Kursbuch Ultraschall

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1 Kursbuch Ultraschall Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV Bearbeitet von Günter Schmidt, Prof. Dr. med. Christian Görg 5., überarbeitete und erweiterte Auflage Buch. 408 S. Gebunden ISBN Format (B x L): 19 x 27 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 9 Sonographie der normalen Leber, chronische Leberkrankheiten G. Schmidt Überblick Nach einer Einführung in Anatomie und Feinstruktur der Leber wird die normale Organmorphologie am sonographischen Bild erläutert. Es folgen die Schnittebenen für die Leberdarstellung sowie die allgemeine sonographische Beschreibung ( Vokabular ) einer Gewebestruktur am Beispiel der Leber. Anschließend werden chronische Leberkrankheiten von der Fettleber über die chronische Hepatitis bis zu den sonographischen Kriterien für eine Leberzirrhose besprochen. 9.1 Aufbau der Leber und sonographische Untersuchung Anatomischer Aufbau Die Leber weist eine Zwerchfellfläche (Facies diaphragmatica) und eine Eingeweidefläche (Facies visceralis) auf. Beide treffen ventrokaudal im scharfrandigen Margo inferior und dorsokranial in der Pars affixa des Zwerchfells zusammen. Die diaphragmale (ventrokraniale) Fläche ist durch das Mesohepaticum ventrale (Lig. falciforme) mit der vorderen Bauchwand verbunden. Eine Linie zwischen Gallenblase und V. cava markiert durch die Fissura interlobaris bildet die Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen. Die alte anatomische Einteilung in Pars affixa Lobus caudatus Einmündung der Lebervenen V. cava inferior rechter Leberlappen linker Leberlappen linker Leberlappen V. portae rechter Leberlappen Gallenblase Lig. falciforme Lig. falciforme Gallenblase Lobus quadratus Schema 9.1 Rechter und linker Leberlappen, Facies diaphragmatica. Die eingezeichnete Linie zeigt die Grenze von rechtem und linkem Leberlappen entsprechend der Segmentanatomie (s. Schema 16.2, S. 168). Schema 9.2 Facies visceralis der Leber. 68

3 Aufbau der Leber und sonographische Untersuchung Abb. 9.1 Subkostaler Schrägschnitt vom Lebervorderrand (schallkopfnah, im Bild oben) durch die Leberpforte (RP, LP = rechter und linker Ast der V. portae) in die Leberkuppe. GB = Gallenblase, LQ = Lobus quadratus. Abb. 9.2 Oberbauchquerschnitt nach kranial in die Leber hinein. Rechter und linker Leberlappen (RL bzw. LL) sind durch die Fissura interlobaris (F) getrennt. Das Lig. teres (Pfeil) kommt echogen zur Darstellung; S = Schallschatten; GB = Gallenblase. Abb. 9.3 Annähernder Oberbauchlängsschnitt. Parabelförmiger Bogen der Pfortader (VP) in den linken Pfortaderhauptstamm, aus dem nach ventral zur vorderen Bauchwand das Lig. teres (Pfeile) mit der obliterierten V. umbilicalis abzweigt; GB = Gallenblase. Abb. 9.4 Einmündung der Lebervenen (LV) in die V. cava inferior (VC). Kranialer Oberbauchquerschnitt; RLV, MLV, LLV = rechte, mittlere und linke Lebervene. rechten und linken Leberlappen ist verlassen (Schema 9.1). Die viszerale (dorsokaudale) Fläche wird durch Furchen, die annähernd ein H bilden, unterteilt (Schema 9.2). Die Querfurche stellt die Leberpforte mit der Pfortaderaufteilung in den rechten und linken Ast dar (Abb. 9.1). Die linke Längsfurche (von der Unterfläche aus gesehen) wird durch den Einschnitt der Chorda venae umbilicalis (Lig. teres) (Abb. 9.2 u. 9.3) gebildet, die in einer Rinne oder in einem von Leber umschlossenen Kanal liegt und im Lig. falciforme zur vorderen Bauchwand zieht. Die rechte Furche ist durch das Gallenblasenbett und den Einschnitt der V. cava inferior gegeben. Die Felder des H werden kranial vom Lobus caudatus und kaudal vom Lobus quadratus ausgefüllt (Schema 9.2, Abb. 9.2, 9.5, 9.7). Feingeweblicher Aufbau, Gefäße Die Leber besteht aus den Leberläppchen mit ihrem zentralen Venenast und den sie umgebenden Portalfeldern mit Portalvenenästen, kleinen Gallengängen und den Ästen der A. hepatica (Abb. 9.6, 7.26 u. 8.36). Die Venen ziehen an Volumen zunehmend nach kranial und medial, um im Bereich der Pars affixa der Leber als rechte, mittlere und linke Lebervene unmittelbar vor 69

