Die Ausbildung zum sozial verantwortlichen Arzt - die Bedeutung sozialer Faktoren. Olaf von dem Knesebeck

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1 1 Die Ausbildung zum sozial verantwortlichen Arzt - die Bedeutung sozialer Faktoren Olaf von dem Knesebeck Institut für Medizinische Soziologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 2 Gliederung 1. Ein sozial verantwortlicher Arzt was ist das? 2. Die Bedeutung sozialer Faktoren für die Medizin 3. Konsequenzen für die medizinische Ausbildung

3 3

4 4 Umfrage unter Kollegen unterschiedlicher Disziplinen Was verstehen Sie unter einem sozial verantwortlichen Arzt? 22 vorklinische und klinische Kollegen an unterschiedlichen Medizinischen Fakultäten angeschrieben 17 (77%) haben geantwortet (trotz Ferienzeit; Danke)! Zum Teil sehr ausführliche Antworten Auswertung: Kategorienbildung und Häufigkeiten

5 5 Ergebnisse (Anzahl der Nennungen) Was verstehen Sie unter einem sozial verantwortlichen Arzt? Berücksichtigung der sozialen Position/sozialer Ungleichheit (N=13) Orientierung am Gemeinwohl (incl. Berücksichtigung ökonomischer Rahmenbedingungen) (N=11) Berücksichtigung des sozialen/familiären Umfeldes (N=7) Arzt als Gesundheitsberater/-fürsprecher (N=6) Berücksichtigung kultureller Unterschiede (N=2)

6 6 Social accountability in medical schools (WHO 1995) Vier Dimensionen sozialer Verantwortung von medizinischen Fakultäten: Relevanz: Orientierung an dringlichen, häufigen Gesundheitsproblemen Qualität: Orientierung an evidenzbasierter Medizin Kosten-Effektivität Gerechtigkeit: Alle Menschen sollten Zugang zu hochwertiger med. Versorgung haben 1995

7 7 Literatur zu social accountability 1995

8 8 Gliederung 1. Ein sozial verantwortlicher Arzt was ist das? 2. Die Bedeutung sozialer Faktoren für die Medizin (Konzentration auf soziale Ungleichheit) 3. Konsequenzen für die medizinische Ausbildung

9 9 Klassenzugehörigkeit und Mortalität auf der Titanic (%) Frauen Kinder Männer 1. Klasse 3. Klasse

10 10

11 11 Messung sozialer Ungleichheit in modernen Gesellschaften Bildung Einkommen, Besitz Beruflicher Status Werden häufig zusammengefasst (=soziale Schichten, sozialer Status).

12 12 Allgemeine Lebenserwartung nach Einkommen und Geschlecht in Deutschland 10,8 Jahre 8,4 Jahre 7,4 Jahre 6,3 Jahre 14,3 Jahre 10,2 Jahre 5,9 Jahre 3,9 Jahre Nicht nur Unterschiede zwischen oben und unten, sondern sozialer Gradient! Lampert et al. 2007

13 13 Soziale Ungleichheit und Morbidität Höhere Risiken in den unteren sozialen Schichten zeigen sich bei den meisten Erkrankungen, z.b.: Herz-Kreislauferkrankungen Diabetes Lungenkrebs Depression Vereinzelt gibt es Ausnahmen (höhere Erkrankungsrisiken in höheren sozialen Schichten): Allergien Brustkrebs

14 14 Solche gesundheitlichen Ungleichheiten bestehen in (fast) allen Ländern, aber auch zwischen Ländern und Regionen.

15 15 Soziale Ungleichheiten in der Sterblichkeit bei Männern in Europa: Erhöhte Risiken niedriger Bildung Mackenbach et al. 2008

16 16 Lebenserwartung von Männern Afghanistan 45 Glasgow (Stadtteil Calton) 54 Indien 62 USA (Washington DC, Schwarze) 63 USA 75 Deutschland 77 Großbritannien 77 Japan 79 USA (Montgomery, Weiße) 80 Glasgow (Stadtteil Lenzie) 82 WHO 2008

17 17

18 18 Gesundheitliche Ungleichheiten lassen sich in allen Lebensphasen zeigen, vom Beginn des Lebens bis ins hohe Alter.

19 19 Frühkindliche Einflussfaktoren der Gesundheit nach Einkommen in Deutschland (Kinder- und Jugendgesundheitssurvey) Lampert 2011

20 Selbsteingeschätzter allgemeiner Gesundheitszustand (mittelmäßig bis sehr schlecht) nach Sozialstatus und Alter Datenbasis: GEDA 2009 und 2010 (Lampert 2012)

21 21 Gesundheitliche Ungleichheiten haben sich in den letzten Jahren zumindest nicht verkleinert.

