HINWEIS. ENDOKARDITIS Inzidenz IE. ENDOKARDITIS Historisches. Wertes Auditorium,

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1 FLORIAN THALHAMMER K l i n i s c h e A b t e i l u n g f ü r I n f e k t i o n e n & T r o p e n m e d i z i n f l o r i a n. t h a l h a m m e m e d u n i w i e n. a c. a t M E D I Z I N I S C H E U N I V E R S I T Ä T W I E N Fälle/Million/Jahr HINWEIS Wertes Auditorium, die medizinisch-wissenschaftlichen Informationen dieser Präsentation spiegeln ausschließlich meine eigene Meinung und/oder Erfahrung wider. FLORIAN THALHAMMER UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Der vollständige Einklang der Inhalte mit den jeweiligen Fachinformationen (Austria Codex) kann daher von Seiten des Sponsors (Zulassungsinhabers) dieser Fortbildungsveranstaltung nicht gewährleistet werden. UNIVERSITÄTSKLINIK für INNERE MEDIZIN I MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN Historisches Inzidenz IE Mortalität in der prä-antibiotischen Ära - Osler, % (010/010) - Horder, % (149/150) - Kelson, % (250/250) Mortalität in der Antibiotika-Ära - Van der Meer, % ( ) - Ferreiros, % ( ) - Murdoch, % ( ) Osler, Q J Med 1909 Horder, Q J Med 1909 Kelson, Ann Intern Med 1945 Meer, Arch Intern Med 1992 Ferreiros, Am Heart J 2006 Murdoch, Arch Intern Med 2009 Thuny, Lancet < 30 Jahre: 26% Jahre: 54% > 60 Jahre: 20% 29 ± 35 Tage Latenz bis zur Diagnose 29.6 IE/Million/Jahr 60 51, ,9 27,0 28, ,2 19, ,3 2,9 0 Altersgruppe van der Meer, Arch Int Med ,2

2 Inzidenz IE Klassifikation & Definition In einer retrospektiven Autopsiestudie wurden in einem Sektionsgut von % der autoptisch nachgewiesenen Endokarditiden klinisch nicht erkannt. Bosse, Münch Med Wschr 1990 ESC Pocket Guidelines 2009 FRAGE 1 Ein hämodynam. stabiler Patient mit mechanischem AKE hat seit vier Wochen subfebrile Temperaturen. Im TEE findet sich eine Auflagerung (9 x 11 mm) auf der Aortenklappe. Das beste Procedere ist? 1. Observanz & Abnahme von Blutkulturen über 48 h 72 h 2. sofortige Gabe eines Staphylokokken-Antibiotikums 3. sofortige Gabe eines Streptokokken-Antibiotikums 4. Vorstellung auf der Herzchirurgie vor Therapiebeginn 5. empirische ABT mit Glykopeptid und Aminoglykosid Fever of unknown origin Anamnese 51-jähriger Patient - nächtliche Fieberschübe bis 40 C seit 4 Monaten (3/2007) - Schüttelfrost - Nachtschweiß - Kopfschmerzen - Gelenksschmerzen - zunehmende Belastungsdyspnoe Vorerkrankung : Borreliose mit höhergradigem AV-Block und Bradykardie - Implantation eines Schrittmachers - 3/2007 erster PM-Generatortausch CRP 7.3 mg/dl WBC 12.4 G/l BSR 22/32 n.w. Eisen 38 µg/dl D-Dimer 0.73 µg/ml alle übrige Laborparameter unauffällig Gattringer, Antibiotika Monitor 2008

3 Fever of unknown origin Dekurs 3 KH-Aufenthalte innerhalb von 4 Monaten Abnahme 1 Blutkultur - Wachstum von Staphylococcus epidermidis - Rp Clindamycin per os keine Echokardiographie keine Besserung Kontamination der BK? Entlassungs-Dg V.a. Virusinfekt wiederholte Abnahme von Blutkulturen Gattringer, Antibiotika Monitor 2008 Fever of unknown origin Verlauf Wachstum von Staphylococcus epidermidis - in vier unabhängigen peripheren Blutkulturen - keine Resistenzen Herzecho - Aortenklappe o.b. - Mitralklappe leicht verdickt, leichte MI - Trikuspidalklappe o.b., leichte TI - Ventrikelsonde mit Schlaufenbildung Akut-Thorakotomie & PM-Entfernung - massive Thromben auf Schrittmachersonden - flottierender Thrombus in A. pulmonalis, septische PE - Gefahr des "Thrombusabschälens" Gattringer, Antibiotika Monitor 2008 ANTWORT 1 Ein hämodynam. stabiler Patient mit mechanischem AKE hat seit vier Wochen subfebrile Temperaturen. Im TEE findet sich eine Auflagerung (9 x 11 mm) auf der Aortenklappe. Das beste Procedere ist? 1. Observanz & Abnahme von Blutkulturen über 48 h 72 h 2. sofortige Gabe eines Staphylokokken-Antibiotikums 3. sofortige Gabe eines Streptokokken-Antibiotikums 4. Vorstellung auf der Herzchirurgie vor Therapiebeginn 5. empirische ABT mit Glykopeptid und Aminoglykosid Cardiac Device Infectious Endocarditis +210% Athan, JAMA 2012

4 TVAR(IE) transaortaler Klappenersatz 3% Inzidenz (0.5% Inzidenz bei PVE im1. post-op-jahr) - erhöhte Komorbidität - höheres Alter - Gebrechlichkeit der Patienten S. aureus, Koag.-neg. Staphylokokken, Enterokokken Duke Kriterien Aung, Scand J Infect Dis 2013 Li, Clin Infect Dis 2000 Habib, Eur Heart J 2009 Plicht, Herz 2010 Die fühenden Endokarditiserreger sind 1. Enterokokken 2. HACEK 3. Sprosspilze (Candida spp.) 4. Staphylokokken 5. Streptokokken FRAGE 2 Blutkultur 85%-ige Keimidentifikation bei AB-naiven Patienten negative Blutkulturen - Antibiotikagabe bei FUO vor Blutkulturabnahme - Infektion mit schwer kultivierbaren Erregern (HACEK) Weinstein, Rev Infect Dis 1983 Towns, Infect Dis Clin N Am 2002 Weinstein, J Clin Microbiol 2007 Lee, J Clin Microbiol 2007

5 Katheterabnahme vs frisch gestochen 9.1% BLUTKULTUR KONTAMINATION 2.8% Norberg, JAMA 2003 Blutkulturen Relevanz & Aussagekraft Kontamination wahrscheinlich - BK nach > 48 h positiv - Anzucht von Koagulase-negativen Staphylokokken (KNS) oder Corynebakterien Hinweis auf klinische Relevanz - mehrere positive BK - Name des KNS - Nachweis in BK und anderem Material Kommunikation - Speziesdifferenzierung einfordern obsolet: KNS korrekt: S. haemoliticus Kontrollblutkulturen Keimspektrum I Klinischer Erfolg unzureichend - Fieber weiterhin vorhanden - Fieber wieder aufgetreten Katheterinfektion ohne Katheterentfernung Bakteriämien mit bestimmten Erregern - Staphylococcus aureus - Candida species Risikofaktoren für komplizierte SAB ambulant erworben OR 3.10 Hautveränderungen OR 2.04 persistierendes Fieber OR 2.23 positive Kontroll-BK n Std OR % 29% 41% 31% Fowler, Arch Int Med 2003 Murdoch, Arch Int Med 2009

6 Keimspektrum II Streptococcus bovis 71% 37% 40% 61% 35% Risiko einer S. bovis Endokarditis (fallkontr. Studie) RR 95% CI kein Tumor 1 - Colorektal Ca Adenom Adenocarcinom Literatur Klein, NEJM 1977: Assoziation zw. S. bovis und Colon-Ca Klein, Ann Int Med 1979: S. bovis-sepsis und Colon-Ca Koloskopie Beeching, Q J Med 1985: Bei S. bovis-bakteriämie und IE muss Colon- Ca ausgeschlossen werden Murdoch, Arch Int Med 2009 Hoen, Clin Infect Dis 1994 Die fühenden Endokarditiserreger sind ANTWORT 2 Bildung von Auflagerungen Virulenz & Zerstörung VIRULENZ DER ERREGER 1. Enterokokken 2. HACEK 3. Sprosspilze (Candida spp.) 4. Staphylokokken 5. Streptokokken Wochen Tage Stunden Zerstörung der Klappe S. viridans E. faecalis C. albicans S. aureus

7 Immunologische Parameter & Co Staphylokokken - ASTAL - Teichonsäure Immunologische Parameter - Komplementverbrauch - Kryoglobuline - Rheumafaktor - Zirkulierende Immunkomplexe Serologie - Coxiella burnetii Symptome & Stigmata Allgemeinsymptome % Fieber % Arthralgien, Myalgien 20 40% Hautmanifestationen 30 70% Splenomegalie 15 50% patholog. Herzgeräusch 60 99% neurolog. Komplikationen 30 35% Embolien 10 40% Appetitlosigkeit 68% Gewichtsverlust 49% Nachtschweiß 62% Abgeschlagenheit 45% Petechien 20-40% Splinter-Häm % Osler-Knötchen 10-25% Janeway-Läsion < 5% Hirnembolie mykotisches Aneurysma Hirnabszeß Enzephalopathie Naber, Chemotherapie J 2004 Murdoch, JAMA 2009 Janeway Läsionen Osler Knötchen hämorrhagische, schmerzlose Läsionen palmar oder plantar bestehen einige Tage kleine, noduläre, schmerzhafte Läsionen Finger oder Zehen verschwinden innerhalb von wenigen Stunden

