Gesundheitliche Versorgung von Asylsuchenden auf kommunaler Ebene: Forschungsergebnisse und Praxis Dr. med. Kayvan Bozorgmehr (M.Sc.

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1 Gesundheitliche Versorgung von Asylsuchenden auf kommunaler Ebene: Forschungsergebnisse und Praxis Dr. med. Kayvan Bozorgmehr (M.Sc.) AG Soziale Determinanten, Equity & Migration Abt. Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg GSN Mitgliederversammlung & Symposium Oldenburg

2 Agenda Globale Trends Gesundheitszustand Zugangsregelungen und -muster Kosten & Versorgungsbedarf Befragung Gesundheitsämter

3 Globale Trends

4 Globale Trends

5 Aufnahmeländer

6 Flüchtlingsströme nach Europa (Stand: )

7 Festung Europa vs. Willkommenskultur

8 Ursachen: Globale Aufrüstung, Kriege, Konflikte, Wirtschaftskrisen, Klimawandel, Globale Ungleichheiten Melilla, Nordafrika. 10/2014.(Quelle: SpiegelOnline)

9 Globale Zusammenhänge

10 Gesundheitszustand

11 Dreifache Krankheitslast -Psychische Erkrankungen Gesundheitszustand - Prä-migration: Traumatische Erlebnisse - Post-migration: Prekäre Lebenssituation, Sammelunterbringung, schwerer Arbeitsmarktzugang, Statusverlust (Porter et al., 2005) -Infektionserkrankungen - Prä-migration: Epidemiologie der Herkunftsländer (kein Risiko für Aufnahmeländer!) - Post-migration: Hohes Risiko für impfpräventable Erkrankungen + Schmierinfektionen durch Sammelunterbringung (Kuehne et al., 2016) -Chronische Erkrankungen: - Prä-migration: epidemiologische Transition der Herkunftsländer, höhere Prävalenz chronischer Erkrankungen (Goosen et al, 2014)

12 Systematische Übersicht und Evidence Mapping empirischer Studien ( ) Quelle: Bozorgmehr K et al. Systematische Übersicht und Evidence Mapping der Forschung zum Gesundheitszustand und der medizinischen Versorgung von Asylsuchenden in Deutschland ( ). Bundesgesundheitsblatt, 2016.

13 Gesundheitszustand -- Beispiel PTBS: Übersicht der Ergebnisse von 14 quantitativen Studien ( ) Quelle: Bozorgmehr K et al. Systematische Übersicht und Evidence Mapping der Forschung zum Gesundheitszustand und der medizinischen Versorgung von Asylsuchenden in Deutschland ( ). Bundesgesundheitsblatt, 2016.

14 Gesundheitszustand -- Infektionserkrankungen: Anzahl der gemäß IfSG übermittelten Ausbrüche in Gemeinschaftsunterkünften für Asylsuchende pro Jahr sowie prozentualer Anteil* der Ausbrüche in Gemeinschaftsunterkünften an allen Ausbrüchen, die gemäß IfSG ans RKI übermittelt worden sind, Deutschland, Kuehne A & Gilsdorf A. Ausbrüche von Infektionskrankheiten in Gemeinschaftsunterkünften für Asylsuchende in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt, 2016.

15 Sammelunterkünfte - Wohnbedingungen Quelle. A. Mohsenpour. Jan 2015.

16 Krankheitsspektrum in Erstaufnahmeeinrichtungen Quelle: Jung F. Das Bremer Modell - Gesundheitsversorgung Asylsuchender. Gesundheitsamt Bremen, 2011.

17 Krankheitsspektrum: Generelle Erfahrungswerte Erkältungserkrankungen Gelenkschmerzen Gastroenteritiden Zahnschmerzen Verletzungen Entgleiste chronische Erkrankungen wie Hypertonie und Diabetes Hautinfektionen chronische Wunden Folgen von Folterungen Psychische Erkrankungen

18 Dateninitiative Razum O, Bunte A, Gilsdorf A, Ziese T, Bozorgmehr K. Deutsches Ärzteblatt, 113:

19 Gesundheitliche Versorgung Zugangsregelungen & -muster

20 De jure Zugang: Asylsuchende vs. Regelbevölkerung 10 von 25 EU Ländern schränken Zugang ein (Stand 2005) Neuere Vergleich: MIPEX Policy Group Deutschland im EU Vergleich de jure besonders restriktiv

