Soziale Sicherheit im Krankheitsfall

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1 Soziale Sicherheit im Krankheitsfall Objektive Charakteristika und subjektive Einstellungen zur Gesundheit von Personen mit zusätzlicher privater Absicherung gegen Gesundheitsrisiken Bernhard Christoph Die Gesundheitsversorgung ist eine der zentralen Funktionen des sozialen Sicherungssystems in der Bundesrepublik Deutschland. Dabei ist neben dem Umfang der Gesundheitsleistungen auch der gleichberechtigte Zugang verschiedener Bevölkerungsgruppen zu diesen Leistungen eine zentrale gesundheitspolitische Zielsetzung. In diesem Zusammenhang ist bemerkenswert, dass sozial Schwächere zwar stärker von gesundheitlichen Problemen betroffen sind (Helmert 1994) und eine geringere Lebenserwartung aufweisen (Klein 1993; vgl. auch Mielck 2000; Mielck und Helmert 1994 für einen Überblick über beide Themenbereiche), jedoch im Allgemeinen davon ausgegangen wird, dass dies nicht mit Unterschieden in der gesundheitlichen Versorgung begründbar ist, da diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mehr als ausreichend gewährleistet würde. Dem steht entgegen, dass die Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung durch eine zusätzliche private Absicherung von Krankheitsrisiken für zahlreiche Versicherte schon heute eine wichtige Rolle spielt. Würde es in Zukunft wie teilweise angedacht (vgl. z.b. Schwartz und Jung 2000) zu einer weiteren Reduzierung der Leistungen der gesetzlichen Kassen im Sinne einer durch zusätzliche private Absicherung ergänzten Grundversorgung kommen, steht zu befürchten, dass insbesondere sozial schlechter Gestellte ohne ausreichenden Schutz gegen Gesundheitsrisiken bleiben. Schon heute nämlich unterscheiden sich verschiedene soziale Gruppen recht deutlich dahingehend, ob sie über eine zusätzliche Absicherung gegen Gesundheitsrisiken verfügen. Diese Unterschiede werden im Folgenden analysiert.

2 2 Sektion Soziale Indikatoren Private Zusatzversicherung als Aspekt sozialer Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung Auf der Datengrundlage des sozioökonomischen Panels (SOEP) 1 ist dabei zunächst zu klären, (1) ob und inwieweit sich verschiedene Bevölkerungsgruppen hinsichtlich des Vorhandenseins einer privaten Zusatzversicherung unterscheiden. Außerdem stellt sich die Frage, (2) inwiefern sich, wenn überhaupt, für verschiedene Formen der gesundheitlichen Absicherung ein Zusammenhang mit dem Gesundheitszustand der Befragten feststellen lässt. Als Operationalisierung des sozialen Status der Befragten bietet sich hierbei ihre berufliche Stellung an, da Letztere eng mit der Organisation der Gesundheitsversorgung in der BRD verknüpft ist. Tabelle 1: Krankenversicherungsschutz 2000 nach Stellung im Beruf Arbeiter Beamte Alle Besch. Nicht Erwt. Angestellte Selbstständig Ausbildung Insgesamt GKV 93,5 79,9 5,3 45,7 90,9 76,0 83,7 79,5 GKV+PZ 5,1 [5,1] 13,0 [14,0] 1,8 [24,7] 10,8 [19,2] 6,9 [7,0] 9,3 [10,9] 7,3 [8,1] 8,4 [9,6] V PKV 1,1 7,0 86,7 42,8 2,1 14,1 8,4 11,5 Ohne KV 6,2* 0,6 0,5 0,6 Insgesamt 99,7 99, ,3 99, N : N<15 ( ): N<30 [ ]: Personen mit Zusatzversicherung als Anteil an den GKV (anstatt allen) Versicherten. *: Von den 52 betroffenen Befragten gaben 50 an, Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge des öffentlichen Dienstes zu haben. Datenbasis SOEP 2000, Stichproben A-F, gewichtete Ergebnisse. Nach den Daten des SOEP verfügen schon heute gut zehn Prozent der in der GKV versicherten Befragten mit gültiger Angabe zur Stellung im Beruf (was über neun Prozent aller Befragten dieser Personengruppe entspricht) über eine private Zusatzversicherung (vgl. Tabelle 1).

