Schmerz bei Demenz. Forschungskolleg-Geriatrie Robert Bosch Stiftung

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Monika Voss
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1 Schmerz bei Demenz Dr. Albert Lukas Chefarzt Malteser Krhs Bonn Facharzt für Innere Medizin und Neurologie Arzt für Geriatrie und Palliativmedizin Stipendiat: Forschungskolleg-Geriatrie Robert Bosch Stiftung

2 Bedeutung

3 Schmerz und Demenz - ein häufiges Problem im Alter Demenz 1 Schmerz 2 1,3 Millionen Schmerz & Demenz % 45 80% Heimbewohner 25 50% Schmerz in Kombination mit einer Demenz erschwert deutlich die Schmerzerkennung 4 1: Weyerer S (2005) Gesundheitsberichterstattung des Bundes Bd 28 Altersdemenz. Statistisches Bundesamt 2: Nikolaus T (1997) Therap. Umsch. 54: ; Weiner, D., Hanlon J. (2001) Drugs Aging 18(1): 13-29, Gibson S (2007). Expert Rev. Neurotherapeutics. 7(6): : Shega, J. W., G. W. Hougham, et al. (2004) J Pain Symptom Manage 28(6): ; Torsato M., Lukas A. (2012) Pain 153(2): AGS (2002). The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 50: ] Verdoppelung bis 2050 Anstieg Demenzkranker im Krankenhaus Zuhause lebende ältere Menschen

4 Demenz: Inadäquate Schmerztherapie 1507 Pat. n. Hüftfraktur, 296 (19,6%) mit Demenz Gleiche Möglichkeit für Morphin/Paracetamol Demenzkranke erhielten signifikant geringere Schmerzmitteldosen: 1. Tag 29.0 ( ) vs ( ) mg, p = Tag 27.8 ( ) vs ( ) mg, p = postop. Tag (p = 0.10)

5 Konsequenzen einer inadäquaten Schmerztherapie im Alter Verschlechterung der ADL Reduktion der Lebensqualität Führt zu Depression, Angst, Sturz, Mangelernährung, Schlafstörung Steigert die ökonomische Belastung Hadjistavropoulos TP et al. Clinical J of pain 2007 Zanocchi M et al. Arch Gerontol Geriatr 2008; Torvik K et al. Pain Manag Nurse 2010 Robinson CL. Health Prog 2007

6 Ursachen

7 Demenz: Eine besondere Herausforderung Schmerztherapeutische Unterversorgung Demenzkranker Ursache? Veränderung der Schmerzverarbeitung mit vermindertem Schmerzerleben Veränderung der Schmerzkommunikation mit erschwerter Schmerzerkennung

8 Schmerzentstehung und Wahrnehmung Mediatorenfreisetzung Aus PflegeDienst 2/2008, Grafik nach Kapit, W: Physiologie-Malatlas, Arcis-Verlag, München, 1992

9 Kortikale & subkortikale Schmerzwahrnehmung & ihre Verknüpfungen Apkarian AV et al. (2005) Eur J Pain 9(4):

10 Schmerzwahrnehmung: Netz von Hirnzentren AD lateraler Thalamuskerne somatosensorischdiskriminativ sensorischer Aspekt Schmerzschwelle medialer Thalamuskerne Motivation, Affektiv emotionaler Aspekt Schmerztoleranz kogn. Bewertung sek. somatosens. Kortex (SI + SII) anter. cingul. Kortex, insulärer Kortex, Amygdala (limbisches System) bewusste Gesamtempfindung anter. cingul. Kortex, dorsolat. präfront. Kortex (DLPFC)

11 Schmerzwahrnehmung bei AD Subjektive Schmerzschwelle: gleich Schmerztoleranz: erhöht vegetative Schmerzschwelle: höher mimische Reaktion: verstärkt Benedetti, F., S. Vighetti, et al. (1999) Pain 80(1-2): Kunz M, Lautenbacher S. (2004) Fortschr Neurol Psychiatr 72: Kunz, M et al. (2007) Pain 133: Kunz, M., V. Mylius, et al. (2009) Eur J Pain 13(3): Scherder E. et al (2005) BMJ 330: Porter FL et al (1996) Pain 68: Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151:

12 Differenzierte Schmerzwahrnehmung Vaskuläre Demenz Schmerzschwelle erniedrigt (?) Schmerztoleranz erniedrigt (?) Analgetika Verbrauch 3x > AD Frontotemporale Demenz Schmerzschwelle erhöht Schmerztoleranz erhöht Parkinson Demenz? Schwere der Demenz? Multisystematrophie? Carolino E., Benedetti F. (2010) Pain 151:

