Sommersymposium

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1 Sommersymposium Beispiele aus der täglichen chirurgischen Arbeit Falldemonstrationen, Leistungsspektrum H. Helfritzsch Klinik für Allgemein Viszeral und Thoraxchirurgie Thüringen-Kliniken "GEORGIUS Agricola" Saalfeld-Rudolstadt- Pößneck ggmbh

2 Gliederung Leistenhernie unser täglich Brot Video TAPP Ileus immer eine Herausforderung Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights Pankreas, Leber, GIST Fall- und Videobeispiele Leistungsspektrum - was machen wir eigentlich in Saalfeld

4 Leistenhernie aktuelle Aspekte Eingriffe pro Jahr: Saalfeld 2015: ca Operationen in Deutschland 327 Operationen Saalfeld 2015 n= 327 Offen chirurgisch ohne Netz n= 23 (7%) Offen chirurgisch mit Netz (Lichtenstein) n= 67 (21%) Laparoskopisch transabdominell mit Netz(TAPP) n= 237 (72%)

5 Leistenhernie Vorgehensweise in Saalfeld Primäre Hernie Alter unter 30 Jahre abdominelle Voroperation/Scrotalhernie Alter über 30 Jahre, oder schwere körperliche Arbeit jüngerer Patient Offen chirurgisch Shouldice OP nach Lichtenstein TAPP

6 Leistenhernie Vorgehensweise in Saalfeld Rezidivleistenhernie Art der Voroperation Offen chirurgisch offen mit Netz Minimal invasiv TAPP/TEP TAPP TAPP Lichtenstein

7 Laparoskopische Hernienreparation TAPP Vorteile Sehr geringe Schmerzen postoperativ Schnelle Rekonvaleszenz Keine Wundinfektionen Zusatzgewinn durch diagnostische Laparoskopie - Detektion asymptomatischer Befunde im Abdomen Standardisierter Eingriff mit guter Übersicht im OP Gebiet auch bei stark adipösen Patienten Operation beidseitiger Leistenhernien ohne zusätzliche Inzision in gleicher Sitzung Auch bei Inkarzeration anwendbar Vorteil: sichere Beurteilung des betroffenen Darmabschnittes durch die Laparoskopie

9 Ileus Definition: Behinderung der Darmpassage Unterscheidung nach : - Ausmaß komplett inkomplett (Subileus) - Äthiologie mechanischer Ileus (Tumor, Gallenstein, Fremdkörper, Bride, Invagination, Hernie, Volvulus) paralytischer Ileus (Peritonitis, Vasculär, Toxisch, Metabolisch) spastischer Ileus (Schwermetallvergiftung, Urämie, Porphyrie) Mischformen - Lokalisation Dünndarmileus (ca.2/3) - proximal - distal Dickdarmileus: (ca.1/3) - Verlauf akut (z.b. Volvulus), chronisch (z.b. Verwachsungen, Peritonealkarzinose)

10 Ileus Äthiologie mechanischer Ileus - Intraluminale Ursache (z.b., Gallenstein, Fremdkörper, Invagination) - Extraluminale Ursache (z.b. Bride, Verwachsungen, Hernieneinklemmung, Volvulus) - Intramurale Ursache (Tumorwachstum, Striktur, z.b. bei Mb. Crohn, Endometriose)

11 Ileus Äthiologie mechanischer Ileus Dünndarm - Adhäsionen 60% - bösartige Tumore (v.a. Peritonealkarzinose) 20% - Hernie 10% - chron. entzündliche Darmerkrankungen 5% - Volvulus 3 % - verschiedene Ursachen (Gallenstein, Bezoar) 2% Dickdarm (in ca. 2/3 der Fälle linker Dickdarm betroffen) - Kolonkarzinom 70% - Stenosierende Divertikulitis - Hernien - Koprostase - Stenose durch Mb..Crohn - Postischämisch oder postaktinisch - Sigmavolvulus