21 Entwicklung der Asylantragszahlen seit : ~ Asylbewerberleistungsgesetz tritt1993 in Kraft Abbildungsquelle: BaMF: Aktuelle Zahlen zu Asyl Januar S : ~

22 Säulen der medizinischen Versorgung Erstaufnahmeeinrichtung Behelfseinrichtung Gemeinschaftsunterkunft Dezentrale Unterbringung Gesundheits untersuchung 62 AsylG Vorscreening Individualmedizinische Behandlung Individualmedizinische Behandlung Bevölkerungsmedizin (z.b. Prävention, Impfprogramme, IfSG) SONDERVERSORGUNG REGELVERSORGUNG 22

23 Säulen der medizinischen Versorgung Erstaufnahmeeinrichtung Behelfseinrichtung Gemeinschaftsunterkunft Dezentrale Unterbringung Gesundheits untersuchung 62 AsylG Vorscreening Individualmedizinische Behandlung Individualmedizinische Behandlung Bevölkerungsmedizin (z.b. Prävention, Impfprogramme, IfSG) SONDERVERSORGUNG REGELVERSORGUNG Sicherstellungsauftrag und Kostenträger Unterste Aufnahmebehörde Landesaufnahmebehörden Sozialbehörde 23

24 Säulen der medizinischen Versorgung Erstaufnahmeeinrichtung Behelfseinrichtung Gemeinschaftsunterkunft Dezentrale Unterbringung Gesundheits untersuchung 62 AsylG Vorscreening Individualmedizinische Behandlung Individualmedizinische Behandlung Bevölkerungsmedizin (z.b. Prävention, Impfprogramme, IfSG) SONDERVERSORGUNG REGELVERSORGUNG Sicherstellungsauftrag und Kostenträger Unterste Aufnahmebehörde Landesaufnahmebehörden Sozialbehörde Gesetzliche Grundlage Medizinische Versorgung: 4,6 AsylbLG 2 AsylbLG (SGB XII) 15 Monate 24

25 De facto Zugang: Asylbewerber vs. Regelbevölkerung... Hoher Versorgungsbedarf ABER: ungünstiges Versorgungsmuster (1) wenig Primärversorgung (Inanspruchnahme Hausarzt) (2) ungedeckte Bedarfe (Verzicht auf Arztbesuch) (3) viel tertiäre Versorgung (Hospitalisierung) Schneider C, Joos S, Bozorgmehr K: Disparities in health and access to health care between asylum seekers and residents in Germany: a population-based cross-sectional feasibility study. BMJ Open, v.5(11); 2015

26 Aufenthaltsgesetze + AsylbLG: Architektur der Ungleichheit... Unterschiede zwischen Asylsuchenden und Regelbevölkerung innerhalb Asylsuchender in Abhängigkeit von Aufenthaltsstatus/-dauer Beeinflusst Zugangsmuster Kollidiert mit bedarfsgerechter Versorgung & Recht auf Gesundheit

27 Gleichbehandlung: eine Kostenfrage?

28 Die Grundannahme: Kosten Im Falle der Einbeziehung [des Personenkreises nach 1 AsylbLG] in die Leistungssysteme des SGB II und SGB XII [..] wäre in diesem Bereich [d.h. in der Gesundheitsversorgung] mit deutlichen Kostensteigerungen zu rechnen [..]. Landtag Baden-Württemberg. Drucksache Stellungnahme des Ministeriums für Integration: Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen in Baden-Württemberg (S.6)

29 Grundannahme lässt sich empirisch nicht bestätigen: Pro-Kopf Ausgaben Kosten: f. Asylsuchende eingeschränkter der Regelversorgung Zugang vs. Regelzugang ~ 40% geringer ( ) Bozorgmehr K, Razum O: Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum- Seekersand Refugees: A Quasi-Experimental Study in Germany, PLoS ONE 10(7): e doi: /journal.pone

30 Kosten: Pro-Kopf egk Ausgaben Einführung bleiben konstant Hamburg Eingesparte Verwaltungskosten: 1,6 Millionen Euro/Jahr Burmester F. In: Gesundheitsversorgung Ausländer. Best Pactice Beispiel aus Hamburg S.13

31 Einführung der Gesundheitskarte für Asylsuchende und Flüchtlinge: Der Umsetzungsstand im Überblick der Bundesländer. Bertelsmann-Stiftung, 02/2016

32 Versorgungsbedarf: das Verteilungsproblem

33 Die Grundannahme: Versorgungsbedarf Aufgrund der Verteilung neu ankommender Asylsuchender nach Königssteiner Schlüssel ist die Last zwischen Bundesländern fair verteilt

34 Gesundheitsrisiken und -chancen sind nicht gleich verteilt die jetztige Verfahrensweise ist ja die, dass für die Gesundheitskosten der jeweilige Landkreis zuständig ist und wenn ich dann einen Flüchtling habe mit horrenden Gesundheitskosten...und die Landkreise kriegen eine Pauschale vom Land, egal was derjenige hat. Wenn die Erkrankung aber schon in der Ertsaufnahmeeinrichtung bekannt wird dann ist es ein Riesenproblem so jemanden einem Landkreis zuzuteilen in dem Wissen der hat 500,000 Euro jährliche Therapiekosten lebenslang - und das Schuster ich einem Landkreis zu der eine einmalige Pauschale von ich glaub im Moment 14,000 Euro für den Flüchtling kriegt...einmalig. (Amtsleiter I04) Ausgangsanalyse der Versorgungssituation von Asylsuchenden und Flüchtlingen: eine bundesweite Befragung der Gesundheitämter Gefördert von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit

35 Verteilung des Bedarfs von Asylsuchenden? Beobachtete Verteilung der Anzahl vulnerabler Asylsuchende (Regelleistungsempfänger, 2013: Frauen, Kinder < 7 Jahre, Personen > 50 Jahre) im Verhältnis zur erwarteten Verteilung (nach Königsteiner Schlüssel, 2012) Mehr als erwartet (>1.0) Weniger als erwartet (<1.0) Quelle: Bozorgmehr K, Szecsenyi J, Stock C, Razum O. Europe s response to the refugee crisis: why relocation quotas will fail to achieve fairness from a health perspective. European Journal of Public Health, 2016.

36 Quelle: Bozorgmehr K, Stock C. Unveröffentlicht. Eigene Analysen der Daten des Stat. Bundesamts, , Landkreise/ Kreisfreie Städte. Unterschiedliche Verteilung des Bedarfs, KEIN Verteilung Risikoausgleich des Bedarfs / KEINE systemische von Asylsuchenden? Integration Anteil Kinder Anteil Frauen

37 Bozorgmehr K, Razum O, Szecsenyi, Maier W, Stock C. Regional deprivation is associated with the distribution of vulnerable asylumseekers in Germany: a nation-wide small-area analysis. Unpublished Gesundheitsrisiken und -chancen sind nicht gleich verteilt Vulnerable Asylbewerber überproportional häufig in Landkreisen mit höherer regionaler Deprivation N=224,993 Empfänger/innen von Leistungen nach AsylbLG ( ) Relative Rate* der Anzahl vulnerabler Asylbewerber anteilig an der Bevölkerungsgröße in Landkreisen höchster Regionaler Deprivation (Q5) vs. niedrigster Regionaler Deprivation: Frauen: 1.26 ( ) Kinder < 7 Jahre: 1.28 ( ) Männer/Frauen > 65 Jahre: 1.50 ( ) *Adjustiert f. räumliche Korrelationen und Bundesland-Effekte

38 Gesundheitliche Versorgung, Prävention & Gesundheitsförderung -- Ergebnisse einer bundesweiten Befragung der Gesundheitsämter Ausgangsanalyse der Versorgungssituation von Asylsuchenden und Flüchtlingen: eine bundesweite Befragung der Gesundheitämter Gefördert von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit

39 Studie zur Versorgungssituation von Asylsuchenden (2015) Bundesweite Befragung der Gesundheitsämter zur Versorgungssituation entlang des Kontinuums Erstaufnahme-Folgeunterbringung Mixed-Method Studiendesign Entwicklungsphase Erhebungsphase Auswertungsphase Experten-Interviews (N=8) Fragebogenentwicklung Leitfadenentwicklung Pretest Schriftliche Befragung Fragebogen; N=123/389 (31,6%) Qualitative Befragung Telefoninterviews; N=29 Deskriptiv Inhaltsanalyse Framework-Analyse Berichterstellung Bozorgmehr K, Noest S, Thaiss HM, Razum O: Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: bundesweite Bestandsaufnahme über die Gesundheitsämter. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz,

