Kunde Buchung. Wenn ja, beschreiben Sie bitte, wann/in welchen Situationen Sie Bedarfsmedikamente benötigen?
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- Georg Kurzmann
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Club 82 BAG Katholisches Jugendreisen: Arbeitshilfe Einfach weg - auf zu inklusiven Kinder- und Jugendreisen Hilfebedarfbogen Medizinischer Hilfebedarf Haben Sie Epilepsie? Wenn, Wie oft treten Anfälle auf? anfallsfrei seit Selten Anfälle Häufig Anfälle Benötigen Sie Medikamente (Dauermedikation)? Häufig Anfälle, auch Grand Mal Benötigen Sie Bedarfsmedikamente? Wenn, beschreiben Sie bitte, wann/in welchen Situationen Sie Bedarfsmedikamente benötigen? Benötigen Sie Notfallmedikamente? Wenn, beschreiben Sie bitte, wann/in welchen Situationen Sie Notfallmedikamente benötigen? Kommunikation Sie verständigen sich hauptsächlich über Sprache Mimik Gestik Schrift Körperpflege 1 Beim Waschen/Duschen benötigen Sie Bei der Mundpflege benötigen Sie Beim Rasieren/bei der Menses benötigen Sie
2 Körperpflege 2 Beim Kleidungswechsel (An-/Auskleiden, Schuhe an-/ausziehen usw.) benötigen Sie Beim Toilettengang benötigen Sie Keine Hilfe Erinnerung Anleitung Unterstützung (z.b. Po wischen) Umfassende Hilfe (z.b. Windelwechsel) Ernährung Beim Essen/Trinken benötigen Sie Keine Hilfe Hinweis bzgl. Menge Hilfe beim Kleinschneiden teilweise Essensgabe Umfassende Essensgabe Sind Sie Vegetarier? Sind bei Ihnen Lebensmittelallergien bekannt? Wenn, notieren Sie bitte, welche Allergien bei Ihnen bestehen.
3 Mobilität Beim Gehen benötigen Sie Keine Hilfe Hilfe (Führen, Stützen ) Nicht möglich (Rollstuhlfahrer) Beim Treppen steigen benötigen Sie Keine Hilfe Handlauf, Geländer usw. Führung, Unterstützung Nicht möglich Beim Aufstehen/Zu-Bett gehen oder nachts benötigen Sie Keine Hilfe Hilfe (z.b.. Toilettenbegleitung) Unterstützung (z.b.. Lagerung, Umbetten Benötigen Sie einen Rollstuhl oder Gehwagen? Rollstuhl Gehwagen beides Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, Sie benötigen den Rollstuhl. Ständig Nur für nur längere Strecken (ab ca. Meter notwendig) Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, sind Sie zur Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf Schiebehilfe angewiesen? Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen, wie soll Ihre Beförderung in Fahrzeugen erfolgen? im Rollstuhl, da Umsetzen nicht möglich/erwünscht Auf Sitzplatz. Umsetzen ist möglich/erwünscht Wenn Sie einen Rollstuhl benötigen und Umsetzen nicht möglich/erwünscht ist. Ihr Rollstuhl verfügt über Kraftknoten-System Kein Kraftknoten-System
4 Hilfsmittel Welche sonstigen Hilfsmittel benötigen Sie? Dusch-/Toilettenstuhl Windeln/Einlagen Lagerungshilfen Esshilfen Sonstiges Welche Hilfsmittel soll Ihnen der Club 82 bereitstellen? Dusch-/Toilettenstuhl Windeln/Einlagen Lagerungshilfen Esshilfen Sonstiges Hilfebedarf im Alltag 1 Beim Umgang mit Geld benötigen Sie Keine Hilfe Anleitung Geldeinteilung Geldverwaltung Wie können Sie sich im Straßenverkehr bewegen? ohne Begleitung Bei Ausflügen/Unternehmungen ist Alleiniger Ausgang möglich Können Sie Schwimmen? mit Begleitung mit Begleitung und erhöhter Aufsicht, (nicht verkehrssicher) Bei Mitführen der Hotelkarte alleiniger Ausgang möglich Kein alleiniger Ausgang möglich Beim Schwimmen benötigen Sie Keine Hilfe Begleitung Bei Kindern und Jugendlichen: Schwimmerlaubnis wird erteilt? Hilfsmittel (z.b. Schwimmärmel) Begleitung und Hilfsmittel Möchten Sie Angaben zur Art und Weise Ihrer Verhütung machen? Wenn, bitte die Art und Weise der Verhütung notieren. Zeigen Sie häufig (nicht selten!) herausfordernde Verhaltensweisen? selbstgefährdendes Verhalten fremdgefährdendes Verhalten Weglauftendenz Wenn : In welchen Situationen treten diese überwiegend auf? Stand: 04/2016
5 Hilfebedarf im Alltag 2 Haben Sie Angewohnheiten, die die Begleiter wissen sollten? Haben Sie medizinische Probleme, die die Begleiter wissen sollten? Unterbringung Die Unterbringung in den Freizeithäusern erfolgt in der Regel in 3-4-Bett-Zimmern! Ist bei Ihnen die Unterbringung in einem Einzelzimmer sinnvoll/notwendig? Wenn, bitte hier kurze Erläuterung/Begründung notieren. Programm Haben Sie Wünsche für die Programmgestaltung? Wenn, bitte hier notieren. Rückrufe Wünschen Sie einen Rückruf des Reiseleiters vor der Reise? Wünschen Sie ein Treffen mit dem Reiseleiter vor der Reise beim Club 82? Wünschen Sie ein Rückruf des Reiseleiters nach der Reise? Stand: 04/2016
Club 82 Assistenzbeschreibung
Medizinischer Assistenzbedarf Haben Sie Epilepsie? ja Wenn ja, Wie oft treten Anfälle auf? nein anfallsfrei seit sehr selten 1 selten 2 häufig 3 täglich Haben Sie medizinische Probleme, die die Begleiter
Lebenspraktische Fähigkeiten
Ist ihr Rollstuhl: elektronisch? nicht elektronisch? klappbar? nicht klappbar? Benötigen Sie (Bitte auch ausfüllen, wenn sie kein Rollstuhlfahrer sind) besondere Hilfen zur Nacht? ja nein besondere Hilfen
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Tel: +49 (0) Fax: +49 (0)
Datenbank in Kooperation mit der Thüringer Tourismus GmbH Kyffhäuser-Denkmal Kur- und Tourismus GmbH Bad Frankenhausen 06567 Bad Frankenhausen Tel: +49 (0) 34651 2780 Fax: +49 (0) 34651 2308 info@kyffhaeuser-denkmal.de
1. Allgemeine Angaben
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Unser Kundenformular 1. Allgemeine Daten Daten des Patienten Anrede: Herr Frau Name: Vorname: Geburtsdatum: Alter: Straße: Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: E-Mail-Adresse Gewicht in kg (geschätzt) Größe
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I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht
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im Unterricht praktisch durchgeführt
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1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Ende der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name: Straße: PLZ: Vorname: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Handy - Nr.: E-Mail- Adresse: Verwandtschaftsgrad
VCH-Hotel Amalienhof Weimar
Datenbank in Kooperation mit der Thüringer Tourismus GmbH VCH-Hotel Amalienhof Weimar Amalienstr. 2 99423 Weimar Tel: +49 (0) 3643 5490 Fax: +49 (0) 3643 549110 info@amalienhof-weimar.de www.amalienhof-weimar.de
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Patienteninformation zur Vorbeugung von Stürzen 1 Sehr geehrte Patientinnen und Patienten! Stürze gehören leider immer noch zu den häufigsten Komplikationen im Krankenhaus. Grundsätzlich ist bei jedem
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