Rezidivierende obere Luftwegsinfekte

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1 Rezidivierende obere Luftwegsinfekte Dr. med. S. Wallmann, Kinderärztin, Burgdorf Dr.med. A. Duppenthaler, LAe Kinderinfektiologie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Bern Swiss Family Docs Bern,

2 beta hämolysierende STREPTOKOKKEN DER GRUPPE A Lisa, 11jg kommen zur 2. Meinung bzgl Tonsillektomie PA: SS und Geburt unauffällig, keine chronischen Probleme, keine Allergien, keine Hospitalisationen

3 JL: in einem Jahr 5x Strep A Angina, hat jedesmal Antibiotika nehmen müssen (Aziklav) Es fange jeweils harmlos an mit etwas Rhinitis, Husten, im Verlauf von 2-3 Tagen komme es zu Fieber, dann Halsweh. Der Rachenabstrich (Schnelltest) sei immer positiv gewesen. Status: mittelgrosse, leicht zerklüftete Tonsillen. Nasenatmung unbehindert. TF bds bland. LK-Stationen HNO-Bereich unauffällig, CP bland.

4 FRAGEN AN DIE SPEZIALISTIN: Klinik hier typisch für Strep A Angina? Wahl des Antibiotikums? Sollte in dieser Situation ein Abstrich gemacht werden?

5

6 nein naja nein

7 Charakteristik der GAS Tonsillitis Schulkinder 5 15 jährig (selten jünger), selten Erwachsene Winter / Frühling positive Umgebungsanamnese Klinik: akut auftretende Hals - Schluckschmerzen Fieber Kopfschmerzen Bauchschmerzen / Erbrechen (v.a. Kinder)

8 Klinische Befunde der GAS Tonsillitis Befunde: tonsillopharyngeale Rötung Stippchen auf den Tonsillen Petechien am weichen Gaumen Geschwollene, ödematöse Uvula vergrösserte und druckdolente regionäre Lymphknoten Rötung Tonsillen und Pharynx ev. Exsudat auf den Tonsillen Petechien am weichen Gaumen geschwollene, ödematöse Uvula vergrösserte und druckdolente regionäre Lymphknoten

9 für eine virale Tonsillitis... und gegen eine GAS Tonsillitis sprechen: respiratorische Begleitsymptome: Konjunktivitis Rhinitis Heiserkeit Husten Diarrhoe virales Exanthem virales Enanthem (Bsp. Herpangina)

10 Diagnostik Bei einer tiefen Vortest-Wahrscheinlichkeit (pretest probability) muss keine weitere Diagnostik erfolgen. Ist eine GAS Tonsillitis wahrscheinlich, dann braucht es eine mikrobiologische Bestätigung (Kultur oder Schnelltest)

11 Diagnose der GAS Tonsillitis GAS Tonsillitis möglich Kultur (GAS) falls negativ Schnelltest falls negativ falls positiv falls positiv symptomatisch antibiotische Therapie PS: Verhinderung ARF Latenz Therapiestart: 9 Tage

12 Diagnose der GAS Tonsillitis: Erwachsene Vortest-Wahrscheinlichkeit deutlich geringer Risiko ARF deutlich geringer GAS Tonsillitis möglich Kultur (GAS)* Schnelltest falls positiv* falls negativ falls positiv symptomatisch antibiotische Therapie * falls St. n. ARF

13 Antibiotische Therapie Verhindern rheumatisches Fieber

14 Antibiotische Therapie (Verhindern rheumatisches Fieber) pro Symptomfreiheit Infektiosität verkürzt (24h) (suppurative Komplikationen)

15 Antibiotische Therapie (Verhindern rheumatisches Fieber) pro Symptomfreiheit Infektiosität verkürzt (24h) (suppurative Komplikationen) contra Spontanheilung AK Bildung Kosten NW Potential bei Diagnose GAS Tonsillitis: prompte AZ Besserung/Normalisierung wenn nicht: Differentialdiagnosen!

16

17 Antibiotische Therapie 6 Tage (in Bern)

18 Therapie mit Cephalosporinen Cephalosporin 2 Dosen, 10 Tage (5 Tage*) * Kurztherapie: 10 Tage Penicillin als Standard vs verkürzter Cephalosporin Therapie: Bakterien-Eradikationsraten zumindest gleich 5 Tage Cefaclor Intern J AntimicrobAgents 20 (2002) 5 Tage Cefpodoxim J AntimicrobChemother 26 (1990) 5 Tage Cefuroxim-axetil J AntimicrobChemother 45 (2000) 5 Tage Ceftibuten Pediatr Infect Dis J 19 (2000) 5 Tage Cefixim Infection 23 (1995) 5 Tage Cefdinir Pediatr Infect Dis J 19 (2000) ABER: kein Antibiotikum für 5 Tage Therapie in CH zugelassen!