40 Versorgungsprobleme Standardisierung der Versorgung Organisation der Versorgung (Komm-Strukturen vs. Angebote vor Ort vs. aufsuchende Mechanismen) Kontinuität der Versorgung: intersektorale Informationsweitergabe Kontextuelle Zugangsbarrieren geographische Erreichbarkeit Verfügbarkeit/personelle Sicherstellung, lokale Kapazitäten Bereitschaft der Versorger Akzeptabilität/kulturelle Aspekte

41 Bozorgmehr K, Nöst S, Thaiss HM, Razum O. Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: Bestandsaufnahme über die Gesundheitsämter, Bundesgesundheitsblatt, Standardisierung Welche Maßnahmen werden im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung von Asylsuchenden (nach 62 AsylVfG) durchgeführt? N=33 Ämter mit Zuständigkeit für Erstaufnahme/Gesundheitsuntersuchung nach 62 AsylVfG

42 Standardisierung Welche Impfungen werden in der Erstaufnahmeeinrichtung Ihres Zuständigkeitsbereichs standardmäßig durchgeführt? Die Frage bezieht sich nicht auf Riegelungsimpfungen, sondern auf Impfungen die standardmäßig (d.h. nach Empfehlungen der STIKO oder länderspezifischen Empfehlungen) durchgeführt werden. (Mehrfachantwort) N=33 Ämter mit Zuständigkeit für Erstaufnahme/Gesundheitsuntersuchung nach 62 AsylVfG Bozorgmehr K, Nöst S, Thaiss HM, Razum O. Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: Bestandsaufnahme über die Gesundheitsämter. Unveröffentlichte Abbildung.

43 Bozorgmehr K, Nöst S, Thaiss HM, Razum O. Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: Bestandsaufnahme über die Gesundheitsämter, Bundesgesundheitsblatt, 2016 Kontinuität/Informationsweitergabe Wenn Asylsuchende aus Erstaufnahmestellen zu Ihnen verlegt werden: Wie häufig erhalten Sie alle für Sie relevanten Informationen zu N=123 Gesundheitsämter

44 Standardisiertes Gesundheitsheft (Medikationsplan, Diagnosen etc)

45 Prävention & Gesundheitsförderung Bedeutung der Verhältnisprävention (Unterbringung, Sanitäranlagen, Zugang zu Arbeit, Bildung, ) Angebote der Kommunen: zumeist generell, nicht spezifisch Informationsmaterialien zu: Suchtprävention, psychische Erkrankungen, Zahnhygiene bei Kindern, Anlaufstellen für Gesundheitsfragen in der Region in den wenigsten Sprachen verfügbar Orientierung im Gesundheitswesen, sexuell übertragbare Erkrankungen, Tuberkulose in manchen Sprachen Impfaufklärung in den meisten Sprachen

46 Prävention & Gesundheitsförderung Spannungsfelder: Verhaltensprävention vs. Verhältnisprävention Gesundes handeln vs. gesundes Umfeld Amtsleitung_I7: [..] Sanitäranlagen, das ist das A und O. Sie können sich gar nicht vorstellen was man da alles nicht vorhalten kann. [..] Wir haben eine Erstaufnahmeeinrichtung, da gibt es für 1200 Leute ca. 30 Dixis. Interviewer: Hm. Amtsleitung_I7:..Und wir haben ja ganz ganz viele Muslime unter den Flüchtlingen. Und Sie müssen sich vorstellen, die gehen dann mit den Tetrapacks Trinkwasser auf das Dixi..machen da ihre Analyhygiene, aber es gibt keine Waschbecken zum Händewaschen. [..]

47 Standards?

48 Standards?

49 Notwendigkeit von Unterstützungsmaßnahmen für Fachkräfte in der Flüchtlingsversorgung N= Gesundheitsämter. Bozorgmehr K, Nöst S, Thaiss HM, Razum O. Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: Bestandsaufnahme über die Gesundheitsämter. Unveröffentlichte Abbildung.

50 Verbesserungsmaßnahmen Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden Starke primärmedizinische Ausrichtung des Systems Frühe Anbindung an Regelversorgung Versorgungsmodelle für Spezifische Bedarfe: Aufsuchende Strategien und sozialräumliche Planung von Versorgungsmaßnahmen Sicherung von Kontinuität und Effektivität Gesundheitsausgaben werden vom Bund getragen Evaluation lokaler Lösungen und upscalen von guter Praxis Erarbeiten bundesweiter Empfehlungen für Standards 50

51 Bildquelle: Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit