Fragebogen für die Vorbereitung der Gespräche mit Monika Niebisch

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1 Fragebogen für die Vorbereitung der Gespräche mit Monika Niebisch Deine derzeitigen Schwierigkeiten können viele Ursachen haben. Damit sich Monika Niebisch ein Bild von Deiner Lebenssituation und Dir machen kann, ist es wichtig, dass Du diesen Fragebogen ausfüllst. Die Einzelsitzung bei ihr hat zum Zweck, Deine Lebenssituation mit Dir gemeinsam zu besprechen und so zu bearbeiten, dass Du eine deutliche Verbesserung in der Schule und im Privatleben erreichen kannst. Dazu gehört es, dass vielleicht auch die Lebensbereiche besprochen werden, in denen Du gerade keine Schwierigkeiten feststellst. Hast Du Fragen? Rufe mich an: / oder schreibe mir eine info(at)monika-niebisch.de Name Geb.-Datum Vorname Schulart u. Klasse Strasse / Nr. PLZ / Ort Telefon Homepage Telefon mobil In welchem Ort bist Du aufgewachsen? (falls mehrere Orte, bitte alle erwähnen inkl. Jahr des Umzugs) Bei wem bist Du aufgewachsen? (Eltern, Pflegeeltern, Großeltern) MUTTER Name geb. Beruf Dein zur Mutter VATER Name geb. Beruf Dein zum Vater Wie erlebst Du die Beziehung deiner Eltern? GESCHWISTER Anzahl Du bist der/die Wievielte in der Geschwisterreihe? Seite 1 von 5

2 1. GESCHWISTER Name geb.. Beruf 2. GESCHWISTER Name geb.. Beruf 3. GESCHWISTER Name geb.. Beruf (Für weitere Geschwister bitte separates Blatt beifügen) Menschen, von denen Du verletzt oder enttäuscht worden bist (Vorname und ungefähre Jahreszahl genügen) Menschen, die Du selbst verletzt oder enttäuscht hast (Vorname und ungefähre Jahreszahl genügen) Wie erlebst Du Deine Schulzeit? glücklich nicht sehr glücklich Gab es Lehrer, von denen Du enttäuscht oder verletzt worden bist? (Name, Jahr) Gab es andere schlimme Erlebnisse, die mit Schule, Lehrzeit und Ausbildung zu tun haben? Seite 2 von 5

3 Gehörst Du einer religiösen Gruppierung an? Ist das schwierig für Dich? Wenn ja, warum? Gab es in Deinem Leben Unfälle, Schicksalsschläge oder Todesfälle von nahe stehenden Personen? Hattest Du schwerwiegende Krankheiten? Was? Wann? Heute geheilt? Nimmst Du Medikamente oder hast Du früher welche genommen? Was? Wann? Wofür? Heutiges Befinden Fühlst Du Dich oft traurig deprimiert ärgerlich wütend gestresst unter Druck voller Angst schuldig machtlos hilflos unsicher orientierungslos Immer wiederkehrende Gefühle, die Dich belasten Seite 3 von 5

4 Empfindest Du Dich selbst als schön und liebenswert? ja nein es geht so Kannst Du Dich selbst verwöhnen? ja nein es geht so In welchen Bereichen wünschst Du Dir eine Veränderung in Richtung mehr Zufriedenheit und Lebensfreude? Gesundheit Schule Hobbys / Freizeit / Freunde Dass ich mich selbst wieder mag Wohn-Situation Familiäre Situation Kontakt zu anderen Menschen Selbstsicherheit Anderes Möchtest Du eine schlechte Gewohnheit ablegen? Hast Du Süchte? (Rauchen, Alkohol, Drogen, Süßigkeiten usw.) Möchtest Du eine Angst loswerden? (z.b. konkrete Angst vor Hunden, Schlangen, Spinnen, Mäusen, Fahrstühlen, Tunnels, Höhenangst, Flugangst, Angst vor der Schule, Angst vor Mitschülern etc) Seite 4 von 5

5 Körperliche Störungen Verdauungsbeschwerden? (Hang zu Verstopfung / Durchfall?) Rückenschmerzen? (Welcher Bereich des Rückens?) Verspannte Schultern? Kniebeschwerden? Kopfschmerz / Migräne? Schlafbeschwerden? (Einschlafen oder Durchschlafen?) Allergien? (bei Mädchen) Beschwerden bei der Monatsregel? ZIELE Was möchtest Du mit den folgenden Sitzungen in erster Linie erreichen? Bitte fülle diesen Fragebogen handschriftlich aus und schicke ihn an: Hypnose-Praxis Monika Niebisch. Straacher Dorfplatz Lu.Wittenberg /OT Straach Du musst den Bogen niemandem zeigen, nachdem Du ihn ausgefüllt hast. Ich bespreche das, was Du mir schreibst und später erzählst, nur wenn wir beide vorher darüber gesprochen haben, mit Deinen Eltern. Seite 5 von 5

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