13 Immer erst Selbsteinschätzung! kein Schmerz leichter Schmerz mäßiger Schmerz starker Schmerz keine Schmerz stärkster Vorstellbarer Schmerz

14 Komplettierungsrate in Abhängigkeit vom MMSE % ,697,2 94, ,889, ,5 57,5 0 5,9 5,9 none (n=72) mild (n=49) moderate (n=40) severe (n=17) Cognitive impairment NRS VRS4 VRS5 Lukas et al. ZGG 2013

15 Strukturierte Beobachtungsinstrumente

16 BESD Beurteilung Schmerz bei Demenz Score Atmung (unabhängig von Lautäußerungen) Negative Lautäußerung o normal o keine o gelegentlich angestrengt atmen o kurze Phasen von Hyperventilation o gelegentlich stöhne n oder ächzen o sich leise negativ oder missbilligend äußern o lautstark angestren gt atmen o lange Phasen von Hyperventilation o Cheyne-Stoke Atmung o wiederholt beunruhigt rufen o laut stöhnen oder ächzen o weinen Gesichtsausdruck o lächelnd o nichtssagend o traurig o ängstlich o sorgenvoller Blick o grimassieren Körpersprache Trost o entspannt o trösten nicht notwendig o angespannt o nervös hin und her gehen o nesteln o ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich o starr o geballte Fäuste o angezogene Knie o sich entziehen oder wegstoßen o schlagen o trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich [Basler HD; Hüger D; Kunz R; Luckmann J; Lukas A; Nikolaus T; Schuler MS. Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD). Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Der Schmerz; 20: ]

17 Strukturierte Beobachtungsinstrumente Systematische Reviews: Kein Assessment erfüllt alle Anforderungen Fortschritte der diagnostischen Qualität Noch unzureichende psychometr. Qualität Hadjistavropoulos TP, Herr KP, Turk DCP et al. (2007) Clinical Journal of Pain 23 Supplement:S1-S43; Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) J Pain Symptom Manage 31: ; Herr K, Bursch H, Ersek M et al. (2010) J Gerontol Nurs 36:18-29; quiz 30-11; Zwakhalen S; Hamers J; Huijer Abu-Saad H; Berger M. (2006) BMC Geriatrics 6: Lukas A; Schuler M; Fischer TW; Gibson SJ et al. (2012) Z Gerontol Geriatr 45: 45-9

18 Therapie

19 Ziel Prüfen, ob ein systematischer Zugang zur Schmerzbehandlung bei fortgeschrittener Demenz Agitation reduzieren kann Design Intervention Cluster RCT (8w) mit Nachuntersuchung (4w) 60 Pflegeeinheiten, n=352, moderate-schwere Demenz & BPSD Intervention: Stufenprotokoll 1 Kontrolle: übliche Behandlung Erfolg Agitation (Cohen-Mansfield agitation inventory CMAI) Aggression (NPI) Schmerz (MOBID-2) American Geriatric Society Panel. Am Geriatric Soc 1998

Ergebnisse Systematische Schmerztherapie reduziert Agitation, Aggression und Schmerz bei fortgeschrittener Demenz Reduziert unnötige Verordnung von Psychopharmaka

20 Ergebnisse Systematische Schmerztherapie reduziert Agitation, Aggression und Schmerz bei fortgeschrittener Demenz Reduziert unnötige Verordnung von Psychopharmaka Einschränkungen: Keine Plazebogruppe Komplette Verblindung schwierig Cohen-Mansfield agitation inventory Scores, 95% Konfidenceintervalle, über den Beobachtungszeitraum

21 Und was gibt es noch

22 OSD-Projekt (Optimiertes Schmerzmanagement bei Demenz) Schulungen Schulungen nach Schulung vor Schulung Vorbereitungsphase Erkenntnisphase Schulungsphase Entwicklung eines Curriculums

23 Delirscreening (DOS) Serial Trial Intervention Erkennen einer Verhaltensänderung Fallbesprechung Abfolge von Assessments Körperlich + _ Affektiv + _ Abfolge von Interventionen Bedürfnis befriedigen Bedürfnis befriedigen Christine Kovach(Original), Thomas Fischer (dt. Fassung) Versuch: Nicht-medikamentöse Maßnahme Versuch: Analgetika Beratung oder Versuch Psychopharmaka wenn das Verhalten zu mehr als 50 % fortbesteht weiter zu weiter zu weiter zu weiter zu wiederholte Beratung neue STI-Abklärung weiter zu

24 Zukunft: Automatisierte Schmerzerkennung über Biosignale?

25 Schmerz im Alter Matthias Schuler (Hrsg.) DeGruyter-Verlag 2016

26 Vielen Dank! PD Dr. med. Albert Lukas Tel

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