Von CIMT zu home CIMT warum eine Studie gelang
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- Hansl Brinkerhoff
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1 IQWiG-Herbst-Symposium Köln 25./26.November 2016 Von CIMT zu home CIMT warum eine Studie gelang Dr. med. Anne Barzel Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
2 1. Was ist CIMT? 2. Warum home CIMT? 3. Ergebnisse der HOMECIMT-Studie 4. Herausforderungen und Lösungsansätze 5. Ausblick - Transfer in die Versorgungspraxis
3 Constraint-induced movement therapy Aktivierendes, repetitives Training Überwindung des erlernten Nichtgebrauchs der oberen Extremität Förderung des Armgebrauchs bei Alltagsaktivitäten Zielgruppe Schlaganfallpatienten mit einseitiger, teilweiser Parese eines Armes Evidenz 1. CIMT von Leitlinien empfohlen sehr gut untersuchtes Verfahren der motorischen Rehabilitation (8 systematic reviews, 18 randomised controlled trials)
4 Therapieprinzipien der CIMT Therapievertrag Zielvereinbarung Alltagsrelevante Übungen Immobilisation des weniger betroffenen Armes Hochfrequente Therapie (aktiv, repetitiv, 6 h/d über 10 Tage) Shaping (Anpassung an individuelle Möglichkeiten) Dokumentation (u.a. tägliches Training, Übungsdurchgänge) Wolf SL et al. Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomised trial. Lancet Neurol. 2008; 7:33-40.
5 2. Warum home CIMT? CIMT - in Deutschland kein anerkanntes Heilmittel In der ambulanten Therapie nicht etabliert Angebot einzelner Einrichtungen, 15 Jahre Erfahrung im UKE Heilmittel in der ambulanten Therapie Physiotherapie KG-ZNS - Spez. Krankengymnastik unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath, Vojta, PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) Ergotherapie SPB - Sensomotorische-Perzeptive Behandlung MFB - Motorisch-Funktionelle Behandlung
6 Rehabilitationsziel Teilhabe Modell der ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001) Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Partizipation (Teilhabe) Umweltfaktoren materiell sozial verhaltensbezogen Persönliche Faktoren Alter, Geschlecht Motivation Lebensstil
7 home CIMT CIMT für ambulante Therapie Teilhabeorientiertes Therapiekonzept Setting Häusliche Umgebung Eigenverantwortung durch selbstbestimmtes Training (2h täglich/20 Tage) Nicht-professioneller Übungsbegleiter Instruktion und Supervision durch Therapeuten (5 Hausbesuche/20 Tage) Teilhabe Therapieziele aus dem Alltag Alltagsrelevante Übungen Eine Tasse am Henkel zum Mund führen Aus der Tasse am Henkel fassend trinken
8 Studien zu home CIMT 1. Feasibility/Machbarkeits-Studie Evaluation der Modifikation home CIMT 2. Qualitative Studie Schulungskonzept zur Anwendung von home CIMT in Therapiepraxen 3. Randomisierte, kontrollierte Studie (HOMECIMT) Überprüfung der Wirksamkeit von home CIMT vs. konventionelle Therapie 4. Qualitative Analyse Erfahrungen von Patienten, Übungsbegleitern, Therapeuten mit home CIMT 5. Experten-Workshop Transfer in die Versorgungspraxis
9 3. HOMECIMT-Studie Primäre Hypothese In der Förderung der Teilhabe an Alltagsaktivitäten bei Patienten mit motorischer Beeinträchtigung der Hand-Armfunktion ist home CIMT gegenüber konventionellen Therapieverfahren (therapy as usual) überlegen. Primäre Zielgröße: Armeinsatz im Alltag nach 4 Wochen 1. Aktivität / Partizipation Motor Activity Log (MAL) Quality of Movement Qualität der Ausführung von 30 definierten Alltagstätigkeiten 2. Motorische Funktion Wolf Motor Function Test (WMFT) - Performance Time Zeit für die Ausführung von 15 standardisierten Bewegungsaufträgen
10 Einschlusskriterien Patientinnen und Patienten Schlaganfall vor mindestens 6 Monaten Hand-/Armfunktion beeinträchtigt, aber minimale Handfunktion Verordnung für ambulante Physio- oder Ergotherapie Nicht-professioneller Übungsbegleiter (z.b. Angehörige, Freund) Therapeutinnen und Therapeuten ambulant tätig in Physio- oder Ergotherapiepraxis mindestens 2 Jahre Erfahrung in der Schlaganfall-Therapie
11 Setting & Methodik Einzugsgebiet Studien-Design