3 Bernhard Christoph, Soziale Sicherheit im Krankheitsfall 3 Betrachtet man die Art des Versicherungsschutzes nach der Stellung im Beruf, so zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Berufsgruppen. Diese sind teilweise nahe liegend, da sie, wie schon erwähnt, mit der Organisation der Gesundheitsversorgung für diese Gruppen zusammenhängen. So stellen z.b. die Beamten hinsichtlich ihres Krankenversicherungsschutzes eine Ausnahme dar, da die Behandlungskosten für sie und ihre Angehörigen im Rahmen von Fürsorge- oder Beihilferegelungen i.d.r. ganz oder teilweise vom Staat übernommen und die übrigen Krankheitskosten über eine private Krankenversicherung abgedeckt werden. Für bereits in der GKV versicherte Beamte ist ein Verbleib in der GKV zwar prinzipiell möglich, allerdings muss in diesem Fall der Arbeitgeberanteil zusätzlich zum Versicherungsbeitrag vom Versicherten selbst getragen werden. Dementsprechend liegt der Anteil privat Versicherter bei den Beamten bei über 85 Prozent, während die GKV hier kaum eine Rolle spielt. Auch der hohe Anteil von mehr als 40 Prozent privat Versicherter unter den Selbstständigen ist auf eine gesetzliche Regelung zu deren Versicherungsfreiheit zurückzuführen. Allerdings war es für Selbstständige bis 1989 möglich, sich freiwillig in der GKV zu versichern, was den mit deutlich über 50 Prozent (inkl. der Personen mit privater Zusatzversicherung) ebenfalls recht hohen Anteil gesetzlich Versicherter unter den Selbstständigen erklärt. Darüber hinaus sind selbstständige Landwirte i.d.r. in der Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig. Bei den übrigen Berufsgruppen fällt auf, dass insbesondere die Arbeiter ausschließlich auf den Versicherungsschutz der GKV angewiesen sind. Über 90 Prozent der Arbeiter verfügen weder über eine Zusatzversicherung, noch sind sie in der PKV versichert. Im Unterschied dazu verfügt ein jeweils mehr als doppelt so hoher Anteil der Angestellten und Selbstständigen über eine private Zusatzversicherung. Bezogen ausschließlich auf diejenigen Selbstständigen, die in der GKV versichert sind, liegt der Anteil derjenigen, die sich zusätzlich privat absichern sogar bei nahezu 20 Prozent. Auch unter denjenigen (wenigen) Beamten, die in der GKV versichert sind, verfügt nahezu ein Viertel über eine zusätzliche private Absicherung. Insgesamt gesehen sind Arbeiter also am stärksten allein von den Leistungen der GKV abhängig und wären dementsprechend am deutlichsten von Leistungseinschränkungen betroffen. Alle anderen Gruppen sichern sich erheblich häufiger zusätzlich privat ab oder sind ohnehin privat (voll-) versichert. In diesem Zusammenhang ist insbesondere der Unterschied zwischen Arbeitern und Angestellten von Bedeutung, da beide Gruppen prinzipiell den gleichen gesetzlichen Rahmenbedingungen unterworfen sind.