8 Splinter Hämorrhagie Roth Spot's Embolie kleine, noduläre, schmerzhafte Läsionen Finger oder Zehen verschwinden innerhalb von wenigen Stunden Roth Spot's: ovale, helle Läsion mit hämorrhagischem Randsaum Embolie bei Endokarditis mit Staphylococcus aureus Herzecho PET-CT BK-negativ TEE negativ FUO & CDIE Emboli bei IE oder CDIE Naber, MMW Fortschr Med Originalien 2004 ESC Guideline, Europ Heart J 2009 Thuny, Lancet 2012 Millar, Int J Cardiol 2013

9 FRAGE 3 Therapiedauer Bei einer 68-jährigen Patientin mit einer Aortenklappenendokarditis wurden in mehreren Blutkulturen Staphylococcus aureus (Methicillin sensibel) nachgewiesen. Welches der angeführten Antibiotika ist Mittel der 1. Wahl? 1. Daptomycin (Cubicin ) 2. Flucloxacillin (Floxapen ) 3. Linezolid (Zyvoxid ) 4. Teicoplanin (Targocid ) 5. Vancomycin (Vancomycin ) keine Allergien gegen Antibiotika normale Nierenfunktion normale Leberfunktion Christie, Br Med J 1948 Erregerspezifische Therapieoptionen Betalaktam vs Vancomycin weitere Therapieoptionen Daptomycin 1 x 8 mg/kg KG i.v. Linezolid 2 x 600 mg p.o./i.v. Teicoplanin 1 x 12 mg/kg KG i.v. Tg1 3 1 x 15 mg/kg KG i.v. Mo Mi Fr Zieltalspiegel µg/ml Westphal, Dtsch Arztebl Int 2009 Segreti, J Antimicrob Chemother

10 ANTWORT 3 Bei einer 68-jährigen Patientin mit einer Aortenklappenendokarditis wurden in mehreren Blutkulturen Staphylococcus aureus (Methicillin sensibel) nachgewiesen. Welches der angeführten Antibiotika ist Mittel der 1. Wahl? 1. Daptomycin (Cubicin ) 2. Flucloxacillin (Floxapen ) 3. Linezolid (Zyvoxid ) 4. Teicoplanin (Targocid ) 5. Vancomycin (Vancomycin ) keine Allergien gegen Antibiotika normale Nierenfunktion normale Leberfunktion Therapieempfehlung Thus, present recommendations for antimicrobial treatment are based on old but efficient antibiotic drugs because most pathogens that cause infective endocarditis are still sensitive to them, even if the emergence of resistant strains is growing. Thuny, Lancet 2012 FRAGE 4 Die richtige Aminoglykosiddosierungsvorschreibung lautet bei einem 42-jährigen Mann mit 60 kg Körpergewicht und einem Serumkreatinin von 1.3 mg/dl? 1. 1 x 240 mg i.v x 120 mg i.v x 080 mg i.v x 060 mg i.v x 040 mg i.v. Aminoglykoside ja oder nein? The addition of aminoglycosides to an antibiotic with activity against Gram-positive bacteria is the synergistic association most commonly recommended by international guidelines. However,.. nur sehr wenige randomisierte Studien die Aminoglykosid-Kombination reduzierte nicht - die Mortalität - die klinische Versagensrate - die Notwendigkeit der Herzoperation - die mikorbiologische Versagensrate 2.2-fache Steigerung der Nephrotoxizität keine Studien Vanco mono vs Vanco+AG Abrams, Ann Intern Med 1979 Korzeniowski, Ann Intern Med 1982 Coppens, Antimicrob Agents Chemother 1983 Ribera, Ann Intern Med 1996 Marcus, Int J Antimicrob Agents 2011 Thuny, Lancet 2012

11 Aminoglykoside ja oder nein? ANTWORT 4 Die richtige Aminoglykosiddosierungsvorschreibung lautet bei einem 42-jährigen Mann mit 60 kg Körpergewicht und einem Serumkreatinin von 1.3 mg/dl? Gentamicin 1 mg/kg KG 3 x tgl. über 4 Tage 1. 1 x 240 mg i.v x 120 mg i.v x 080 mg i.v x 060 mg i.v x 040 mg i.v. Cosgrove, Clin Infect Dis 2009 Antimikrobielle Therapiedauer Antibiotika parenteral oder oral? Streptokokken - Penicillin G-empfindlich (Standard) 4 Wo - Penicillin G-empfindlich + AG 2 Wo - Vancomycin (Pen G empfindl) 4 Wo - Penicillin G-intermediär (MHK mg/l) + AG 4 Wo Staphylokokken - Flucloxacillin (Nativklappe) 6 Wo - Flocloxacillin + Rifampicin + AG (2 Wo) (PVIE) 6 Wo Enterokokken - Ampicillin + AG 6 Wo Herzklappenersatz (Gesamt-ABT unabhängig von OP) - post-op ohne intraoperativen Infektherd 2 Wo - post-op mit intraoperativem Infektherd 6 Wo ESC Pocket Guidelines 2009 Dietz, Internist 2013 Iversen, Am Heart J 2013

12 Prädiktoren für schlechte Prognose ZVK den Bock zum Gärtner machen Patientencharakteristika - höheres Alter - Klappenprothesen-IE - Insulinpflichtiger Diabetes mellitus - Komorbiditäten (zb renal, pulmonal) Komplikation einer IE - Herzinsuffizienz - Nierenversagen - Schlaganfall - Septischer Schock - Perianuläre Komplikationen Mikroorganismen - S. aureus - Pilze - Gram-negative Bakterien ESC Pocket Guidelines 2009 Lopez, Eur Heart J 2012 Ahmed, J Hosp Infect 2013 Therapiebeginn Zeitpunkt und Indikation für Klappen-OP 65%-ige Reduktion des Risikos für einen Schlaganfall bei Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb 1 Woche 7%-ige Zunahme Herz-OPs pro Dekade 1969 und 2000 Dickermann, Am Heart J 2007 Tleyjeh, Chest 2007 Thuny, Heart 2010 Thuny, Lancet 2012

13 Klappen-OP-Indikationen & Evidenzgrad Monitoring % aller IE-Fälle sind Relaps bzw Reinfektion - Relaps: IE mit demselben Keim innerhalb von 6 Mo - Reinfektion: IE mit einem neuen Erreger Kontrollen mit Blutkultur und Herzecho - 1. Jahr post infectionem: Monat 1, 3, 6 und 12 - regelmässige Kontrollen Häufigkeit? - sofortige Kontrolle bei Fieber, Schüttelfrost, Infektzeichen empirische Antibiotikagabe (?) Thuny, Heart 2010 Plicht, Herz 2010 Dietz, Internist 2013 FRAGE 5 Bei einem Patienten mit einem Mitralklappenersatz sind im Rahmen einer Tumorsuche verschiedene Untersuchungen notwendig. Bei welcher Untersuchung muss der Patient eine Endokarditisprophylaxe erhalten? 1. Biopsie der Mundschleimhaut 2. Bronchoskopie ohne Biopsie 3. Colonoskopie mit Biopsie 4. Gastroskopie ohne Biopsie 5. Zystoskopie mit Biopsie Die riskanten Eingriffe Eingriffe mit Endokarditis-Prophylaxe Zahnärztliche Manipulation mit Bakteriämie Manipulation an der Gingiva Zahnsteinentfernung (dentalhygienische Massnahmen mit Blutung) Manipulation an der periapikalen Zahnregion Perforation der oralen Mukosa, Entnahme von Biopsien Platzierung kieferorthopädischer Bänder intraligamentäre Anästhesie Eingriffe am Respirationstrakt Tonsillektomie, Adenotomie Inzision oder Biopsie der Mukosa ALLE ANDEREN EINGRIFFE HABEN KEIN ERHÖHTES RISIKO! Naber, Kardiologe 2007 Rahn, Chemother J 2009

14 Dosierung & Zeitpunkt ANTWORT 5 Bei einem Patienten mit einem Mitralklappenersatz sind im Rahmen einer Tumorsuche verschiedene Untersuchungen notwendig. Bei welcher Untersuchung muss der Patient eine Endokarditisprophylaxe erhalten? 1. Biopsie der Mundschleimhaut 2. Bronchoskopie ohne Biopsie 3. Colonoskopie mit Biopsie 4. Gastroskopie ohne Biopsie 5. Zystoskopie mit Biopsie Naber, Kardiologe 2007 Rahn, Chemother J 2009 Zusammenfassung D'RAN DENKEN BLUTKULTUR VOR ABT HERZECHO COMING 2013 FLORIAN THALHAMMER - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN - UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I - ALLGEMEINES KRANKENHAUS WIEN KLINISCHE ABTEILUNG FÜR INFEKTIONEN & TROPENMEDIZIN

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