4 Sonographie der normalen Leber, chronische Leberkrankheiten dem rechten Vorhof in die V. cava inferior zu münden (Abb. 9.4, S. 69, Abb u. 7.25). Sonographische Untersuchung Um alle Bereiche der Leber einsehen zu können, werden die in Tab. 9.1 aufgelisteten Schnittebenen angewendet (Abb ). Dazu soll entweder der Patient den Atem anhalten und der Untersucher fächerförmig die Leber in allen Abschnitten des rechten und linken Lappens durchschauen, oder der Patient atmet ein und aus, und der Untersucher hält den Schallkopf ruhig, um dabei die Leber zu durchschallen (Schema 9.3). Leberstruktur Sie wird am besten durch die Einstellung der Leber im subkostalen Schrägschnitt rechts beurteilt (Tab. 9.1). Das typische sonographische Bild wird durch Reflexe an kleinsten Grenzflächen in der Größenordnung von 0,1 1 mm durch Gefäße, Gefäßwände sowie die Leberkapsel hervorgerufen. Ob eine Leberstruktur als echonormal, echodicht (Fettleber) oder echoarm (Leberstauung bei Herzinsuffizienz) beurteilt wird, unterliegt mehr dem subjektiven Eindruck als einer objektiven Feststellung. Daher sollte die im Normalfall gering echoärmere Nierenstruktur zum direkten Vergleich herangezogen werden. Die normale Leberstruktur ist fein und homogen von mittlerer Echogenität (Abb. 9.10); die Nieren sind dagegen etwas echoärmer, das Pankreas eher gering echoreicher. Anhand der Leberstruktur können ganz allgemein die Qualitäten einer Gewebetextur abgeleitet werden. Reflexe werden nach ihrer Intensität und ihrer Verteilung im Gewebe beurteilt (Tab. 9.2). Während die Venenwände nur bei orthograd getroffener Gefäßwand Reflexe zeigen, ruft das portale Bindegewebe einschließlich der Gefäßwandstrukturen eine kräftige bandförmige Reflexzone hervor (Abb. 9.4, 9.1). Manchmal geben die portalen Gefäßwände außergewöhnlich starke Reflexe, die (quer getroffen) als ein Sternenhimmel imponieren (Abb. 9.11). Dieser Befund ist eine Normvariante und stellt keine Fibrose dar. Form und Kontur Der Leberunterrand ist im Längsschnitt bis 45 spitzwinklig, die Ventral- und Dorsalflächen sind plan oder leicht bikonvex (Abb. 9.8, 9.10). Im Querschnitt sieht der linke laterale Leberrand ähnlich spitzwinklig ( 300) aus wie der Leberunterrand im Längsschnitt. Weiter kranial wird er allerdings zunehmend stumpf (Abb. 9.12). Abnorme Furchen und akzessorische Lappen verändern Form und Kontur der Leber (Abb ). Lebergröße Bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers kann die Lebergröße als normal groß oder vergrößert geschätzt werden. Messungen sind wegen der konstitu 70 Abb. 9.5 Oberbauchlängsschnitt. Lobus quadratus (LQ) links neben der Gallenblase (hier nicht angeschnitten) am Leberunterrand. Die V. portae (VP) verläuft zwischen ihm und dem Lobus caudatus (LC), sodass er ventral vor diesem Gefäß liegt; VC = V. cava inferior. Abb. 9.6 Periportale Gefäße. Meist liegt der Gallengang (Pfeil) ventral, die Arterie (A) dorsal der Pfortader (P); Ausnahme: linker ventraler Pfortadersegmentast des U-förmigen Pfortaderschenkels (S. 63, Abb u. S. 77, Abb. 9.26).

