Hauptvorlesung Chirurgie Ileus. Altes Problem - neuer look?
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- Alma Fürst
- vor 7 Jahren
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1 Hauptvorlesung Chirurgie Ileus Altes Problem - neuer look? Dr. M. Malinowski Klinikdirektor: Prof. Dr. Matthias Glanemann
2 Inhalt - Was ist ein Ileus - Klinische Symptomatik - Einteilung - Behandlung - Differenzialdiagnose - Diskussion Fragen? Bitte aufschreiben! Seite 2
3 die Geschichte Ileus=latinisierte Form des griechischen ειλεός ileós, von altgriechisch εἰλέιν eilein einschließen, zusammendrängen erste historische Beschreibung durch Hippokrates ( v. Chr.): Patient mit heftiger Kolik, der sich krümmt altes diagnostisches und therapeutisches Problem Ileus = Operationsindikation? Seite 3
4 Was ist Ileus? keine Erkrankung oder Diagnose im engeren Sinne klinisches Bild mit verschiedenen zugrunde liegenden Erkrankungen in der Regel Vorstellung im Notfalldienst oder im postoperativen Verlauf Früher: eingeklemmte, nicht behandelte Hernie Heute: Briden, fortgeschrittene Tumor Erkrankung Seite 4
5 Klinische Symptomatik Heftiger Schmerz, oft schwerkranker Patient Stuhlverhalt Paradoxe Diarrhoe Erbrechen (gallig/stuhlig = Miserere) Kreislaufdysregulation SIRS Sepsis Seite 5
6 Therapie Viele zugrunde liegende Ursachen Oft aber gleiche Pathophysiologie beim Vorliegen einer intestinalen Passagestörung Aber: Nicht immer die gleiche Therapie =? Seite 6
7 Pathophysiologie Passagestörung Reflektorische Hyperperistaltik durch das enterische Nervensystem proximal der Enge, Relaxation distal der Enge Hypersekretion nach endoluminal Serum- Elektrolytentgleisung mit Hypokaliämie Volumenmangel/ Exsikkose mit Hypotonie und Tachykardie Rückgang der Urinausscheidung Hämatokrit bzw. Kreatinin-Anstieg Seite 7
8 Klinischer Verlauf Endpunkt: Distension des Darmes Translokation der normalen Darmflora Entzündungsreaktion der Darmwand Peritonitis ( Durchwanderungsperitonitis ) Latente Sepsis Manifeste Sepsis Multiorganversagen Seite 8
9 Klassifikationen des Ileus Mechanisch Paralytisch Dünndarmileus Dickdarmileus hoher Ileus Uneinheitliche Definition Keine einheitliche Therapie Seite 9
10 Klassifikationen des Ileus Mechanisch Dünndarm Dickdarm Extraluminal Intraluminal Intramural Paralytisch Metabolisch Reflektorisch Medikamentöstoxisch Seite 10
11 mechanischer Ileus Dünndarmileus Bride Adhäsion Hernie Peritonealkarzinose Sekundär durch Dickdarmileus Dickdarmileus Stenosierende Tumoren Sigmadivertikulitis CED Bride Volvolus Peritonealkarzinose Seite 11
12 mechanischer Ileus Extraluminal Bride Hernie Peritonealkarzinose Volvolus Torsion Malrotation Intramural CED M. Hirschsprung Strikuren (radiogen) Intraluminal Fremdkörper Gallenstein Mekonium/Koprostase Invagination Seite 12
13 paralytischer Ileus Metabolisch Hyper- /Hypokaliämie Myopathie Neuropathie Mesenteriale Ischämie Reflektorisch Postoperativ Entzündungen Retroperitoneale Prozesse Trauma Seite 13
14 postoperativer Ileus Seite 14
15 postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe laparoskopische Chirurgie nichtsteroidale Antiphlogistika µ-rezeptor Agonisten: Alvimopan (USA) Opioid Rezeptor Agonisten: Naloxon+Oxycodon Peridural Anästhesie (PDK) frühpostoperative enterale Ernährung frühpostoperative Mobilisierung Kaugummi kauen Vermeidung von Überwässerung (i.v.) Seite 15
16 postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe Seite 16
17 postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe Seite 17
18 Therapie Wichtigstes Kriterium Erkennen des Ileus oder des Subileus (drohender Ileus) und korrektes Einschätzen des Schweregrades sowie Festlegen der Dringlichkeit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Seite 18
19 Therapie Grundsätzliches Vorgehen Anamnese/ Fremdanamnese CAVE : Zeitlicher Beginn der Beschwerden Schmerzcharakteristik Kolikartige abdominelle Beschwerden Übelkeit, Erbrechen Stuhlverhalt Distaler Stop: oft kein Erbrechen Proximaler Stop: oft kein Verhalt Seite 19
20 Klinische Untersuchung Seite 20
