Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung zum Führen einer Praxis für Psychotherapie im Kanton Basel-Stadt

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1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung zum Führen einer Praxis für Psychotherapie im Kanton Basel-Stadt Die Gebühr beträgt zwischen CHF und CHF Angaben zum Betrieb Rechtsform Daten zum Eigentümer (gemäss HR-Auszug) Name des Eigentümers Sitz Strasse Postleitzahl Nr. Daten zur Praxis Name Strasse Postleitzahl Ev. Praxiszusatzbezeichnung Nr. Telefon Mailadresse Mobil Web Verbindliches Datum der Praxiseröffnung / Tätigkeitsaufnahme Seite 1/6

2 Geplante Öffnungszeiten Montag Nachmittag von bis Dienstag Mittwoch Nachmittag von bis Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Während den Öffnungszeiten der Praxis oder des Betriebs ist die Bewilligungsinhaberin oder der Bewilligungsinhaber oder mindestens ein Mitglied der fachlichen Leitung des Betriebs oder eine Stellvertretung in der Regel anwesend. vom Betrieb unterschriftsberechtigte Person/en und Datum Unterschrift Beilagen zum Gesuch für eine Betriebsbewilligung zum Führen einer Praxis für Psychotherapie im Kanton Basel-Stadt Nachweis, Offerte oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Nachweis eines angemessenen Qualitätssicherungssystems Beschreibung der Räumlichkeiten, Einrichtungen und Ausrüstungen der Praxis Kopie des Handelsregistersauszugs Betriebskonzept, aus dem Führungsorganisation, Verantwortlichkeiten sowie die fachlichen Zielsetzungen hervorgehen Stellenplan, der die Personalsituation mit Beschäftigungsgrad aufzeigt Seite 2/6

3 Angaben zur/m fachlichen Leiterin oder Leiter des Betriebs Falls die fachliche Leitung aus mehreren Fachpersonen besteht, müssen nachfolgende Angaben jeweils für jedes Mitglied ausgefüllt und die entsprechenden Urkunden beigelegt werden. Urkunden benötigen wir nur, wenn noch kein Bewilligungsdossier für den Kanton Basel-Stadt vorliegt. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname Zivilstand Private Adresse Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mobil Mailadresse Anerkannter inländischer Hochschulabschluss oder von der Psychologieberufekommission anerkannter ausländischer Ausbildungsabschluss ausgestellt durch Abgeschlossene Studienfächer / Nebenfächer Ausstellungsdatum Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung ausgestellt durch Ausstellungsdatum Seite 3/6

4 Weiterbildungstitel im Fachgebiet Psychotherapie Psychotherapiemethode(n) Eidg. Weiterbildungstitel oder von der Psychologieberufekommission anerkannter ausländischer Weiterbildungstitel Psychotherapie Ausbildungsinstitution(en) Postleitzahl allf. weitere akad. Titel Jahr Beschäftigungsgrad Pensum Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en)? ja nein Falls ja, Bewilligung(en) erteilt am Kanton(e) 2. Haben Sie schon in einem anderen Kanton / Staat selbstständig eine Praxis für Psychotherapie geführt? ja nein 3. