Name des Benutzers: Vorname des Benutzers: Geburtsdatum: Nationalität: Beruf (gegenwärtig / früher):

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1 FONDATION SUISSE POUR LES TELETHESES STIFTUNG FÜR ELEKTRONISCHE HILFSMITTEL FONDAZIONE SVIZZERA PER LE TELETESI SWISS FOUNDATION FOR REHABILITATION TECHNOLOGY La technologie au service de la personne en situation de handicap Die Technologie im Dienste des Menschen mit Behinderung La tecnologia al servizio dei disabili Technology for handicapped people EINSATZ EINES KOMMUNIKATIONSHILFSMITTELS ADMINISTRATIVE SEITE Name des Benutzers: Vorname des Benutzers: Geburtsdatum: Nationalität: Beruf (gegenwärtig / früher): Benutzer bezieht Leistungen von: IV AHV AHV / IV-Nummer: Schule / Institution: (Adresse, Telefon) Privater Wohnsitz des Benutzers: (Adresse, Telefon) Besteht eine Vorstellung bezüglich eines geeigneten Hilfsmittels? JA NEIN Wenn ja, welches? Wird die Familie ins Projekt einbezogen? JA NEIN Anwesende Person(en) beim 1. Termin: Funktion: (Eltern, LogopädIn, LehrerIn...) Verantwortliche Person für die Testperiode: (Material und Anwendung) Telefon Nr. am besten erreichbar: MO DI MI DO FR vormittags nachmittags Datum Unterschrift Zweigstelle Brissago

2 2/5 FRAGESTELLUNGEN VOR DER TESTPHASE Medizinische Diagnose (z.b. Allgemeiner Entwicklungsrückstand, Cerebrovaskulärer Insult (CVI), Autismus, Schädelhirntrauma, Cerebralparese (CP), Dysarthrie, Spastizität u.a.): Wahrnehmung Visuelle Wahrnehmung Sehen: Auditive Wahrnehmung Hören: normal eingeschränkt wegen korrigiert unklar normal eingeschränkt wegen korrigiert unklar Taktile Wahrnehmung - Tasten / Berühren: Reagiert der/die Betroffene speziell empfindlich auf Berührungen? JA NEIN Wenn ja, wo (z.b. Mund, Gesicht...)? Motorische Fähigkeiten Fortbewegung / Mobilität: Kann sich die Person alleine fortbewegen (gehen, aufrichten, aufsetzen)? JA NEIN Benötigt die Person Hilfsmittel für Ortswechsel JA NEIN (z.b. Rollstuhl, elektrischer Rollstuhl, Krücken, Rollator)? Wenn ja, was für Hilfsmittel: Handhabung / Manipulation: Sind gezielte Bewegungen möglich? (z.bsp. bedienen von Computer-Tastatur) Schalter Telefon Fernbedienung andere Mit welchem Körperteil kann die Person einen Schalter oder eine Taste bedienen? Finger Hand Bein Fuss Kopf Zweigstelle Brissago

3 3/5 Ansteuerung: Kann die Person z.b. auf Personen, Gegenstände oder Bilder zeigen? JA NEIN Wenn ja, womit? Finger rechts / links Hand rechts / links Blick andere Kognitive Einschätzung - Denkentwicklung / Sprachverständnis Wie ist der allgemeine psychische Zustand der Person? interessiert aufmerksam wach abwesend schläfrig träge Kann die Person Gegenstände wiederfinden, die nicht (mehr) sichtbar sind? (Objektpermanenz: Menschen und Dinge existieren, auch wenn sie nicht (mehr) zu sehen sind) JA NEIN Versteht die Person Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge? (z.b. wenn ich auf den Schalter drücke, geht das Licht an) JA NEIN Versteht die Person Aufforderungen in bekannten Situationen? (z.b. beim Schuhe anziehen: zeig mal deinen Fuss) JA NEIN Versteht die Person nicht situationale Aufforderungen? (z.b. am Mittagstisch nach etwas fragen, das nicht mit dem Essen JA NEIN zusammenhängt, ohne darauf zu zeigen oder es gestisch anzudeuten) Interaktionsverhalten / Sozialverhalten Hat die Person heute ein grosses Kommunikationsbedürfnis? JA NEIN Hatte die Person früher ein grosses Kommunikationsbedürfnis? JA NEIN Zeigt die Person Frustrationen / Aggressionen, wenn sie sich als unfähig erlebt, Wünsche und Bedürfnisse zu äussern? JA NEIN Kann die Person Interaktion aktiv beginnen? JA NEIN Kann die Person Interaktion aktiv aufrechterhalten? JA NEIN (Turn-Taking: Sprecherwechsel, abwechselndes, auch nonverbales kommunikatives "Geben und Nehmen") Kann die Person Interaktion aktiv abbrechen? JA NEIN Gibt es Unterschiede, je nachdem mit wem die Person kommuniziert? JA NEIN Sozialverhalten (kann die Person die Aufmerksamkeit der Umgebung auf sich ziehen, zeigt sie Freude am Austausch, oder im Gegenteil, verhält sie sich eher passiv...)? Beschreiben Sie: Zweigstelle Brissago

4 4/5 Kommunikation und Sprache / Vokabular Hat die Person Interesse an anderen Personen? JA NEIN Kann die Person Blickkontakt herstellen und halten? JA NEIN Was drückt die Person spontan aus? Bedürfnisse / Wünsche Zustimmung Protest / Widerspruch Gefühle Befindlichkeit bekannte Personen benennen Objekte, Situationen oder Orte benennen Erzählen, was sie gemacht hat Fragen stellen Fragen beantworten Grüssen Humorvolle Äusserungen / Kommentare Anderes: Wie? Beschreiben Sie: Kann die Person auf Entscheidungsfragen mit einem klaren Zeichen für "ja" und "nein" antworten? JA NEIN Ausgedrückt durch: Lautsprache: Werden einige gut oder schlecht verständliche Wörter gebildet? JA NEIN Werden Laute gebildet, welche von den nächsten Bezugspersonen verstanden werden? Wenn ja, Beispiele: JA NEIN Schriftsprache: Werden Buchstaben, Zahlen, Wörter oder Sätze erkannt oder erlesen? JA NEIN Kann die Person Buchstaben, Wörter oder Sätze schreiben? JA NEIN Wenn ja, kann die Person von Hand schreiben? JA NEIN Mimik: Wird Mimik als Ausdrucksmittel benutzt? JA NEIN Wenn ja, beschreiben Sie: Gestik: Wird Gestik als Ausdrucksmittel benutzt? JA NEIN Beschreiben Sie: Zweigstelle Brissago

5 5/5 Hilfsmittel: Welche Kommunikationsmittel der Unterstützten Kommunikation wurden bereits eingesetzt? Gesten (spontane oder mit bestimmten Personen ausgearbeitete) Gebärden (erlernte, welches Gebärdensystem?) Gegenstände (z.b. zum Zeigen) Fotos / Bilder (z.b. in Tagebuch, Ordner, Orientierungstafel) Piktogramme, Symbole (z.b. Boardmaker) Bliss Schrift (von Hand, mit Computer / Schreibmaschine) Andere Kommunikationshilfen: Werden mehrteilige Äusserungen damit gebildet? JA NEIN Beispiel: Spezielle Interessen An welchen Aktivitäten, Tätigkeiten oder Objekten zeigt die Person besonderes Interesse? An welchen Orten findet Kommunikation statt? Ziele Die Verbesserung der Kommunikation ist das übergeordnete Ziel der Unterstützten Kommunikation. Welches sind die wichtigsten konkreten Ziele, die Sie damit zu erreichen hoffen: Dieser Erhebungsbogen wurde von Frau S. Birkhäuser im Rahmen ihrer Diplomarbeit am Heilpädagogischen Institut der Universität Freiburg überarbeitet (August 2006). Zweigstelle Brissago