4 4 Sektion Soziale Indikatoren Allerdings wäre es durchaus möglich, dass sich die beobachtbaren Differenzen insbesondere zwischen den beiden letztgenannten Gruppen lediglich aus anderen Unterschieden (z.b. Einkommens- oder Bildungsdifferenzen) ergeben, welche die Wahrscheinlichkeit beeinflussen, eine private Zusatzversicherung abzuschließen. Aus diesem Grund wurde anhand logistischer Regressionsmodelle überprüft, ob die zwischen Personen mit verschiedener beruflicher Stellung festgestellten Unterschiede in der zusätzlichen privaten Absicherung gegen Gesundheitsrisiken auch bei Kontrolle weiterer Einflussvariablen erhalten bleiben. Neben der beruflichen Stellung wurden dabei zunächst zentrale demographische Einflussvariablen wie Geschlecht, Landesteil, Alter, Familienstand, Nationalität, Bildung und das (nach der neuen OECD-Skala bedarfsgewichtete) Haushaltseinkommen der Befragten überprüft. In einem zweiten Modell wurde dann versucht, den Informationsstand und das Interesse, das die Befragten am Thema der Gesundheitssicherung haben sowie ihren Gesundheitszustand und ihre Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen zu kontrollieren: Bei Krankenkassenwechslern ist davon auszugehen, dass sie sich stark für Kassenleistungen und Preise interessieren, und dass sie auf Grund ihrer Beschäftigung mit dem Thema über einen hohen Informationsstand verfügen. Dies könnte auch ihr Interesse an einer zusätzlichen Absicherung gegen von der GKV unzureichend abgedeckte Risiken erhöhen. Der Gesundheitszustand (1= schlecht bis 5= sehr gut ) ist insofern von Bedeutung, als Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen eventuell Schwierigkeiten haben könnten, eine private Zusatzversicherung abzuschließen. Je nach Art der gesundheitlichen Einschränkung wäre hier mit zusätzlichen Risikoprämien, dem Ausschluss bestimmter Leistungen oder gar einer Ablehnung einer Versicherung durch den Versicherer zu rechnen. Zuletzt wurde noch kontrolliert, ob die Befragten Lehrgänge oder Medien zu Gesundheits- oder Versicherungsfragen besucht bzw. genutzt haben. Trifft dies zu, ist bei diesen Befragten sowohl von einem höheren Interesse an den entsprechenden Fragen als auch von einem besseren Kenntnisstand auszugehen, was den Abschluss einer zusätzlichen PKV positiv beeinflussen könnte.

5 Bernhard Christoph, Soziale Sicherheit im Krankheitsfall 5 Tabelle 2: Logistische Regression mit der abhängigen Variablen Vorhandensein einer zusätzlichen PKV=1 (nur Befragte die in der GKV versichert sind) M1 Landesteil Referenz: West Ost 0,319*** 0,314*** Geschlecht Referenz: Frau Mann 0,947 0,969 Alter Referenz: unter Jahre 1,171 1, Jahre 1,072 1, Jahre 1,317* 1,429** Jahre 1,464** 1,616*** über 70 Jahre 1,157 1,330* Familienstand Referenz: Andere Verheiratet 1,163* 1,160* Staatsangehörigkeit Referenz: Deutsch Andere 0,380*** 0,390*** Bildung Referenz: Niedrige Bildung Mittlere Bildung 2,074*** 1,968*** Hohe Bildung 2,293*** 2,120*** OECD-HH-EK 1,0003*** 1,0003*** Berufliche Stellung Referenz: Arbeiter Nicht erwerbstätig 1,045 1,046 Angestellte 1,545*** 1,457*** Beamte 2,008* 1,965* Selbstständige 2,285*** 2,111*** In Ausbildung 1,307 1,288 KK-Wechsel (99/00) 1,247* Gesundheitszustand 1,093** Lehrgang Ges. 1,422** Medien Ges. 1,260** Lehrgang Vers. 1,591** Medien Vers. 1,231* N Pseudo R² (Mc Fadden) 0,0995 0,1049 *=p<0,05; **=p<0,01; ***p<0,001 Datenbasis SOEP 2000, Stichproben A-F, ungewichtete Ergebnisse. M2