19 die Mutter berichtet, der Vater habe auch ständig Halsweh RA beim Vater im symptomfreien Zustand: Kultur positiv auf b-häm Streptokokken der Gruppe A

20 FRAGEN Positiver Strep A Abstrich bei atypischer Klinik chronisches Trägertum? Stimmt die Theorie, dass die Bakterien in den Krypten verweilen oder ist das chronische Trägertum eher ein immunologisches Phänomen? (fehlende Immunantwort bei zu früher Therapie) Gemäss Literatur kann versucht werden bei chronischen Trägern die Therapie erst nach 48 Std zu beginnen (falls AZ erhalten!) Wie sind die Daten / Empfehlungen zur Eradikation?

21 Nachweis von Biofilm

22 Roberts et al BMC Pediatrics 2012,12:3

23 bona-fide GAS Tonsillitis vs. Strept-Träger Carrier = positive Kultur (Rachenabstrich) ohne immunologische Reaktion (Anti-DNaseB u/o Antistreptolysin negativ) im akuten Stadium nicht möglich klinisch und mikrobiologisch nicht möglich ca. 20 % Schulkinder kolonisiert

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25 weiterer Verlauf: wegen ständiger Episoden mit Halsschmerzen entscheiden sich die Eltern zusammen mit dem HNO-Arzt zur Tonsillektomie Seither (6 Monate) beschwerdefrei. Indikation für Tonsillektomie?

26 OTITIS MEDIA Michael geboren Januar 2006 PA: normale Schwangerschaft, Spontangeburt am Termin. Problemlose postnatale Phase. Keine atopische Diathese. Psychomotorische Entwicklung immer altersentsprechend. FA: bland, keine Allergien. 2. von 3 gesunden Kinder gesunder Eltern. Impfungen gemäss CH-Impfplan inklusive Pneumokokken.

27 JL: ab dem Alter von 3 Monaten ständig chronisch behinderte Nasenatmung, Schnarchen nachts. Ab dem Alter von 9 Monaten bis zum Zeitpunkt von 16 Monaten 11x antibiotikabedürftige Otitis media. Gedeihen knapp Im Alter von 11 Monaten Zuweisung Kinderklinik (Infektiologie, HNO) keine Hinweise auf einen Immundefekt. Schweisstest unauffällig Röntgen Thorax unauffällig

28 HNO: Tonsillen- und Adenoidhyperplasie. Hospitalisation zur nächtlichen Sp02 und C02 Messung (TOSCA) chronisch obstruktive Rhinopathie mit Sp02-Abfällen bis 72% und C02-Retention. Adenotomie, Tonsillektomie, Röhrcheneinlage. In der gleichen Narkose Bronchoskopie (unauffällige Befunde)

29 Nachkontrolle 1 Monat postoperativ: ''gibt Vollgas'', Appetit deutlich besser, Gedeiht besser. 7 Monate postoperativ 1. OMA bei noch liegenden Röhrchen Verlauf: bis ins Alter von 3jg sehen wir Michael nur noch zu den regulären Vorsorgeuntersuchungen.

30 FRAGEN AN DIE SPEZIALISTIN: Typisches Alter OMA? Wie oft ''darf'' ein Kind eine Otitis haben? Die Erfahrung in der Praxis zeigt, dass Michaels Verlauf selten ist. Weitaus am Häufigsten sehen wir die Kinder in den ersten 3 Wintern mit rezidivierenden OMA, danach beruhigt sich die Situation bei einem Grossteil. Einfluss der Impfung gegen Pneumokokken in Bezug auf die Häufigkeit von Otitiden? Therapie bei liegenden Röhrchen? AB per os oder Ohrentropfen (Ciproxin HC)?

31 Definition AOM akut (< 48h) Nachweis von Mittelohrflüssigkeit: vorgewölbtes Trommelfell verminderte TF - Beweglichkeit Zusatzsymtpome: Schmerzen, Irritabilität Fieber Infekt der oberen Luftwege vorausgehend/begleitend gerötetes Trommelfell

32 akute Otitis = 6. Kinderkrankheit?

