Wundversorgung. 15. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel. Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg. Datengrundlage: Quartal II / 2011

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1 Wundversorgung 15. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg Datengrundlage: Quartal II / 2011 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 TOP Begrüßung, TOP Folie 1-2 Grundprinzipien der Wundbehandlung Folie 3-5 Moderne Wundversorgung Folie 6-9 Verordnungsverhalten / Kodierung Folie Verordnungsfähigkeit Folie 13 Häusliche Krankenpflege Folie Wund-Box-Konzept Folie 16 Fazit Folie 17 Resümee des heutigen Treffens Folie 18 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 19 Folie 2

3 Grundprinzipien der Wundbehandlung Säulen der Wundbehandlung (Quelle: Jäger et al. 2012) Folie 3

4 Grundprinzipien der Wundbehandlung Kernaussagen Teil 2: S Débridement: So schonend wie möglich und so radikal wie nötig Wundspülung: Sollte steril, physiologisch, farblos, nicht resorbierbar, nicht reizend sein; Leitungswasser nur mit Sterilfilter verwenden Feuchte Gilt als Standard (Ausnahme: Wenn z.b. trockene Wundbehandlung: avitale Nekrose bei diabetischer Gangrän Behandlungsvorteile erbringt) Dokumentation (ggf. mit Foto) von Befunden, Wundstatus und therapeutischen Maßnahmen im Behandlungsverlauf Folie 4

5 Grundprinzipien der Wundbehandlung Wann ist eine Wunde chronisch? Teil 2: S. 5 S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Risiken CVI, pavk, Diab. mellitus (DGfW 2012): Wenn eine Wunde innerhalb von acht Wochen nicht abgeheilt ist Zweitmeinung einholen bzw. Experten hinzuziehen, wenn nach sechs Wochen leitliniengerechter Behandlung keine Heilungstendenz Bei ungewöhnlicher Wundmorphologie: Histologische Abklärung Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (DNQP): Wenn Dekubitalulcera nach 4-12 Wochen trotz konsequenter Therapie nicht zu heilen beginnen Folie 5

6 Moderne Wundversorgung Moderne Wundversorgung Teil 2: S. 25 resultiert nicht nur aus der Verwendung moderner Wundauflagen erfordert differenzierte Diagnostik erfordert die Behandlung der verursachenden Grunderkrankung ist physiologisch, hygienisch und feucht (Ausnahme trockene Gangrän) vermeidet Wundinfektionen verzichtet auf obsolete Wundtherapeutika umfasst auch die Förderung der Patientencompliance erfolgt interdisziplinär umfasst qualitätssichernde Maßnahmen (z.b. Dokumentation) Folie 6

7 Moderne Wundversorgung Wundauflagen Teil 2: S. 17 Kriterien für die Auswahl der Wundauflage: Wundtyp Phase der Wundheilung Patientenpräferenz bzw. verträglichkeit Aktuelle Evidenz Wirtschaftlichkeit Verordnung von Wundauflagen: Personalisiert auf Muster-16-Formularen Abrechnung über Sprechstundenbedarf vermeiden Pauschalisierte VO ist nicht möglich Der Einsatz moderner Wundauflagen kann sinnvoll und ökonomisch sein, wenn hierdurch z.b. das Verbandswechselintervall verlängert und die Behandlungsdauer verkürzt wird. Folie 7

