Koronare Herzerkrankung Diagnostik nicht-invasiv

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1 nicht-invasiv 25. November 2014 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie (0251)

2 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der kardialen 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erlaubt eine funktionelle Myokarddiagnostik

3 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung

4 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Cave: Atypische Symptomatik Stumme Ischämie Atypische Angina pectoris Vegetative Symptomatik Atypische Symptome gehäuft bei Frauen

5 ESC-Leitlinie Stabile Angina pectoris 2013

6 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Typische Angina pectoris (definitiv) (3 Fakten) 1. Retrosternale Beschwerden bestimmter Qualität und Dauer 2. Auslösbar durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress 3. Rückläufig durch Ruhe und/oder Nitroglyzerin (binnen Minuten) Atypische Angina pectoris (möglich) (2 der o.g. Kriterien) Nicht-kardialer Thoraxschmerz (keiner der o.g. Kriterien)

7 ESC-Leitlinie Stabile Angina pectoris 2013

8 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Instabile Angina pectoris (drei Arten!) 1. Ruhe-Angina (charakteristische Lokalisation und Dauer), in Ruhe beginnend, bis 20 Min 2. Rasch zunehmende Crescende-Angina: Zuvor Stabile AP, die an Schwere und Häufigkeit kurzfristig (binnen max. 4 Wochen) zunimmt und deren Belastungs-Schwellenwert abnimmt 3. Neu aufgetretene Angina (new onset angina) Kürzlicher Beginn (< 2 Monate) stärkerer Angina, welche die körperliche Aktivität limitiert

9 Differentialdiagnose Thoraxschmerz Herzerkrankungen: - Angina pectoris (stabil, instabil, Myokardinfarkt) - Aortendissektion - Perikarditis - Myokarditis Lungenerkrankungen - Lungenembolie - Pleuritis - Pneumothorax Koronare Herzerkrankung Erkrankungen des Bewegungsapparates - Fraktur/Kontusion der Rippen, muskuloskeletale Beschwerden - Tietze-Syndrom (Chondropathie der Rippenknorpel) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes - Ösophagitis, Ösophagus-Ruptur, Pankreatitis

10 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erlaubt eine funktionelle Myokarddiagnostik

11 Diagnostische Modalitäten nicht-invasiv: 1) EKG 2) Echokardiographie 3) CT-Angiographie (CTA) 4) Cardio-MRT (CMR)

12 Patient H.K. Kontrollbesuch in der kardiologischen Ambulanz Vor 5 Monaten Episode mit Angina pectoris in Ruhe und Kaltschweiß (Dauer von wenigen Stunden). Seitdem deutlicher Leistungsknick. Überweisung vom Hausarzt zur Abklärung einer stabilen Angina pectoris (CCS 2).

13 EKG

14 Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie Rauchen (10 Zig./Tag, 30 Jahre) kein DM keine HLP Körperliche Untersuchung: Allgemein: Adipositas (BMI 31) Blutdruck: 150/70 mmhg re+li Puls: regelmäßig, 62-1 Herz-Auskultation: S1S2, kein pathologisches Strömungsgeräusch Lunge-Auskultation: vesikuläres Atemgeräusch beidseits Periphere Pulse: +/+

15 Echokardiographie

16 Echokardiographie

17 Koronar-CT

18 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erlaubt eine funktionelle Myokarddiagnostik

19 Diagnostische Modalitäten nicht-invasiv: 1) EKG 2) Echokardiographie 3) CT-Angiographie (CTA) 4) Cardio-MRT (CMR) 5) Belastungs-EKG 6) Stress-CMR ( Stress-MRT ) 7) Dobutamin-Atropin-Stress-Echokardiographie (DASE) 8) Myokardszintigraphie (Nuklearmedizin) Diagnostische Modalitäten invasiv: 1) Koronarangiographie (mit FFR, IVUS oder OCT)

20 Ischämieverdächtige Repolarisationsstörung während einer Belastungs-Ergometrie

21 Heute haben Sie gelernt: 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erlaubt eine funktionelle Myokarddiagnostik

22 Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) Gesundes Herz Eingeschränkte Pumpfunktion

23 Differenzierung des Herzmuskelschadens mittels CMR Ischämischer Herzmuskelschaden: A B C Nicht-ischämischer Herzmuskelschaden: A B C

24 Myokardszintigraphie: Funktionelle Perfusionsdiagnostik

25

26 Fallvorstellung Anamnese / Vorgeschichte: 61-jähriger Patient Bereits am Vortag (vor Klinik-Aufnahme) kurze Episode thorakaler Schmerzen mit Engegefühl und Dyspnoe Am Folgetag notfallmäßige Vorstellung aufgrund anhaltender Beschwerden seit ~6.00 h, Vorstellung in der Klinik ~8.00 h Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Langjähriger Nikotinkonsum (>30 py) Fragliche familiäre KHK-Prädisposition (Vater mit Myokardinfarkt) Keine sonstigen Erkrankungen KG = 90 kg; Größe = 177 cm; BMI = 28.7 kg/m²

27 Fallvorstellung: Ruhe-EKG

28 Fallvorstellung: Koronarangiographie (CAG) RCA LCA LCA (post-pci) Laborwerte: - Bei Aufnahme: - Gesamt-CK: U/l und Troponin T: ng/ml (Normbereich <0.03 ng/ml) - Am Folgetag: - Gesamt-CK: U/l und Troponin T: 7.50 ng/ml

29 Fallvorstellung: CMR 3 Tage nach CAG Cine-CMR LGE-CMR 3 Tage nach CAG

30 Fallvorstellung: Weiterer klinischer Verlauf Anamnese nach 3 Mon: Belastungsdyspnoe NYHA II (-III), keine typische AP Klinisch keine manifesten kardialen Dekompensationszeichen Medikation: ASS 100mg Clopidogrel 75mg Metoprolol 50mg Ramipril 2,5mg Simvastatin 20mg Torasemid 5mg Ruhe-HF 80/min und Ruhe-RR 130/80mmHg

31 Fallvorstellung: CMR im Verlauf (3 Tage und 3 Monate nach CAG) Cine-CMR LGE-CMR Cine-CMR LGE-CMR 3d nach CAG 3 Mon. nach CAG

32 Heute haben Sie gelernt: 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der kardialen 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erlaubt eine funktionelle Myokarddiagnostik