6 6 Sektion Soziale Indikatoren Es zeigt sich, dass auch bei Kontrolle aller Einflussvariablen Angestellte, Selbstständige und (nicht privat vollversicherte) Beamte mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit eine zusätzliche PKV haben. Bei den soziodemographischen Variablen fällt auf, dass ältere Befragte (außer den über 70-Jährigen), Verheiratete, höher Gebildete und Personen, die in einkommensstarken Haushalten leben mit größerer Wahrscheinlichkeit über eine private Zusatzversicherung verfügen. Unter den Ostdeutschen sowie unter der nichtdeutschen Bevölkerung ist die Wahrscheinlichkeit, eine solche Versicherung zu besitzen hingegen vergleichsweise gering. Hinsichtlich des Geschlechts lassen sich keine signifikanten Unterschiede feststellen. Die im zweiten Modell zusätzlich kontrollierten Variablen weisen alle einen signifikanten, aber geringen Effekt in der erwarteten Richtung auf. Die Differenzen zwischen Personen unterschiedlicher beruflicher Stellung werden dadurch jedoch kaum beeinflusst. Insgesamt bleibt also festzuhalten, dass Arbeiter auch bei Kontrolle verschiedener sozioökonomischer Merkmale in weitaus geringerem Ausmaß über eine zusätzliche private Krankenversicherung verfügen als andere Gruppen. Es bleibt jedoch die Frage offen, inwieweit hiermit auch eine gesundheitliche Benachteiligung der Betroffenen einhergeht. Dies wurde anhand der Einschätzung des eigenen Gesundheitszustands durch die Befragten untersucht. Obwohl es sich bei dieser Variablen nicht um einen objektiven Indikator für den Gesundheitszustand handelt, wodurch eine gewisse Anfälligkeit für Fehler in der Selbstwahrnehmung des Befragten bedingt ist, zielt er doch auf den objektiven Gesundheitszustand der Befragten und kann insofern als Proxy für diesen verwendet werden (vgl. z.b. Andersen und Schwarze 1999). Der Zusammenhang zwischen Gesundheitszustand und beruflicher Stellung bzw. Art der Krankenversicherung wurde mittels einer OLS- Regression unter Kontrolle weiterer Einflussvariablen geschätzt. Wie Tabelle 3 zeigt, ist erwartungsgemäß insbesondere das Alter von zentraler Bedeutung für den Gesundheitszustand der Befragten. Es lassen sich allerdings auch signifikante Unterschiede für Bildung, Einkommen und Landesteil feststellen. Auch nicht-deutsche Befragte weisen nach Kontrolle der übrigen Variablen erwartungsgemäß einen besseren Gesundheitszustand auf, ein Phänomen, das in der Literatur unter dem Stichwort healthymigrant-effect diskutiert wird und auf Selektions- oder Rückwanderungseffekte unter den Migranten zurückzuführen ist (vgl. Lechner und Mielck 1998; Razum und Rohrmann 2002).

7 Bernhard Christoph, Soziale Sicherheit im Krankheitsfall 7 Tabelle 3: OLS-Regression mit abhängiger Variable Einschätzung des gegenwärtigen Gesundheitszustandes (recodiert: 1=schlecht, 5=sehr gut) Unstd. Koeff (B) Std. Koeff (beta) Konstante 3,787 Landesteil Referenz: West Ost -0,064*** (-0,029) Geschlecht Referenz: Frau Mann 0,022 (0,012) Alter Referenz: unter Jahre -0,284*** (-0,124) Jahre -0,542*** (-0,225) Jahre -0,820*** (-0,309) Jahre -0,818*** (-0,304) über 70 Jahre -1,045*** (-0,339) Familienstand Referenz: Andere Verheiratet 0,029* (0,015) Staatsangehörigkeit Referenz: Deutsch Andere -0,053* (-0,016) Bildung Referenz: Niedrige Bildung Mittlere Bildung 0,109*** (0,055) Hohe Bildung 0,185*** (0,070) OECD-HH-EK 0,00005*** (0,062) Berufliche Stellung Referenz: Arbeiter Angestellte 0,038* (0,018) Beamte -0,048 (-0,009) Selbstständige 0,088** (0,021) In Ausbildung 0,009 (0,002) Nicht erwerbstätig -0,190*** (-0,098) Art der Krankenversicherung Referenz: Nur GKV GKV und zus. PKV 0,061** (0,017) PKV 0,109*** (0,035) N= R²= 0,201 *=p<0,05; **=p<0,01; ***p<0,001 Datenbasis SOEP 2000, Stichproben A-F, ungewichtete Ergebnisse.