22 22 Regionale Ungleichheiten in der Lebenserwartung nach Einkommensdezilen von 1999 bis 2008 (EU) Richardson et al. 2014

23 23 Gesundheitliche Ungleichheiten... werden beobachtet, seit es verfügbare Daten gibt, konnten in allen industrialisierten Ländern (in unterschiedlichem Ausmaß), für unterschiedlichste Maße der Gesundheit und des sozioökonomischen Status (u.a. Einkommen) nachgewiesen werden, folgen einem sozialen Gradienten und weisen keinen Schwellenwert (Armutseffekt) auf, haben sich in den letzten Jahren zumindest nicht verkleinert. 23

24 24 Erklärungen gesundheitlicher Ungleichheit (es gibt unterschiedliche Modelle) Drift Hypothese ( Krankheit macht arm. ) Hypothese der sozialen Verursachung ( Armut macht krank ) 1. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen (z.b. Rauchen, Bewegungsmangel, Fehlernährung) 2. Materielle und psychosoziale Faktoren (familiäre und berufliche Belastungen) 3. Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität)

25 25 Erklärungen gesundheitlicher Ungleichheit Drift Hypothese ( Krankheit macht arm. ) Hypothese der sozialen Verursachung ( Armut macht krank ) 1. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen 2. Materielle und psychosoziale Faktoren (familiäre und berufliche Belastungen) 3. Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität)

26 26 Soziale Ungleichheit und medizinische Versorgung in Deutschland (Ergebnisse eines Reviews von 2012) Es lassen sich Versorgungsungleichheiten im Zugang, in der Inanspruchnahme und in der Qualität in unterschiedlichen Versorgungsbereichen beobachten. Am häufigsten sind diese Ungleichheiten bei der Inanspruchnahme (vor allem im Bereich der Prävention) dokumentiert, seltener beim Zugang, noch seltener im Bereich der Qualität. Dabei zeigen sich Versorgungsungleichheiten häufig (aber nicht immer) zu Ungunsten von Personen mit niedrigem sozialen Status (bzw. niedrigem Einkommen).

27 27 Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit durch medizinische Versorgung Die medizinische Versorgung trägt ohne Zweifel zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit bei. Verallgemeinerbare Aussagen zum Umfang des Erklärungsbeitrags sind kaum möglich. Es ist davon auszugehen, dass dieser Beitrag in Deutschland eher überschätzt wird.

28 28 Praktische Konsequenzen?

29 29 Praktische Konsequenzen Da der Einfluss sozialer Ungleichheit durch verhaltensbezogene, materielle und psychosoziale Faktoren vermittelt wird, ergeben sich praktische Konsequenzen vor allem im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung. Inverse prevention law : Die Gruppen mit den größten gesundheitlichen Risiken werden häufig nicht durch Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen erreicht. Dies gilt auch für niedrige Statusgruppen. => Prävention und Gesundheitsförderung können zu einer Verschärfung von gesundheitlichen Ungleichheiten beitragen!

30 30 Praktische Konsequenzen für die Ärzteschaft (116. Deutscher Ärztetag 2013 Gesundheitliche Auswirkungen von Armut ) Berücksichtigung sozialer Risiko- und Schutzfaktoren (Belastungen und Ressourcen) z.b. bei der Anamnese Mitwirkung bei zielgruppenspezifischer Prävention (benachteiligte Gruppen) Berücksichtigung gesundheitsrelevanter Kontexte bzw. Lebensbedingungen ( Verhältnisprävention ) soweit möglich Empowerment (Befähigung) von Patienten

31 31 Gliederung 1. Ein sozial verantwortlicher Arzt was ist das? 2. Die Bedeutung sozialer Faktoren für die Medizin 3. Konsequenzen für die medizinische Ausbildung

32 32 Praktische Konsequenzen für die Ärzteschaft (116. Deutscher Ärztetag 2013) Berücksichtigung sozialer Risiko- und Schutzfaktoren (Belastungen und Ressourcen) z.b. bei der Anamnese Mitwirkung bei zielgruppenspezifischer Prävention Berücksichtigung gesundheitsrelevanter Kontexte bzw. Lebensbedingungen ( Verhältnisprävention ) soweit möglich Empowerment von Patienten Verstärkte Vermittlung von sozialen Determinanten von Gesundheit in der ärztlichen Ausbildung

33 33 Zitat aus einer qualitativen Befragung unter kanadischen Medizinstudierenden. Academic Medicine June 2003

34 34 Herausforderungen für die medizinische Ausbildung beim Thema gesundheitliche Ungleichheiten Soziale Determinanten von Gesundheit gehen über ärztliche Zuständigkeiten hinaus. Die Thematisierung sozialer Determinanten in der Ausbildung berührt kognitive und praktische Kompetenzen, aber auch Einstellungen/Haltungen. Themen, die auch Haltungen betreffen, erfordern Zeit zur Reflexion/kritischen Auseinandersetzung. Die meisten Studierenden kommen eher aus privilegierten Familien, weisen also eine relativ große soziale Distanz zu benachteiligten Gruppen auf.

35 35 Ausgewählte Konsequenzen für die medizinische Ausbildung Soziale Verantwortung als ein Kriterium für die Studierendenauswahl (z.b. in Interviewverfahren)(?) Darstellung und Diskussion gesundheitlicher Ungleichheiten: Ausprägung, Erklärung und klinisch-praktische Konsequenzen (vgl. 2.) Teamteaching: Z.B. Soziale Aspekte der kardiologischen Versorgung, Kooperation mit der Kardiologie (zunächst Grundlagen, dann praktische Implikationen) Erkundungen/Hospitationen/Famulaturen in Praxen in deprivierten/unterversorgten Stadtteilen Stärkung von Prävention/Gesundheitsförderung Prüfungen (MC, SAQ, mündlich, aber auch OSCE)

36 36 Zitat aus der Befragung Ein sozial verantwortlicher Arzt achtet bei besonderer Berücksichtigung von sozialer Benachteiligung auf einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des kranken Individuums und denjenigen der Gemeinschaft. (Kollege aus einem naturwissenschaftlichen Fach)

37 37 Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft. Rudolf Virchow ( ) Salomon Neumann ( ) Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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