5 Aufbau der Leber und sonographische Untersuchung a b Schema 9.3 Ultraschalluntersuchung der Leber. a Fächerförmiges Durchschallen. b Scheibenförmige Ultraschallschnittbilder. Abb. 9.7 Subkostaler Schrägschnitt rechts durch die Leber vom Margo inferior zur Leberkuppe. Infolge der konvex/konkaven Krümmung der parietalen/viszeralen Fläche laufen die Schallstrahlen im Bereich der Leberpforte kurz aus der Leber heraus, um im Bereich des Lobus caudatus (LC) wieder in die Leber einzutreten. VC = kraniale V. cava, RL = rechte Leber. Abb. 9.8 Paramedianer Oberbauchlängsschnitt. Darstellung des Leberunterrandes (Pfeile) mit der Gallenblase (GB). Abb. 9.9 Hoher Interkostalschnitt rechts mit den laterokranialen Abschnitten der Leber (L) und des Zwerchfells mit dem angeschnittenen Sinus phrenicocostalis und Luftüberlagerung: Dieser Schnitt ist unbedingt bei der Frage subphrenischer Abszesse anzuwenden. Abb Ventraler lateraler Oberbauchlängsschnitt rechts. Vergleich von Leber- und Nierenstruktur; L = Leber, N = Niere. 71

6 Sonographie der normalen Leber, chronische Leberkrankheiten Abb Echogene Portalfelder. a Sternenhimmel, Normalvariante, hier bei einem Patienten mit Crohn- Krankheit. b In einem versetzten Schnitt stellen sich die verzweigten Portalfelder länglich angeschnitten dar. a b Abb Stumpfwinkliger linker kranialer Leberrand, besonders gut entlang des Perikardergusses (E) erkennbar. Hoher Oberbauchquerschnitt; VC = kraniale V. cava inferior, LV = gestaute rechte Lebervene (Distanzmarken). Abb Akzessorischer Leberlappen links (L), durch den der linke Leberrand eine tiefe Kerbe aufweist. Abb Segmentabschnürungen des Lobus quadratus (LQ), die diesen besonders gut abgrenzen. Abb Riedel-Lappen (RL). Klobig aufgetriebener, die Gallenblase (GB) überragender akzessorischer Leberlappen. 72