21 Klinische Untersuchung Reihenfolge beachten! Inspektion Auskultation Perkussion Palpation Besonderes Augenmerk Vitalzeichen (RR, Puls, Atmung, Zeichen der Dehydratation z.b. trockene Zunge, stehende Hautfalten) Seite 21
22 Klinische Untersuchung Inspektion Distendiertes Abdomen Abdominelle Voroperationen/ Narben/ Hernien Hautkolorit, Zyanose, Blutungsstigmata, Zeichen der Zirrhose Auskultation Insbesondere in der Frühphase Hyperperistaltik Gefolgt von hochgestellen Darmgeräuschen (Gluckern) Fehlende Darmgeräusche in der Spätphase oder im manifesten Ileus (Stummes Abdomen) Seite 22
23 Klinische Untersuchung Perkussion unspezifisch Palpation Bruchlücken (eingeklemmte Leisten-/ oder Femoralhernie) Druckschmerz mit Peritonismus Akutes Abdomen Peritonismus/ Abwehrspannung oft erst bei Perforation mit Peritonitis Seite 23
24 weiterführende Diagnostik Erweiterung der klinischen Untersuchung durch apparative Untersuchung sinnvoll und auch wichtig: Abdomen Leeraufnahme (im Stehen oder in LSL) CT- Abdomen mit i.v. KM, oralem KM und rektalem KM ggf. MRT Sonografie: kein Standardverfahren zur Diagnosesicherung Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichem KM Mesentericografie (Koloskopie) Seite 24
25 weiterführende Diagnostik Seite 25
26 weiterführende Diagnostik Seite 26
27 weiterführende Diagnostik Seite 27
28 weiterführende Diagnostik Seite 28
29 weiterführende Diagnostik Seite 29
30 weiterführende Diagnostik Seite
31 weiterführende Diagnostik Laboruntersuchungen E lyte Kreatinin CRP Lactat Gerinnungsstatus Kleines Blutbild Seite 31
32 Wie gehe ich vor? Basisdiagnostik Anamese, Befund, Labor, Bildgebung Abschätzung der Ileus- Ursache Konservative Therapie vertretbar/ aussichtsreich Ja Nein Seite 32
33 Therapie: konservativ Allgemeine Maßnahmen Entlastung durch eine Magensonde Flüssigkeitssubstitution Ausgleich von Elektrolytstörungen Ggf. Anlage eines ZVK Bilanzierung mittels Blasenkatheter Nahrungskarenz Seite 33
34 Therapie: konservativ Bei begründetem V.a. CED: Schubtherapie mit Cortison Absetzen der Noxe (Opiate, Neuroleptika) Abführende Maßnahmen Stimulation der Darmtätigkeit mit Prokinetika (Prostigmin) Seite 34
35 Therapie: konservativ engmaschige klinische Kontrolle jeweils erneuter Entscheidung, ob eine operative Intervention notwendig ist Klinische Re- Evaluation nach Möglichkeit durch den selben Untersucher! Engmaschige Laborkontrolle Ergänzend apparative Diagnostik Seite 35
36 Therapie: operativ Indikation gegeben, wenn bei Erstkontakt Symptome weit fortgeschritten Vitale Gefährdung Kreislaufinstabilität oder drohender Schockzustand Peritonismus V.a. Strangulation oder Ischämie Laborparameter Organdysfunktion Problem: Palliativpatient Seite 36
37 Therapie: operativ Explorative Laparotomie Befundorientiertes Vorgehen Oft interdisziplinär (Gyn/Uro) Häufig schwerkranker Patient Intraoperative Komplikationen Katecholaminpflichtigkeit septisches Einschwemmen Peritonitis (Geplante RE- Operation = second look) Seite 37
38 Therapie: operativ Operatives Vorgehen Focussanierung Resektion problematischer Darmanteile Großzügige Indikation zur Stoma-Anlage Manuelle Dekompression Massenlavage Temporärer Bauchdeckenverschluss Bei Ischämie und zentralem Verschluss Embolektomie (A. mes. Sup./A. mes. Inf.) Keine chirurgische Option bei NOD (non-occlusive disease) Seite 38
39 Therapie: operativ Palliativsituation Umgehungsanastomose Gastroenterostomie bei maligner Magenausgangsstenose Vermeiden von Sekundärkomplikationen Oftmals Stoma-Anlage als Palliativmethode Seite 39
40 Zusammenfassung: Ileus diagnostische Herausforderung postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten! bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation großzugig stellen! frühe chirurgische Vorstellung OP Indikation? Seite 40
41 Zusammenfassung: Ileus diagnostische Herausforderung postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten! bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation großzugig stellen! frühe chirurgische Vorstellung OP Indikation? Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Fragen? Seite 41
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