12 Ergebnisse HOMECIMT-Studie home CIMT ist in Bezug auf den Armeinsatz bei Alltagsaktivitäten überlegen Auch konventionelle Therapie ist effektiv Therapieeffekt ist anhaltend Nach 6 Monaten noch über Ausgangsniveau Therapiekonzept für chronische Schlaganfallpatienten 16%-25% der Patientinnen und Patienten erfüllen die Voraussetzungen Relevanz für Therapieberufe Erfolgreiche Durchführung einer RCT mit Therapiepraxen Methodischer Ansatz für Evidenznachweis anderer Therapieverfahren Barzel A, Ketels G, Stark A, Tetzlaff B, Daubmann A, Wegscheider K, van den Bussche H, Scherer M. Home-based constraint-induced movement therapy for patients with upper limb dysfunction after stroke (HOMECIMT): a cluster-randomised, controlled trial. Lancet Neurol. 2015; 14:
13 von CIMT zu home CIMT Meilensteine 2000 Forced- Use Therapie am UKE 2009 Schulungskonzept Therapiepraxen 2011 RCT mit Therapiepraxen HOMECIMT Workshop mit Leistungserbringern David- Sackett- Preis 2017 Transfer in Versorgungspraxis 2007 Pilot-Studie Forced-Use Therapie zu Hause 2010 home CIMT für Therapie- Praxen 2014 Umsetzungsbegleitung 2015 Publikation Lancet Neurology 2016 Dr. Lothar- Beyer- Preis
14 4. Herausforderungen und Lösungsansätze Wann ist eine Studie erfolgreich? Erreichen der Fallzahl Publikation der Ergebnisse Anerkennung durch andere Wissenschaftler Implementierung der Ergebnisse in die Versorgungspraxis
15 Relevante Forschungsfrage P Problem/Population I Intervention C Comparison/Control O Outcome Teilhabe-orientiertes Therapiekonzept für Schlaganfallpatienten in der ambulanten Versorgung CIMT in der ambulanten Therapie + Evidenznachweis? Anpassung an Rahmenbedingungen? Anderes Therapieverfahren? Konventionelle Therapie? Teilhabe? Messinstrumente anderer CIMT-Studien? Selbsteinschätzung (MAL)
16 Studienplanung Anforderungen an Forschungsfrage und Studiendesign S Spezifisch Standardisierung von home CIMT; Zielgruppe definieren M Messbar Zielgrößen, die im ambulanten Setting zu erheben sind A Attraktiv Sinn der Studie für Therapeuten und Patienten R Realistisch Zeit und personelle Ressourcen ambulanter Therapie T Terminiert Zumutbarer Zeitaufwand der Intervention
17 Expertise - interprofessionelles Team Institut für Allgemeinmedizin Experten für Forschung im ambulanten Setting Nachwuchsförderung: Master-Studierende aus Physio- und Ergotherapie Physiotherapie UKE Expertise CIMT Zugang zu Therapeuten Biometrie UKE Expertise in der Reha-Forschung Studienplanung bis Datenanalyse Neurologie UKE Beratung
18 Rekrutierung Therapiepraxen Identifizierung von Therapiepraxen Erstellung eines Adressregisters Welche Praxen behandeln Schlaganfallpatienten? Regionale Informationsveranstaltungen Hamburg, Kiel, Lübeck, Stade, Bremen, Soltau, Rostock, Lübeck, Schwerin, Hannover, Osnabrück Fortbildung und Informationen zur Studie 520 Therapeutinnen und Therapeuten aus 230 Praxen
19 Ressource Zeit Komplexe Intervention Vorbereitende Studien Kontinuierliche Arbeit am Thema Umsetzungsbegleitung nach Förderungsende Zertifizierte Fortbildung Beginn RCT HOMECIMT Beginn Transfer 2016 Preise RCT Ende Publikation
20 Studiendurchführung - Prozessmanagement Kernelemente erfolgreicher Prozesse Ziel- und Visionsentwicklung Kommunikation mit allen Betroffenen / Beteiligten Motivation, Wille, Fähigkeit Expertise / Berater Aktive Beteiligung Kontinuierliche Reflexion Implementierung - Anwendung im Praxisalltag
21 5. Ausblick: Transfer in die Versorgungspraxis Von der Studie zum Transferprodukt home CIMT Stärken Schwächen Analyse Zielgruppengerechte Information Dialog mit Leistungserbringern und Kostenträgern Ziel- und Alltagsorientierung Erfolgsüberprüfung (Zielerreichung) Standardisiertes Therapiekonzept Evaluation möglicher Transferwege Sicherstellung der Qualität durch Zertifizierte Fortbildung Weiterentwicklung home CIMT+App
22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Förderschwerpunkt Chronische Krankheiten, Patientenorientierung Für das home CIMT-Team* Dr. med. Anne Barzel Projektleitung Telefon: +49 (0) *Gesche Ketels 2, Britta Tetzlaff 1, Anne Stark 1, Hendrik van den Bussche 1, Martin Scherer 1 Heike Krüger 2, Kerstin Haevernick 2, Michael Supplieth 3, Anne Daubmann 3, Karl Wegscheider 3 1 Institut für Allgemeinmedizin 2 Physiotherapie 3 Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
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