12 Ileus Diagnostik Röntgen Abdomen (Im Stehen oder Linksseitenlage) -mechanischer Dünndarmileus (Dünndarmspiegel, leerer Kolonrahmen) -Dickdarmileus -Paralyse -Begleitbefunde (intramurale Gaseinschlüsse, Ureterstein, dislozierter Gallenstein, Aerobilie, freie Luft) Sonografie -Flüssigkeitsgefüllte weite Darmschlingen -Darmwandödem, Pendelperistaltik, poststenotisch kollabierter Darm, -bei Paralyse fehlende Peristaltik -ggf. freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen -ggf. Nachweis eines Tumors, einer pathologischen Kokarde, einer pathologischen Doppelkokarde bei Invagination, eines obstruierenden Gallensteines -Doppler-/ Duplexsonografische Darstellung eines Mesenterialvenenverschlusses

16 Ileus Diagnostik Kontrastmitteluntersuchung -Verwendung von wasserlöslichen Kontrastmitteln -Haüfig hyperosmolares Gastrografien -Gabe über die Magensonde zur Unterscheidung zwischen kompletten und inkompletten Ileus, -nebenbefundlich durch Hyperosmolarität Flüssigkeitseinstrom ins Darmlumen und Anregung der Peristaltik (cave: Elektrolytverschiebung, schwere Koliken, bei Aspiration schwere Lungenschäden) Computertomografie -Möglichst mit i.v.- Kontrastierung -Abklärung des Vorhandenseins von Tumoren, Abszessen -Lokalisation der Dünndarmverschlüsse, Strangulation, Darmwanddurchblutung, Invagination

19 Ileus Operative Therapie Dünndarmileus Dünndarmresektion bei z.b. pathologischen Veränderungen, Durchblutungsstörung notwendig In der Regel einzeitig mit primärer Anastomose Beurteilung Vitalität der Darmschlinge nach Farbe, auslösbarer Peristaltik, vorhandener arterielle Pulsation ggf. Einhüllen der Darmschlinge in warme Tücher (ca. 10 min) Second Look Operation (nach 24 bis 48 Stunden) bei großen zweifelhaft durchbluteten Darmabschnitten (Kurzdarmsyndrom)

20 Ileus Operative Therapie Dünndarmileus Dünndarmresektion bei z.b. pathologischen Veränderungen, Durchblutungsstörung notwendig In der Regel einzeitig mit primärer Anastomose Beurteilung Vitalität der Darmschlinge nach Farbe, auslösbarer Peristaltik, vorhandener arterielle Pulsation ggf. Einhüllen der Darmschlinge in warme Tücher (ca. 10 min) Second Look Operation (nach 24 bis 48 Stunden) bei großen zweifelhaft durchbluteten Darmabschnitten (Kurzdarmsyndrom)

21 Ileus Operative Therapie Dickdarmileus Operation entsprechend der onkologischen Richtlinien bei malignem Verschluss Obstruktion rechtes Hemikolon: (erweiterte) Hemikolektomie rechts Obstruktion linkes Hemikolon:Hemikolektomie links, ggf. subtotale Kolektomie Dreizeitiges Vorgehen kaum noch indiziert primäre Stomaanlage (Dekompression) Resektion des Tumors Versorgung des Stomas Zweizeitiges Vorgehen häufig Diskontinuitätsresektion nach Hartmann oder Resektion mit primärer Anastomose und protektivem Stoma Rückverlegung des Stomas (nur in ca. 60 % der Fälle) Einzeitige Vorgehen selten, z.b. bei subtotaler Kolektomie (hohe Anastomosensicherheit durch komplette Entfernung des dilatierten Dickdarms)

24 Ileus Besondere Ileusformen Volvulus des Zökum oder Colon transversum Indikation zur Notfalloperation coffee-bean sign, Zökumvolvulus Intaoperativer Befund Colon transversum-volvulus Intaoperativer Befund a beak sign World J Gastroenterol May 28; 15(20):

25 Ileus Besondere Ileusformen Gallensteinileus selten Inkarzeration eines großen Gallensteins (>2,5 cm) Pat. Meist >70 Jahre Ursache Biliodigestive Fistel durch akute Cholezystitis oder Drucknekrose über impaktierten Gallenstein Gedeckte Perforation in Gastrointestinaltrakt (meist Duodenum) Einklemmung vorwiegend im englumigen Ileum Diagnostik Abdomenübersicht: Trias: Dünndarmspiegel, Aerobilie, dystoper verkalkter Gallenstein Sonografie: fehlende Darstellbarkeit der Gallenblase, Aerobilie, Ileuszeichen Therapie Laparotomie, Enterolithotomie, ggf. Versorgung der biliodigestiven Fistel