8 8 Sektion Soziale Indikatoren Angestellte und Selbstständige erfreuen sich besserer Gesundheit als Arbeiter, für Nichterwerbstätige hingegen trifft das Gegenteil zu. Personen mit einer zusätzlichen privaten Krankenversicherung weisen, wie auch in der PKV Vollversicherte einen nach Kontrolle der übrigen Variablen besseren Gesundheitszustand auf. Inhaltlich spielen hier sicherlich verschiedene Erklärungsansätze eine Rolle: so ist es z.b. für kranke Personen deutlich schwieriger (bzw. teurer) oder evtl. sogar unmöglich, sich in irgendeiner Form privat zu versichern. Außerdem ist es nicht unwahrscheinlich, dass insbesondere Personen mit einer privaten Zusatzversicherung allgemein Wert auf ihre Gesundheit legen, was sich insgesamt positiv auf ihren Gesundheitszustand auswirken dürfte. So ließen sich die Effekte der Krankenversicherung zumindest zum Teil wohl durch derlei in diesem Modell nicht kontrollierbare Variablen erklären. Nichtsdestotrotz ist es zumindest nicht unwahrscheinlich, dass auch die umfangreicheren Leistungen von privaten Krankenvollund Zusatzversicherungen ihren Anteil am besseren Gesundheitszustand ihrer Versicherten haben. Insgesamt betrachtet legt so die Analyse der Struktur des Bevölkerungsteils, der gegenwärtig über eine zusätzliche Krankenversicherung verfügt in Kombination mit dem festgestellten positiven Zusammenhang von privater Krankenvoll- oder Zusatzversicherung und Gesundheitszustand nahe, dass eine Reduzierung des Leistungsumfangs der GKV insbesondere zu Lasten der sozial Schwächeren gehen und somit höchstwahrscheinlich zu einer Vergrößerung der gesundheitlichen Ungleichheit beitragen würde. Anmerkungen 1 Das SOEP ist eine seit 1984 jährlich durchgeführte Wiederholungsbefragung privater Haushalte in der Bundesrepublik Deutschland, die im Jahre 2000 über Haushalte mit über darin lebenden befragten Personen erfasste (vgl. SOEP Group 2001). Die Analysen basieren auf der 2000er-Welle des SOEP.

9 Bernhard Christoph, Soziale Sicherheit im Krankheitsfall 9 Literatur Andersen, Hanfried H. und Johannes Schwarze, 1999: Kassenwahlentscheidungen in der GKV. Eine empirische Analyse, Arbeit und Sozialpolitik 5-6: Helmert, Uwe, 1994: Sozialschichtspezifische Unterschiede in der selbst wahrgenommenen Morbidität und bei ausgewählten gesundheitsbezogenen Indikatoren in West-Deutschland. S in Andreas Mielck (Hg.): Krankheit und Soziale Ungleichheit. Opladen. Klein, Thomas, 1993: Soziale Determinanten der Lebenserwartung, Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie 45: Lechner, Irmtraud und Andreas Mielck, 1998: Die Verkleinerung des Healthy- Migrant-Effects : Entwicklung der Morbidität von ausländischen und deutschen Befragten im sozio-ökonomischen Panel , Gesundheitswesen 60: Mielck, Andreas, 2000: Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Bern u.a. Mielck, Andreas und Uwe Helmert, 1994: Krankheit und Soziale Ungleichheit: Empirische Studien in Westdeutschland. S in Andreas Mielck (Hg.): Krankheit und Soziale Ungleichheit. Opladen. Razum, Oliver und Sabine Rohrmann, 2002: Der Healthy-migrant-Effekt: Bedeutung von Auswahlprozessen bei der Migration und Late-entry-Bias. Gesundheitswesen 64: Schwartz, Friedrich Wilhelm und Karl Jung, 2000: Vorüberlegungen für mittelfristige Reformschritte in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Sozialer Fortschritt 4: SOEP Group, 2001: The German Socio-Economic Panel (GSOEP) after more than 15 years Overview. S in: Elke Holst, Dean R. Lillard und Thomas A. DiPrete (Hg.): Proceedings of the 2000 Fourth International Conference of German Socio-Economic Panel Study Users (GSOEP 2000), Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung 70. Berlin.