Endokarditis und Lungenembolie

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1 PD Dr. med. M. Kamler Dept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery West German Heart Centre, University Hospital Essen Endokarditis und Lungenembolie

2 Vorlesungsplan jeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax Tag Datum Thema Mo Rhythmuschirurgie Di Thoraxchirurgie - Teil I Do Thoraxchirurgie - Teil II Fr Thoraxchirurgie - Teil III Mo Endokarditis und Lungenembolie Di Herz- und Perikarderkrankungen Do Intensivmedizin in der Herzchirurgie Fr Testat 2

3 Infektiöse Endokarditis

4 Hintergrund Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE) 30/ WICHTIG: Frühdiagnose Verbesserung der Prognose dieser letalen Erkrankung

5 Aortenklappenendokarditis

6 Diagnose IE Ausschluss ungeklärtes Fieber und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch Verdacht auf IE Diagnose einer IE echokardiographische Untersuchung interdiziplinäre Zusammenarbeit mit Fachrichtungen: Kardiologie Mikrobiologie Herzchirurgie

7 Einsatz der Echokardiographie bei infektiöser Endokarditis

8 Symptome I

9 Symptome II

10 Kalkulierte Therapie bei infektiöser Endokarditis

11 Indikation zur chirurgischen Therapie der infektiösen Endokarditis

12 CAVE Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden

13 Mitralklappenendokarditis

14 Fallbeispiel Hr. K. 54 Jahre, männlich Keine Symptome Zufallsbefund einer hochgradigen MI Erfolgreiche endoskopische Rekonstruktion (30 mm Sorin Ring) der MK am

15 Fallbeispiel Hr. K. Endokarditis der rekonstruierten MK Erfolgreicher Reeingriff über konventionellen Zugangsweg, mech. MKE am

16 Propionibacterium species Anaerobe, grampos. Stäbchen Propionibacterium spp. sind Teil der Bakterienflora der Haut Infektionen: Akne Fremdkörperinfektionen (Arthroplastik, Künstliche Herzklappen, shunt f. Liquor) Meningitis (bes. nach neurochirurgischen Eingriffen) Bakteriämie Therapie: Tetracycline oder Makrolide Alternativen: Co-Trimoxazol Vancomycin

17 Fallbeispiel Hr. K. Erneute Prothesenendokarditis mit Propionibacterium species, Übernahme Ende 08 Re-MKE am unter Vancomycin, Rifampicin, Zienam, Gentamicin und Penicillin

18 Fallbeipsiel Fr. S. 52 J., weiblich Z.n. gastralem Bypass am Postoperativ ösophagopleurale Fistel links thorakal Pleuraempyem am Nebendiagnosen: DM Adipositas per magna Bei Visusverschlechterung Entscheidung zur Vitrektomie Intraop. kardiale Beeinträchtigung, daher TEE => MK-Endokarditis

19 Fallbeispiel: Fr. S Endokarditisnachweis In BK Staphylokken nachgewiesen Antibiose mit Vancomycin, Rifampicin und Unacid Bei klinischer Verschlechterung am erneutes TEE

20 Fallbeispiel Fr. S. Koronarangiographie

21 Fallbeispiel Fr. S. Trikuspidalklappen-Rekonstruktion nach DeVega Mitralklappenersatz nach Abszeßausräumung und Hinterwandnaht mit Perimount 29 mm Bioprothese ACVB LAD Marginalis (sequentiell) am

22 Endokarditisprophylaxe AHA-Guidelines 2007 Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis : Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem Material (bis 6 Monate nach der Operation) Patienten nach stattgehabter Endokarditis Patienten mit angeborenen Herzfehlern: Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!) Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler

23 Endokarditisprophylaxe AHA-Guidelines 2007 Zahnärztliche Eingriffe: Die Bedeutung der adäquaten Mundhygiene muss hervorgehoben werden; Antibiotika-Prophylaxe bei allen Eingriffen, die mit einer Manipulation der Gingiva, der periapikalenzahnregion oder mit einer Perforation der oralen Mukosa einhergehen. Eingriffe am Respirationstrakt: Tonsillektomie, Adenektomie, Eingriffe mit Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme; nicht bei rein diagnostischer Bronchoskopie. Eingriffe am Gastrointestinaltrakt oder am Urogenitaltrakt: Eine generelle Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen; ggf. sinnvoll bei Risikokonditionen, z. B. Infektionen oder Sepsis (IIb/C); ggf. vor einem elektiven Eingriff bei Patienten mit Harnwegsinfektion oder Bakteriurie durch Enterokokken (IIb/C). Eingriffe an Haut, Hautanhangsgebilden oder muskulo-skelettalem Gewebe: Ggf. bei Eingriffen bei vorliegender Infektion (IIb/C). Herzchirurgische Eingriffe: Bei Patienten, die sich einer Herzklappenoperation oder einem anderen herzchirurgischen Eingriff mit Implantation von Fremdmaterialien unterziehen (I/B)

24 Endokarditisprophylaxe AHA-Guidelines 2007 Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe: Allgemeine Hinweise Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff erfolgen. Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C). Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus- Beteiligung bei Abszessen, etc.)

25 Endokarditisprophylaxe AHA-Guidelines

26 Lungenembolie Pulmonalarterielle Hypertonie

27 Fulminante Lungenembolie akute Obstruktion der pulmonalen Strombahn / Jahr (Deutschland) 0,14 0,4 % aller hospitalisierten Patienten % aller postoperativen Todesfälle % aller Todesfälle innerhalb von 2 Stunden

28 Lungenembolie

29 Diagnostik LE: Angiographie

30 Diagnostik LE: Echokardiographie

31 Fulminante (akute) Lungenembolie Fallbeispiel 64 J, m., Akute PE unmittelbar präoperativ

32 Fulminante (akute) Lungenembolie Fallbeispiel 64 J, m., Akute PE 1 Woche postoperativ

33 Fulminante (akute) Lungenembolie Fallbeispiel F., H-G., H m, 69 J Diagnostik Angio MTR und RöTx

34 Pulmonale Hypertension Definition PAP sys > 30 mmhg PAP mean > 20 mmhg Pulmonale Widerstandserhöhung hung und / oder Flußerh erhöhunghung auf verschiedenen Ebenen der Zirkulation Entspricht bei Lungenembolie einer pulmonalen Hypertonie Klasse IV (nach Venedig-Klassifikation)

35 Pulmonal arterielle Hypertonie Venedig-Klassifikation (seit 1998) 1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) 2. PH bei Linksherz-Erkrankungen 3. PH bei Krankheiten der Lunge u/o bei Hypoxämie 4. PH bei chronischer Thromboembolie 5. PH bei anderen Erkrankungen

36 Fulminante (akute) Lungenembolie OP-Technik

37 Pulmonale Thrombendarteriektomie

38 Fulminante (akute) Lungenembolie Fallbeispiel 64 J, m., Akute PE

39 Fulminante (akute) Lungenembolie Fallbeispiel F., H-G., H m, 69 J Resektat rechter Vorhof und AP Thromben

40 There is no place for acute pulmonary embolectomy C M Oakley, Br J Hosp Med 41, 1989

41 Fulminante (akute) Lungenembolie Ursachen der Mortalität nach Embolektomie Rechtsherzversagen 30 Thrombembolisches Frührezidiv - 70 % 4 Autoren

42 Fulminante (akute) Lungenembolie Zielvorstellung Effektive RV Afterloadreduktion Verhinderung des intra- / frühpostoperativen thrombembolischen Rezidivs

43 Fulminante (akute) Lungenembolie Afterloadreduktion Op-Technik Selektive Embolektomie bis in die Peripherie

44 Fulminante (akute) Lungenembolie Ergebnisse der pulmonalen Embolektomie mit HLM n = 694 Gesamtmortalität 29 % Mortalität t nach CPR 59 % 12 Autoren

45 Verhalten des systolischen PA-Drucks nach selektiver Endarterektomie mmhg Prä Op Post Op I Post Op II

46 Modifizierte pulmonale Thrombektomie (n=17) Ergebnisse (HD) (n=13) 6 (35%) Hospitalletalität 1 (7,7%) - venöse Thrombektomie positiv 6 (46%) 2 (18%) postop. Cavaschirm 2 (15%) 1 (9%) Spätletalit tletalität 0 91 Monate* Follow-Up 23 Monate * 2 Patienten verloren

47 Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE) bei chronischer Lungenembolie

48 Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Patient 46 Jahre, w, Rpulm 1156 dyn*sec*cm -5 Präoperativer Befund

49 Chronische Lungenembolie Pulmonale Thrombendarterektomie Indikation Pulmonalarterieller Widerstand > 300 und < 2000 dyn x sec x cm -5 PAP > 30 mmhg in Ruhe NYHA Klasse III - IV Mindestens 6 monatige Antikoagulation vorausgegangen Alter der Läsion > 1 Jahr, < 15 Jahre Läsion auf Ebene der Lobärarterien oder proximal davon

50 Chronische Lungenembolie Pulmonale Thrombendarterektomie Indikation Herz-Lungen Lungen-Maschine Hypothermer Kreislaufstillstand Dissektionsschicht in der Media

51 Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Patient 46 Jahre, w, Rpulm 1156 dyn*sec*cm -5 OP - Präparat

52 Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Patient 46 Jahre, w, Rpulm 1156 dyn*sec*cm -5 Postoperativer Befund

53 Chronische Lungenembolie Thromboembolisch bedingte pulmonale Hypertension Vergleich PTE zur (H)LTX PTE 1 HLTX LTX 2 Hospitalletalität 9,2 % 25 % % 3 Jahres Überleben 85 % 50 % 54 % 5 Jahres Überleben 80 % 29 % - 1 Daily et al. Sem Thorac Cardiovasc Surg 11 : 152, ISHLT Annual Data Report 98

54 Vorschau Thema der nächsten Vorlesung: Herz- und Perikarderkrankungen Ted-basierte interaktive Vorlesung