26 Zusammenfassung Ileus: Ileus ist ein einheitliches Phänomen von Symptomen bei unterschiedlichen Grundproblemen Klinische Untersuchung, Anamnese und zielführender Einsatz von bildgebender Diagnostik sind die Grundvoraussetzungen für eine rasche und indikationsgerechte Klärung der Situation Im Zweifel ist eine explorative Laparotomie/ - skopie besser für den Patienten als ein zu langes Abwarten mit Auslösung der Sepsiskaskakde!!! Die Operation beim Ileus ist eine dem Einzelfall anzupassende Situationsentscheidung, die insbesondere onkologische Gesichtspunkte nicht vernachlässigen darf.

28 Multiviszerale Resektion Neuroendokrines Duodenalkarzinom mit subtotaler Lumenobstruktion Resektat bestehend aus re. Niere, Duodenum, Pankreaskopf, Gallenblase und rechtem Hemikolon en bloc Tumorstadium pt4 pn1 CM0 Verlauf: Heilungsstörung der Hepaticojejunostomie(Drainageeinlage) sonst unkompliziert Procedere: PET nach 3 Monaten, je nach Befund ggf. Chemotherapie oder weiter Nachsorge

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32 Patientin 57 Jahre alt GIST Tumor des Magens pt4 M1 Peritoneum Magenkeilexcision mit Omentektomie und Peritonektomie OP gut überstanden postoperativ Therapie mit Glivec

33 Patn. 47 Jahre 2012 Rektumkarzinom ypt3 ypn0 M0 R0 neoadjuvante RCTX und OP 2013 Lebermetastase Thermoablation 2013 Chemotherapie FOLFOX Lungenmetastasen R0 reseziert 2016 erneute Lebermetastase Hemihepatektomie links

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37 Echinokokkus multilocularis der Leber 68 jähriger Patient Ein Leben lang viel im Wald, Jäger Isst immer Beeren ungewaschen Unspezifische Beschwerden im Oberbauch

39 Therapiespektrum der Klinik für Allgemein Viszeral und Thoraxchirurgie Basischirurgie Hernien aller Art 500 Cholecystektomie 330 Schilddrüsen - und Nebenschilddrüsenoperation 150 Appendektomie 100 Akutes Abdomen 450 Proktologische Operationen 230 N 1760 Spezielle Chirurgie Minimal invasive Eingriffe Sleeve Gastrektomie 35 Fundoplikatio/Hiatusplastik 20 Sigma- /Kolonresektion 40 Lap: OP Nebenniere, Magen, Leber 35 Thorakoskopische OP(Pneumothorax,Erguss,Empyem) 40 N 175 Eingriffe/Jahr

40 Therapiespektrum der Klinik für Allgemein Viszeral und Thoraxchirurgie Onkologische Chirurgie Eingriffe/Jahr Lunge 85 Oesophagus 15 Leber ( mit Thermoablation) 55 Magen 20 Pankreas 25 Kolon 100 Rektum 55 Multiviszerale Eingriffe 35 Explorative Laparotomie/Palliation 120 N 550 Alle Patienten werden im wöchentlich stattfindenden interdisziplinären Tumorbord besprochen

41 Zusammenfassung Leistenhernienchirurgie ist inzwischen eine Domäne der minimal invasiv netzbasierten Operationen. Die Diagnostik und Therapie der Ileuserkrankung benötigt immer wieder klinische Erfahrung, aber auch zeitnahes entschlossenes Handeln für den Patienten. Unsere Klinik in Saalfeld ist onkologisch sehr gut aufgestellt. Auch spezialisierte Eingriffe an Leber, Pankreas und anderen Organen sowie multiviszerale umfangreiche Tumorresektionen sind sowohl operativ, als auch vom anästhesiologisch intensivtherapeutischen Spektrum hier in sehr guter Qualität durchführbar.