33 12 Warnzeichen für einen primären Immundefekt beim Kind positive Familienanamnese 8 eitrige Otitiden / Jahr 2 schwere Sinusitiden / Jahr Pneumonien innerhalb eines Jahres antibiotische Therapie 2 Monate Dauer ohne Effekt Impfkomplikationen nach Lebendimpfungen (BCG, Rotavirus, OPV) Gedeihstörung im Säuglingsalter +/- Diarrhoe rezidivierende tiefe Haut oder Organabszesse 2 schwere invasive Infektionen (Meningitis, Sepsis, Empyem etc) persistierende Candida Infektionen Haut / Schleimhaut jenseits 1. LJ chronische Graft vs. Host Reaktion (Erythem beim Säugling) rezidivierende systemische Infektionen mit atypischen Mykobakterien (nicht zervikale Lymphadenitis)

34 Kriterien für eine Antibiotikatherapie bei AOM AP für Komplikation

35 Antibiotikatherapie bei AOM (akuter Sinusitis, Pneumonie)

36 Einfluss der konjugierten Pneumokokken Impfung auf die Otitis Häufigkeit Prevenar ab 2006: 7 valent (BAG Empfehlung: ergänzende Impfung ) A 6B 7F 9V 14 18C 19 19F 23F Gereinigtes Polysaccharid Carrier Protein (CRM 197 ) Adjuvans: Aluminiumphosphat

37 Einfluss der konjugierten Pneumokokken Impfung auf die Otitis Häufigkeit Prevenar 13 ab 2011: 13 valent A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F

38 CID 2012:55 (15 December) 1673

39 CID 2012:55 (15 December) 1673

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41 FRAGEN bzgl 'Otitis prone Kinder' längere Therapiedauer? Wechsel auf Co-Amoxicillin statt Amoxicillin Einfluss Nuggi / Schoppentrinken im Liegen?

42 otitis prone Kind 3 AOM innerhalb von 6 Monaten oder 4 AOM innerhalb von 12 Monaten

43 Risikofaktoren für otitis prone Kind erste AOM Episode < 6 Monaten familienexterne Betreuung positive FA 1 Geschwister Tabak - Rauchexposition kein Stillen Nuggi Alter S et al, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011

44 mögliche pathophysiologische Erklärung

45 Wahl des Antibiotikums bei otitis prone Kindern:

46 Antibiotikatherapie bei AOM (akuter Sinusitis, Pneumonie)

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48 weiterer Verlauf Kurz nach 3jg im Anschluss an einen viralen Infekt der oberen und unteren Luftwege dann persistierend behinderte Nasenatmung mit Schnarchen nachts Nasales Steroid bringt deutliche Besserung Allergieabklärung: RAST Klasse 4 auf Hausstaubmilben Sanierung

49 FRAGEN AN DIE SPEZIALISTIN: Nutzen der nasalen Steroide eher bei Adenoidhyperplasie im Rahmen einer Allergie oder auch im Anschluss an einen Infekt? Dauer der Anwendung? (bei uns üblich 3 Wochen, in der Literatur 6 Wochen)

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51 Persistierender Erguss wie wir es handhaben: kann nach einer OMA bis 3 Monate persistieren Bei Kleinkindern eng beobachten bzgl Sprachentwicklung Bei Vd.a. Gehörverminderung grosszügig zum Spezialisten zur Verhaltensaudiometrie (unter 4jg) Bei älteren Kindern Audiometrie in der Praxis Sofortige Zuweisung HNO für Röhrchen: Hörverlust > 40 db Kinder mit Risiko für Sprachentwicklung- oder Lernversverzögerung (zb T21, HNO-Anomalien)

52 Take home message STREPTOKOKKENANGINA Rachenabstrich nur bei entsprechender Klinik (Alter, Saison) Therapie: Penicillin 10 Tage oder Amoxicillin 6 Tage Risiko für Rheumatisches Fieber im Moment gering Vorteil Therapie: Verkürzung Infektiosität (nach 24 Std. nicht mehr ansteckend) rezidivierende Tonsillitiden: neue Erklärung Biofilm Tonsillektomie als späte Therapieoption

53 Take home message OTITIS MEDIA Erste Otitisepisode sehr oft < 12 Monate (Risikofaktoren) Bei erhaltenem AZ ist primär Analgesie ohne AB erlaubt (NK 24-72h) Therapie: 1.Wahl Amoxicillin 5Tage Bei Vd.a. Gehörminderung grosszügig Verhaltensaudiometrie (vor allem < 4jg) Bei älteren Kindern Audiometrie in der Praxis Zuweisung HNO für Paukendrainage (Röhrchen): Hörverlust > 40 db Kinder mit Risiko für Entwicklungsverzögerung (zb T21, HNO- Missbildungen)

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