10 Welche nicht-medikamentöse Therapie ist bei Dranginkontinenz möglich?

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1 Kapitel Welche nicht-medikamentöse Therapie ist bei Dranginkontinenz möglich? Frank Perabo Neben der pharmakologischen Therapie sind verschiedene Methoden aus der Verhaltenstherapie, aktives und passives Miktionstraining, Blasentraining, Toilettentraining, aber auch physiotherapeutische Methoden wie das Beckenbodentraining mit oder ohne Biofeedback oder Elektrotherapie möglich. Auch eine Psychotherapie ist unter bestimmten Voraussetzungen ergänzend denkbar, z.b. bei Verdacht auf psychosomatische Ätiologie. Als Voraussetzung zur Therapie- und Erfolgskontrolle der Dranginkontinenz ist das Miktionsprotokoll von entscheidender Bedeutung. Verhaltenstherapie Unter Verhaltenstherapie versteht man die Analyse und Beeinflussung der Interaktion zwischen Symptomen des Patienten und seiner Umgebung zur Behandlung eines Miktionsfehlverhaltens mit dem Ziel, die Blasenkontrolle wieder zu erlangen und eine normale Miktion wiederherzustellen. Eine komplette Kontinenz ist selten durch eine alleinige Verhaltenstherapie zu erreichen, stellt aber einen wichtigen Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes dar. Insbesondere bei kognitiv eingeschränkten (älteren) Patienten kann ein Verhaltenstraining eine frustrane Angelegenheit sein, aber gerade bei diesen Patienten ist das Fördern eines Kontinenzbewusstseins mit Integration von Toilettentraining, Blasentraining und ggf. Beckenbodentraining eine lohnende Maßnahme. Zusätzlich sollte gerade auch älteren Patienten eine Anleitung zum Umgang mit aufsaugenden Hilfsmitteln und Pflegemitteln gegeben werden. Ziel der Verhaltenstherapie sollte es sein, den Miktionsrhythmus an den Lebensrhythmus des Patienten anzupassen; dies unter der Vorstellung, dass der Patient die Fähigkeit verloren hat seinen Miktionsrhythmus dem Lebensrhythmus, oder auch anders gesagt dem Rhythmus der individuellen täglichen Verrichtungen anzupassen und den Kreislauf des Wettlaufs gegen die Toilette zu unterbrechen [1]. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind zwar prinzipiell die einfachsten Behandlungsmethoden, erfordern jedoch praktisch den höchsten organisatorischen, personellen und zeitlichen Aufwand und werden daher oft vernachlässigt. Dies trifft vor allem auf das passive Miktionstraining zu. Allerdings ist die einfachste Methode der Verhaltenstherapie das Führen eines Miktions- (ggf. auch eines Trink-)Tagebuchs über einige Tage. Wie eingangs er-

2 86 10 Welche nicht-medikamentöse Therapie ist bei Dranginkontinenz möglich? wähnt stellt dies nicht nur ein wichtiges diagnostisches Instrument dar, sondern kann auch als Instrument zur Therapiekontrolle (Dokumentation des Miktionsverhaltens) diesen. In der dauerhaften zwanghaften Anwendung eines Miktionstagebuchs kann allerdings bei entsprechend dafür empfindlichen Patienten eine zwanghafte, neurotische Verhaltensänderung resultieren. Hierunter werden neurotische Antriebsstörungen verstanden, die letztlich ein fehlgeleitetes Miktionsverhalten mittels eines Tagebuchs weiter instrumentalisieren. In diesen Fällen kann durchaus eine begleitende Psychotherapie indiziert sein. In der Regel sollte sich das Führen des Miktionstagebuchs auf eine Therapiedauer beschränken [2]. Miktionstraining Aktives Miktionstraining Das Miktionstraining zielt auf die Normalisierung der Miktionsfrequenz. Es soll also die aktive Verlängerung von zu kurzen, gegebenenfalls auch die Verkürzung von zu langen Miktionsintervallen durch Festlegung der Miktionszeiten unabhängig vom Harndrang nach Durchführung eines Miktionsprotokolls (Miktion nach der Uhr) erreichen. Das Ziel ist das Erreichen eines altersentsprechenden oder zumindest angepassten Miktionsvolumens und die Verhinderung der Inkontinenz. Je nach Erfolg (Miktionsprotokoll!) werden die Miktionszeiten stufenweise angepasst (± 30 min). Die Erfolgsrate kann sehr hoch sein, oft in Kombination mit pharmakologischer Therapie. Bei Patienten mit hoher Restharnbildung kann auch das Miktionstraining angewendet werden; nach der Miktion nach Uhr wird sonografisch eine Restharnbestimmung durchgeführt, ggf. kann dann bei persistierend hoher Restharnmenge auch eine Selbstkatheterisierung (CIC) durch den Patienten vorgenommen werden. Auch denkbar ist die Anlage eines suprapubischen Katheters, der die Blasenentleerung über ein Ventil im entsprechenden Intervall ermöglicht [3, 4]. Passives Miktionstraining Bei kognitiv stark eingeschränkten und/ oder älteren Patienten ist oft die aktive Mitarbeit nicht möglich und das Miktionstraining muss passiv erfolgen. Das passive Miktionstraining ist unter (möglicherweise sogar stationären) Pflegebedingungen sehr aufwendig. Nach Beobachtung des Betroffenen und Erstellen eines Miktionsprotokolls durch das Pflegepersonal/Angehörige wird ein Miktionsplan erstellt und der Patient in einem festgelegten Zeitintervall (ggf. initial stündlich, dann 2- bis 3-stündlich) zur Toilette geführt. Erfolg bzw. Einnässen werden erneut in einem Protokoll dokumentiert, bei erfolgreicher Miktion und, im optimalen Fall, Verbesserung der Kontinenz wird der Betroffene durch eine Belohnung positiv verstärkt. Mehr noch als andere Techniken ist dieses Training abhängig von der Erfahrung und Motivation der Pflegenden/Betreuenden. Tagsüber sind in der Regel akzeptable Erfolge zu erzielen, nachts ist das passive Miktionstraining kaum durchführbar und aus diesem Grund muss dann auf entsprechende In-

3 Physiotherapie Kapitel kontinenzhilfen zurückgegriffen werden [5]. Toilettentraining Beim sogenannten Toilettentraining wird dem Patienten ein Miktionsrhythmus vorgegeben, sodass er versucht seinen Lebensrhythmus an den Miktionsrhythmus anzupassen. Basierend auf den Informationen des Miktionstagebuchs wird ein Miktionsplan erstellt, der den Zeitpunkt der Blasenentleerung an die individuelle Blasenkapazität anpasst und es dem Patienten ermöglichen soll, unter Umgehung eines anfallsartigen imperativen Harndranggefühls zur Toilette zu gehen, dies idealerweise z.b. angepasst an bestimme tägliche Aktivitäten. Wichtigste Aufgabe des Toilettentrainings ist es, den Betroffenen solange an seine (neuen) Toilettengänge zu erinnern, bis er sicher den neuen Rhythmus erlernt hat und idealerweise den Toilettengang ausführt bevor er einen (imperativen) Harndrang verspürt. In mehreren Studien an einer geriatrischen Patientenpopulation konnte eine signifikante Verbesserung der Anzahl der Inkontinenzepisoden durch ein Toilettentraining gezeigt werden. Sind die Intervalle zu kurz (< 3 Stunden) oder die Miktionsvolumina zu klein (< 200 ml), kann es u.u. Sinn machen, über eine zusätzliche Pharmakotherapie mit Anticholinergika die Intervalle zu verlängern und die Blasenkapazität zu vergrößern [6]. Auch bei kognitiv eingeschränkten Patienten ist das Toilettentraining möglich. Hier kann durch Aufforderung durch das Pflegepersonal (passive Anpassung) der Entleerungsrhythmus an die individuelle Blasenkapazität mit dem Ziel, der unwillkürlichen Blasenentleerung zuvorzukommen, angepasst werden. Als Kontrolle ist sicher das Führen eines Miktionsprotokolls über einige Tage notwendig [7]! Blasentraining Bei dieser Technik wird der Betoffene dazu aufgefordert, bei Harndrang die Blasenentleerung solange wie möglich zu verzögern. Nach Bewusstwerden des Harndrangs sollte der Patient durch bewusstes Anspannen und Aktivieren des Beckenbodens zunächst 5 10 Minuten warten, bis der Drang sich abgeschwächt hat und erst danach zur Toilette gehen. Eine Behandlung über Monate kann schrittweise die Vorwarnzeit und Miktionsintervalle verlängern sowie inkontinente Episoden reduzieren. Die (subjektiven) Erfolgsraten schwanken zwischen 44% und 97% auch in Abhängigkeit davon, ob eine begleitende Pharmakotherapie erfolgte. Physiotherapie Beckenbodentraining Das Beckenbodentraining ist prinzipiell bei Dysfunktion der quergestreiften Sphinkter- bzw. Beckenbodenmuskulatur angezeigt (Umlernen eines falschen Miktionsmusters). Mit der Kontraktion (Kneif-