8 Moderne Wundversorgung Verschiedene Wundauflagen Quelle: Jäger et al. (2012) Kontaktauflagen Grundeigenschaften und Funktionen haben direkten Kontakt mit dem Wundgrund Verkleben mit dem Wundbett soll verhindert werden freier Abfluss des Exsudates soll ermöglicht werden Beispiele Imprägnierte Gazen (paraffin-, silikon-, gelimprägniert) Baumwoll-/ Vlieskompressen Passive Wundauflagen Konstante physikalische Eigenschaften Folienverbände Schaumverbände, geschlossenporige Schaumverbände, offenporige Hydrogele Interaktive Veränderung physikalischer Eigenschaften bei Kontakt Hydrokolloidverbände Wundauflagen mit Wundexsudat - meist durch Umwandlung des Alginate Exsudats in gelartige Substanz Gel bildet physiologisches, feuchtes Wundmilieu und Hydrofasern schützt vor Traumatisierung beim Ablösen des Verbands Superabsorber mit Polyacrylat Wirkstoffhaltige Wundheilungsfördernde Substanzen Wachstumsfaktoren ( aktive ) Wundauflagen Hyaluronsäure Antiseptika Jodhaltige Verbände Silberhaltige Verbände Chlorhexidinhaltige Verbände Aktivkohlehaltige Verbände Honighaltige Verbände Antibiotika Diverse Weitere Infos zu den Wundauflagen siehe auch Teil 2, S. 3, Tab. 1 Folie 8

9 Moderne Wundversorgung Teil 2: S. 12, Tab. 9 Obsolete Wundtherapeutika Quelle: (Kramer et al. 2004; DACHEE 2012) Wirkstoff Handelsname (z.b.) Vorteile Nachteile 8-Chinolinol CHINOSOL Keine Unzureichend wirksam, mutagen, neurotoxisch, allergen Chlorhexidin SKINSEPT Remanenz Wirkungslücken, allergen Ethacridinlactat RIVANOL Keine Farbstoffe (z.b. Kristallviolett, Pyoktanin, Brillantgrün) Individual-Rezeptur Keine Nitrofural FURACIN-SOL Keine Benzalkoniumchlorid CUTASEPT Keine Silbersulfadiazin FLAMMAZINE Kühlend Wasserstoffperoxid 3% Individual-Rezeptur Hautreinigung (Blutreste) Wirkungslücken, allergen, mutagen, wundheilungshemmend, zytotoxisch, mögl. Resistenzentwicklung Wirkungslücken, Schwermetallbelastet, zytotoxisch, mutagen, allergen, wundheilungshemmend Wirkungslücken, mutagen, allergen, system. Resorption, mögl. Resistenzentwicklung Wirkungslücken, zytotoxisch, resorptive Risiken, mögl. Resistenzentwicklung Wirkungslücken, zytotoxisch, system. Resorption mit UAE, mögl. Resistenzentwicklung, allergen, opt. Wundbeurteilung unmöglich Wirkungslücken, zytotoxisch, Inaktivierung durch Blut Wann und warum verwenden Sie diese Wundtherapeutika? Folie 9

10 Verordnungsverhalten / Kodierung Teil 1: S. 11, Abb. 1 Verordnungshäufigkeit (n) bestimmter Arzneimittel zur Wundversorgung (II/2011) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 0,2 Enzyme (top.) 2,1 Antibiotika (top.) 0,3 Sulfonamide (top.) 1,5 Antiseptika, Desinfektionsmittel 0,5 Wundbehandlungsmittel, sonstige Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik keine Anwendung von Lokalantibiotika Wann und warum verordnen Sie topische Antibiotika? Folie 10

11 Verordnungsverhalten / Kodierung Moderne Wundauflagen bei Patienten mit chronischen Wunden Teil 1: S. 13, Tab. 8 Vergleichsgruppe (pro Praxis) Durchschnitt Prozent (%) Patienten mit chronischen Wunden (als ICD übermittelt) 9,7 100,0 davon Patienten mit modernen Wundauflagen (Verordnungsblatt Muster 16, Bezug über Apotheken) 1,0 10,4 Wann setzen Sie moderne Wundauflagen ein? Folie 11

12 Verordnungsverhalten / Kodierung Patienten mit modernen Wundauflagen bei wie vielen liegt eine Diagnose für eine chronische bzw. akute Wunde vor? Teil 1: S. 13, Tab. 9 Vergleichsgruppe (pro Praxis) Durchschnitt Prozent (%) Patienten mit modernen Wundauflagen (Verordnungsblatt Muster 16, Bezug über Apotheken) davon Patienten mit chronischer Wunde (als ICD-Schlüsselnummer übermittelt) davon Patienten mit akuter Wunde (als ICD-Schlüsselnummer übermittelt) 1,9 100,0 1,0 52,1 0,2 9,1 Etwa 40 % der Patienten mit modernen Wundauflagen ohne entsprechende Diagnose. Vollständige Kodierung bildet den Versorgungsaufwand ab. (Teil 2, S. 32) Folie 12