7 Chronische Leberkrankheiten Schnittebenen zur sonographischen Leberunter- Tabelle 9.1 suchung Längsschnitt (mediane oder parasagittale Schnitte rechts mit Darstellung der Gallenblase und der Niere) Subkostaler Schrägschnitt rechts und links (Darstellung des rechten und linken Leberlappens, häufig wird Letzterer bei der Untersuchung vergessen!) Rechter lateraler Interkostalschnitt (laterale Leberanteile, Leberkuppe!) tionellen Schwankungen problematisch; bei asthenischen Menschen können zu große, bei pyknischen zu kleine Werte gemessen werden. Für besondere Fragestellungen kommen zwei Messverfahren in Betracht: 1. Im sonographischen Längsschnitt wird in Höhe der Medioklavikularlinie der Leberunterrand auf der Bauchhaut markiert und der Oberrand durch Perkussion bestimmt. Das Maß ist mit 10 ± 1 cm um etwa 2 3 cm kleiner als das der zweiten Methode. 2. Hier wird am besten mit dem Sektorschallkopf vom rechten Rippenbogen aus die Lebertiefe vom Leberunterrand bis zur Zwerchfellkuppel bestimmt (Abb. 9.16). Danach gelten für die Lebergröße die in Tab. 9.3 angegebenen Anhaltswerte (U. Rettenmaier). 9.2 Chronische Leberkrankheiten Speicherkrankheiten Tabelle 9.2 Reflex Intensität Echoreflexe und sonographische Gewebestruktur Intensiv (große, dicht stehende Reflexe) wenig intensive (kleine, locker stehende Reflexe) Verteilung gleichmäßig ungleichmäßig Struktur echoreich/echodicht echoarm/echofrei Magen, Milz homogen (regulär) inhomogen (irregulär) Charakteristisch für eine Fettleber sind die in SZ 9.1 aufgeführten Kriterien (Abb ). SZ 9.1 Sonographische Fettleberkriterien Zunahme der Echogenität des Leberparenchyms (sog. weiße Leber ) infolge verstärkter Reflexion und Schallabsorption an den Grenzflächen der fettspeichernden Leberzellen Schallenergieverlust mit applikatorferner (distaler) Schallschwächung (Notwendigkeit des Tiefenausgleichs und Strukturüberprüfung im Vergleich zur Niere) Verrundung der Leberränder und Zunahme der Konvexität der Leberflächen mit stumpferem Randwinkeal durch die prall elastisch vergrößerte Leber Fettleber und Amyloidose sind Speicherkrankheiten der Leber. Beide sind sonographisch sehr unterschiedlich: die Amyloidose zeigt zwar die gleiche verrundete Form, aber eine deutliche Echoarmut, die Fettleber eine vermehrte Echogenität. Fettleber. Die häufigste diffuse chronische Leberveränderung ist die Fettleber. Als Ursachen kommen in erster Linie Alkohol und Diabetes mellitus in Betracht. Sonographisch ist die Fettleber gut an der homogen verdichteten Struktur mit der typischen schallkopffernen Schallabschwächung erkennbar. Fibrosen oder diffuse Infiltrationen können zu gleichartigen Veränderungen führen, sodass in der Beurteilung am besten die Umschreibung wie bei, passend zu oder entsprechend einer Fettleber verwendet werden sollte. Die Gefäße sind bei der einfachen Fettleber geradlinig gezeichnet und noch gut abgegrenzt. Sie verdämmern und die Portaltraktbegrenzungen verschwinden, wenn infolge von Umbauvorgängen Kompressionseffekte hinzukommen. Dann ist die Abgrenzung zur Zirrhose schwierig (Abb. 9.19). Nicht immer zeigt sich eine Verfettung durch eine gleichmäßige Strukturverdichtung; es finden sich auch inhomogene Verfettungen (Abb. 9.20; s. Kapitel 16 Fokale Leberveränderungen ). Entzündliche Leberkrankheiten Je stärker die Umbauvorgänge mit Bindegewebsbildung und Gefäßveränderungen sind, um so eher kann die Sonographie in der Diagnostik entzündlicher Leberkrankheiten eingesetzt werden. 73

8 Sonographie der normalen Leber, chronische Leberkrankheiten a Abb Lebergrößenmessung bei Fettleber. a Durchmesser der Leber vom ventralen Leberunterrand zur Leberkuppe in Medioklavikularlinie (Distanzmarken). Paramedianer Längsschnitt rechts. Nichtalkoholische Steatosis hepatis (NASH); schlanker nicht diabetischer Mann. b Leberdickenmessung, ventrodorsal (Distanzmarken) über der Aorta (AO), hier 5,7 cm (normal bis 4 cm). b a b Abb Fettleber, zwei Längsschnitte rechter lateraler Oberbauch. Als Fettleberkriterien gelten die Strukturverdichtung der Leber (L) im Vergleich zur Niere (N) und ein verrundeter Leberunterrand. a Erst nach Tiefenausgleich bis zur normalen Nierenstruktur kommt die eigentliche dichte Leberstruktur zur Darstellung. b Ohne Korrektur erscheint diese fälschlicherweise normal. 74 Abb Fettleber mäßigen Grades. Die Lebervenen sind noch gut erkennbar. Abb Chronische alkoholtoxische Hepatose (alkoholische Steatohepatitis, ASH ). Mit Zunahme der Fettspeicherung und Fibrose werden die Venen komprimiert, verdämmern; durch Streuung kommt es zu einer verwaschenen Struktur; ZW = Zwerchfell, GB = Gallenblase.