Invasive Kühlung beim kardiogenen Schock

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1 Kardiologie heute Unfallkrankenhaus Berlin, 25. November 2011 Invasive Kühlung beim kardiogenen Schock Ass. Prof. Dr. Heiner Post Klin. Abt. für Kardiologie Zentrum Innere Medizin Medizinische Universität Graz Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

2 Indikationen der Hypothermie Herz- und Neurochirurgie Koma nach Reanimation Kardiog. Schock nach Rean.: MH ist nicht schädlich STEMI: protektiv in einer Pilotstudie ( ) Apoplex: unklar? SHT/ICB: unklar? Lungenversagen ( ) Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

3 Milde Hypothermie beim kardiogenen Schock: Wo kann sie indiziert sein? MH MH Rehab STEMI PCI Pump- Versagen, Schock SIRS/Sepsis/MOV Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

4 Wie groß wird ein Herzinfarkt? nicht beeinflußbar: - Größe des ischämischen Areals - Restdurchblutung während der Ischämie beeinflußbar: - Dauer der Ischämie - Sympathotonus/metabolische Rate während Ischämie - Modus der Reperfusion Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

5 Infarktgröße: Dauer der Ischämie nekrotisch Infarktgröße ischämisch Aspisol Efient/Brilique Heparine Reimer et al., Circulation 1977 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

6 Infarktgröße: Durchblutung und Katecholamine Infarktgröße } mit Dobutamin ohne Dobutamin Durchblutung während 90 min Ischämie Schulz et al., Circulation 1993 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

7 Hypothermie senkt die Infarktgröße: Es funktioniert im Experiment Schwein in vivo, Kühlung während der Ischämie 37 C 33 C Duncker et al., AJP 1996 Dae et al., AJP 2002 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

8 Hypothermie bei Patienten: Die falsche Studie - Das Ende des Hype Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

9 MH vor vs nach der Reperfusion Schwein in vivo, Kühlung vor Reperfusion Götberg, BMC 2008 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

10 Schneller kühlen! 1-2 Liter eiskalte Lösung intravaskuläres Kühlen Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

11 Induktion einer MH < 35 C bei Patienten mit STEMI Götberg, Circ CI 2010 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

12 MH bei Patienten mit STEMI time to reperfusion area-at-risk and infarct size (MRT) Chill-MI, 60 vs 60 Pat. multizentrisch Götberg, Circ CI 2010 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

13 Oscar Langendorff (*1853, 1908) Langendorff O (1897) Untersuchungen am überlebenden Säugetierherzen. Über den Einfluss von Wärme und Kälte auf das Herz der warmblütigen Tiere. Pflügers Arch 66:

14 MH: normal heart isolated human cardiac muscle strips pig in vivo force calcium Weisser et al., Basic Res Cardiol 96: (2001) Post et al., Acta Physiol (2010)

15 Experimental setup landrace pigs (60-70 kg) closed chest LV pressure-volume catheter (Millar Instruments) Swan-Ganz catheter RA pacing probe intraaortic balloon catheter intravascular cooling device (38.0 vs C, Philips Innercool )

16 Resuscitation M M CC Defib. 200 J 1 mg adrenaline C C 5 90±8 10 m 38 C, n=8 33 C, n=8 (129±8 min) M M M M pace Time ROSC volume 24 ml/kg cooling started 0 10min 1h 2h 4h 6h M: saline, CO, BGA art./ven., blood samples, aortic occlusion m: saline, CO, BGA art./ven., blood samples

17 Resuscitation: LVP Schwarzl et al., Acta Physiol 2011

18 MH is a positive inotrope NT MH Schwarzl et al., Acta Physiol 2011

19 Resuscitated porcine heart: No further sympathetic activation during MH Schwarzl et al., Acta Physiol 2011;203:

20 No-reflow myocardial infarction 5x10 5 MS (45 µm) 3-5x until CPO -40% LCX perfusion area

21 MH in acute MI start cooling Schwarzl et al., DGK abstract 2011

22 MH in acute MI Schwarzl et al., DGK abstract 2011

23 MH in cardiogenic shock systemic oxygen demand systemic oxygen supply hypothermia preload inotropes pacing IABP Impella ECMO Schwarzl et al., DGK abstract 2011

24 MH in endotoxinemia (LPS) baselin e Normothermia (NT) Mild Hypothermia (MH) n=7 n=6 tissue samples in-vitro analysis 38 C 33 C cooling LPS infusion (1 μg/kg/h) Time 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 8h M m M m M m M M M: haemodynamics, aortic occlusion, pacing, cytokines, blood samples, catecholamines, heart rate variability m: haemodynamics, cytokines Schwarzl et al., AHA abstract 2011

25 LPS + MH/Systemic haemodynamics: MH preserves systemic vascular resistance LPS-infusion Schwarzl et al., AHA abstract 2011

26 LPS + MH: autonomic tone, ß-adrenergic myocardial responsiveness (parasympathicus) (sympathicus) LPS-infusion isolated myocardial Muscle strips at 38 C Schwarzl et al., AHA abstract 2011

27 LPS + MH: preserved systemic oxygen supply/demand balance LPS-infusion Schwarzl et al., AHA abstract 2011

28 Patients (n=14): MH during cardiogenic shock

29 Zusammenfassung Patienten: - MH vor Reperfusion reduziert die Infarktgröße bei STEMI multizentrische Studie Chill-MI - Der kardiogene Schock ist keine Kontraindikation für MH wahrscheinlich protektiv Studien Experimentell: - MH ist ohne sympathische Aktivierung positiv inotrop - MH induziert eine diastolische Dysfunktion durch spontane Bradykardie kompensiert - MH erhöht den systemischen Gefäßwiderstand - MH verbessert für einen gegebenen CO die SvO2 - MH ist (kurzfristig) lungenprotektiv

30 Vielen Dank!

31 Prä-Reperfusion MH reduziert die Infarktgröße bei STEMI Götberg, Circ CI 2010 Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz,

32 Ventilation parameters

33 Pulmonary mechanics Schwarzl et al., AHA abstract 2011