4 88 10 Welche nicht-medikamentöse Therapie ist bei Dranginkontinenz möglich? übungen = Kontraktionsübung), bei der die Beckenboden-Sphinkter-Muskulatur willkürlich kontrahiert wird, lassen sich nicht nur Symptome der Belastungsinkontinenz, sondern auch leichtere Formen der Dranginkontinenz bessern. Ursächlich scheint die reflektorische Hemmung des Detrusors zu sein, Kneifübungen sollen zur Unterdrückung einer Detrusorkontraktion und damit zur Verlängerung der Miktionsintervalle führen. Zusätzlich können Entspannungsübungen durchgeführt werden, die bei Sphinkter- bzw. Beckenbodenspastik indiziert sind. Voraussetzung ist hier die vorangegangene Abklärung etwaiger neurologischer Störungen. Erlernt werden Entspannungsübungen über ein Kontraktionstraining, da eine bewusst eingeleitete Kontraktion am leichtesten zu einer bewusst eingeleiteten maximalen Entspannung führen kann. Der Trainingseffekt lässt sich durch ein Biofeedback-Training unterstützen und optimieren [8]. Beim Biofeedback handelt es sich um eine Lernmethode, bei der der Patient Rückmeldung über normalerweise unbewusste physiologische Prozesse erhält, die in der Regel in visuelle Signale umgesetzt werden. Möglich sind aber auch akustische oder taktile Rückmeldungen. Als Biofeedback-Mechanismen werden vaginale Manometer, Vaginalkonen oder selbst das Beckenboden-EMG eingesetzt. Ergänzt werden kann das Beckenbodentraining durch verschiedene Methoden der Elektrotherapie, bei der die Aktivierung des Nervus pudendus einerseits zur Kontraktion des Beckenbodens, andererseits zur Relaxierung des Detrusors führt. Elektrische Neuromodulation Die Elektrostimulation der afferenten Fasern des N. pudendus kann via Beckenboden (vaginal, anal), transkutan segmental (N. clitoridis, sakral S2 3), nicht segmental (N. tibialis = SANS) oder permanent durch Implantate erfolgen. In der frühen Blasenfüllungsphase werden sympathische Neurone aktiviert, in der späten Füllphase werden zentrale, präganglionäre, parasympathische Neurone gehemmt und somit die Detrusorhyperaktivität unterdrückt. Die elektrische Neuromodulation kann bei Nichtansprechen oder Nichtvertragen einer Therapie mit Anticholinergika oder auch als Primärtherapie eingesetzt werden. Die Detrusorhyperaktivität ist durch funktionelle Elektrostimulation gut beeinflussbar. Bei nicht-invasiver Therapie ist bei 50% der Patienten eine Langzeitbehandlung mit einer individuellen Behandlungsfrequenz notwendig. Der Einsatz dieser Systeme ist jedoch nur bei guter Kooperation, Motivation und aktiver Mitarbeit des Patienten möglich (s. auch Kap. 16). Literatur 1. Doggweiler-Wiygul R, Sellhorn E, Role of behavioral changes and biofeedback in urology. World journal of urology 2002; 20: Burgio KL, Current perspectives on management of urgency using bladder and behavioral training. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16: Roe B, Milne J, Ostaszkiewicz J, Wallace S, Systematic reviews of bladder training and voiding programmes in

5 Literatur Kapitel adults: a synopsis of findings on theory and methods using metastudy techniques. J Adv Nurs 2007; 57: Roe B, Ostaszkiewicz J, Milne J, Wallace S, Systematic reviews of bladder training and voiding programmes in adults: a synopsis of findings from data analysis and outcomes using metastudy techniques. J Adv Nurs 2007; 57: Zarowitz BJ, Ouslander JG, The application of evidence-based principles of care in older persons (issue 6): urinary incontinence. J Am Med Dir Assoc 2007; 8: Ostaszkiewicz J, Roe B, Johnston L, Effects of timed voiding for the management of urinary incontinence in adults: systematic review. J Adv Nurs 2005; 52: Burgio KL, Whitehead WE, Engel BT, Urinary incontinence in the elderly. Bladder-sphincter biofeedback and toileting skills training. Ann Intern Med 1985; 103: Glazer HI, Laine CD, Pelvic floor muscle biofeedback in the treatment of urinary incontinence: a literature review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2006; 31: