Bakterien der HACEK-Gruppe eine neue Ursache der Endokarditis?

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1 Bakterien der HACEK-Gruppe eine neue Ursache der Endokarditis? T. Walde Sana-Klinikum Berlin-Lichtenberg Heringsdorf

2 (HACEK-) Endokarditis 1.Einführung 2.Diagnostik 3.Kasuistik 4.Therapie 5.Endokarditisprophylaxe

3 1. Einführung Endokarditis - allgemein Inzidenz : Fälle/ 1 Mio.Ew./Jahr in Dtl. im Mittel 5 Wochen: 1.Symptom - Diagnose Letalitätsrate in Deutschland: 18% mittlere stationäre Verweildauer: 42 ± 29 Tage (davon 30% chirurgische Interventionen) statistischer Altersgipfel: Jahre (M>F) Hoen B et al. JAMA 2002; 288:75-81 Horstkotte D Eur Heart J. 2004; 25:

4 1. Einführung HACEK HACEK = Akronym für Gruppe bakterieller Endokarditiserreger, physiolog. Flora oberer Respirationstrakt Haemophilus influenzae, parainfluenzae, aphrophilus Actinobacillus Cardiobacterium Eikenella Kingella Wilson WR et al. Circulation 2007;116: Geibdorfer W et al. J. Clin. Microbiol. 2007; 45:

5 1. Einführung HACEK Charakteristika: schwere Anzüchtbarkeit, langsames Wachstum, Bebrütungsdauer bis zu 30 Tage gramnegative Stäbchen mit niedriger Virulenz für 1-5% der Endokarditis-Fälle verantwortlich Actinobacillus Wilson WR et al. Circulation 2007;116: Geibdorfer W et al. J. Clin. Microbiol. 2007; 45:

6 (HACEK-) Endokarditis 1.Einführung 2.Definiton und Diagnostik 3.Kasuistik 4.Therpaie 5.Endokarditisprophylaxe

7 2. Definition allg. vorzugsweise bakteriell bedingte Infektion kardiovaskulärer Strukturen Prädilektionsort: native Herzklappen zunehmend auch Fremdmaterialien (Klappenprothesen, PM-Sonden)

8 2. Definition allg. charakteristische Läsion: Vegetation Thrombozyten + Mikroorganismen + Fibrin + inflammatorische Zellen + Erythrozyten Haemophilus parainfluenzae-endokarditis

9 2.1. Diagnostik Symptomatik Bonow et al. JACC 2008; 52:1-142

10 Organmanifestationen Zerebralinfarkt Embolus im Augenfundus petechiale Blutungen an Akren petechiale Schleimhautblutung Niereninfarkt Milzinfarkt

11 Organmanifestationen art. Embolie Oslerknoten

12 TEE - Aortenklappenendokarditis LA Ao LV

13 2.2. Diagnostik - Echokardiographie Vegetationsnachweis > 2-3 mm! Schweregradbeurteilung von Regurgitationen Nachweis von Komplikationen Therapiekontrolle (Vegetation im Verlauf) Differentialdiagnose: Strands (Lambl sche Exkreszenz), Thromben, Sehnenfäden Piper C et al Eur Heart J 2002; 23:79-86

14 valvular strands Lambl Exkreszenz (ErstBeschreibung 1856) Histo: Bindegewebe, elast. Fasern, Endothelschicht Lokalisation: alle Herzklappen, aortal meist ventrikelseitiger Klappenapp. Echo: filiform, 1 mm dick, 8-12 mm lang, fadenförmig, mobil Normaler Alterungsprozess, > 60 Lj: % Strands

15 2.3. Diagnostik - Erregernachweis BLUTKULTUREN (BK) grundsätzlich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie mind. 3-5 separate BK-Paare Entnahme unabhängig von Körpertemperatur (kontinuierliche Bakteriämie) VD Endokarditis vermerken für die Mikrobiologie (verlängerte Bebrütungszeit von bis zu 30 d) SEROLOGIE bei Vd. auf Coxiella, Bartonella, Legionella und Chlamydia Morris A J et al. Clin Infect Dis 2003; 36:

16 2.4. Diagnostik - Erregernachweis alpha-hämolysierende Streptokokken 45-60% (Streptokkokus viridans und Gruppe D) Staphylokokken (St. aureus, St. epidermidis) 20-30% Enterokokken 5-10% HACEK-Gruppe 1-5% Coxiella burnetii, Chlamydien, selten (< 3%) Mykoplasmen, Legionellen, Pilze Morris A J et al. Clin Infect Dis 2003; 36: Horstkotte D Eur Heart J. 2004; 25:

17 2.5. Duke-Kriterien Major-Kriterien

18 2.5. Duke-Kriterien Major-Kriterien Li et al. Clin Infect Dis 2000; 30: 633

19 2.5. Duke-Kriterien Minor-Kriterien Li et al. Clin Infect Dis 2000; 30: 633

20 (HACEK-) Endokarditis 1.Einführung 2.Diagnostik 3.Kasuistik 4.Therpaie 5.Endokarditisprophylaxe

21 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) EA: keine Vorerkrankungen und kein Auslandsaufenthalt Labor: normochrome, normozytäre Anämie (Hb 8,6 g/dl), CrP 105 mg/l, Mikrohämaturie, Leukos im NB, alle BK steril Bildgebung: Rö-Thorax, NNH, OK- und UK, CT-Thorax und Abdomen, Sonographie Abdomen, Gastro- und Koloskopie, TTE, TEE, Skelettszintigraphie, hämatologische Diagnostik kein Anhalt für tumoröse Erkrankung oder infektiösen Fokus

22 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) suspekter Befund: apikale Paradontitis Zahn 37, jedoch unwahrscheinlicher Auslöser für das Fieber VD Mikroabszess unbekannter Lokalisation - probatorische antibiotische Therapie BK

23 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) 51. Tag: Wiederaufnahme (anderes KH) mit erneutem Fieber Extraktion des suspekten Zahnes, BK, erneut Unacid 3x3g i.v. BK

24 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) Extraktion des suspekten Zahnes, BK, erneut Unacid 3x3g i.v. Entlassungstag (d 68): erstmals Nachweis Actinobacillus (3 BK) Diagnose: echokardiographischnegative infektiöse Endokarditis mit Actinobacillus

25 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos, es trat kein Fieber mehr auf

26 41-jähriger Patient mit unklarem Fieber (FUO) Zusammenfassung primäre Diagnostik ohne Hinweis auf infektiösen Fokus. nach 12 Tagen bei negativer TEE kultureller Nachweis von Actinobacillus nach DUKE-Kriterien ist auch bei negativer TEE von einer infektiösen Endokarditis (IE) auszugehen Sensitivität der TEE zur Diagnostik der IE 86-94% mögliche Eintrittspforte - infizierter Zahn wurde saniert bei negativer TEE - Diagnose "IE" nicht verwerfen und Blutkulturen bis zu 30 Tagen bebrüten!

27 (HACEK-) Endokarditis 1.Einführung 2.Diagnostik 3.Kasuistik 4.Therpaie 5.Endokarditisprophylaxe

28 Therapie - Prinzipien erregerabhängige, gezielte Antibiose bei klinisch stabilem Patient bei hämodynamischer Instabilität, akutem Verlauf oder bei großen Vegetationen: kalkulierte Therapie Behandlungsdauer: 4 Wochen (native Klappen) 6 Wochen (Prothesen) Horstkotte D Eur Heart J 2004; 25:

29 HACEK- Endokarditis (1-5%) Wilson WR et al. Circulation 2007;116: Westling K et al. Scand.Journ Inf Diseases; 2007: 39:

30 Management: Antikoagulation Nativklappenendokarditis: therapeutische Antikoagulation erhöht die Anzahl zerebraler Einblutungen Prothesenendokarditis: orale Antikoagulation unverzüglich auf i.v.- Heparin wechseln, NMH nicht belegt bei Auftreten neurologischer Symptome antikoagulative Therapie sofort beenden, bis intrazerebrale Blutung im cct ausgeschlossen ist Chan KL et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 42:775-80

31 Management: chirurgische Therapie Akute AI od. MI mit low output Perivalvulärer Abszess/Fistel Schwer therapierbare Erreger (z.b: Pilze) Persistierende Bakteriämie n. AB-Therapie Rez. Embolien nach adäqu. AB-Therapie Prothesenendokarditis Mobile Vegetationen >10 mm an der MK IB IB IC IC IC IC IIa C Horstkotte D Eur Heart J 2004; 25: Hagl et al. Ann Thorac Surg 2002; 74:

32 (HACEK-) Endokarditis 1.Einführung 2.Diagnostik 3.Kasuistik 4.Therpaie 5.Endokarditisprophylaxe

33 Tab. S.680 Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:676-85

34 Tab. S.680 Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:676-85

35 Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:676-85

36 Tab. S.680 Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:676-85

37 Tab. S.682/683 Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:676-85

38 Zusammenfassung HACEK-Endokarditis selten mögliche Eintrittspforte - infizierter Zahn / stom. Intervention bei negativer TEE Verdachts-Diagnose Endokarditis" nicht verwerfen und Blutkulturen bis zu 30 Tagen bebrüten! Endokarditisprophylaxe bei Risikogruppen

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40 Vielen Dank!

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