13 Verordnungsfähigkeit Verordnung und Erstattung von Produkten zur Wundversorgung Was ist neben der Wundversorgung noch zu beachten? Wunddokumentation korrekte Kodierung zur Abbildung des Versorgungsumfangs Verwendung des Verordnungsblattes Muster 16 Arzt verantwortet Therapieauswahl und entscheidung Unterstützung durch AOK-Wundexpertinnen, Initiative Chronische Wunden e. V. (Liste siehe Anlage Teil 2, Hinterlegung in der HzV-Software) Firmenunabhängige Beratung zur Wundversorgung Wie sind Ihre Erfahrungen mit Wundexperten? Folie 13

14 Häusliche Krankenpflege Ziele Elemente - Verordnungsfähigkeit Ziele Krankenhausvermeidungspflege Sicherungspflege Elemente Verordnungsfähigkeit Behandlungspflege Allein eigenständig verordnungsfähig Grundpflege Hauswirtschaftliche Versorgung Nicht allein eigenständig verordnungsfähig, nur in Zusammenhang mit Behandlungspflege Nur sofern keine Leistungen der Pflegeversicherung bezogen werden Folie 14

15 Häusliche Krankenpflege Verordnung von HKP Die Verordnung der HKP erfolgt über Verordnungsformular 12a (Anlage zu Teil 2). Angabe der zugrundeliegenden Diagnose obligatorisch Spezifikation der im Rahmen der HKP zu erbringenden Leistungen Erstverordnung sollte 14 Tage nicht überschreiten, längere Folgeverordnung möglich, muss aber in den 3 Tagen vor Ablauf des initial verordneten Zeitraums erfolgen. Folie 15

16 Wund-Box-Konzept Wund-Box-Konzept (Noch nicht evaluiert und publiziert - Quelle: ZFA 2012; 88 (07-08)) Ist die Wunde schwarz? Ziel: Nekrose entfernen ja Ist die Nekrose trocken? ja Besteht Verschieblichkeit - als ob Flüssigkeit darunter wäre? ja Vorzugsweise Nekrosektomie und/oder Hydrogel + Fettgase mit absorbierendem Verband nein Trocken halten, z. B. trockene Kompressen Ist die Nekrose nass / erscheint sie infiziert? ja Vorzugsweise Nekrosektomie und / oder Silberalginat mit absorbierendem Verband Ist die Wunde gelb? Ziel: Reinigen ja Wenig Wundsekret? ja z.b. Hydrogel mit Schaumverband nein Mäßig oder viel Wundsekret? ja z.b. Alginat mit Schaumverband oder Alginat mit absorbierendem Verband Ist die Wunde rot? Ziel: Schützen ja Wenig oder kein Wundsekret? ja Oberflächlich: z.b. Schaumverband Tief: z.b. Hydrogel mit Schaumverband nein Mäßig oder viel Wundsekret? ja Oberflächlich: z.b. Schaumverband Tief: z.b. Hydrofaser mit Schaumverband Folie 16

17 Fazit Das Prinzip der feuchten, physiologischen und hygienischen Wundversorgung ist bei chronischen Wunden wissenschaftlich belegt (Ausnahme: trockene avitale Nekrose bei diabetischer Gangrän). Chronische Wunden können mit konventionellen oder modernen Wundauflagen versorgt werden. Sofern das Konzept der feuchten Wundbehandlung berücksichtigt wird, ist die Frage nach der richtigen oder besten Wundauflage nachrangig. Z.Zt. gibt es für keines der Produkte der modernen Wundversorgung eine belastbare Evidenz eines überlegenden Nutzens geg. Anderen. Folie 17

18 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Arzneimittelinteraktionen Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte? Welche Indikatoren? Folie 18

19 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Arzneimittelinteraktionen statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Folie 19

20

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