zukunft: Mengenentwicklung stationär Peter O. Vizedirektor BAG, 12. Mai 2015

47 Aussichten für die Zukunft: Mengenentwicklung stationär Peter O. Vizedirektor BAG, 12. Mai 2015

48 DRG?!?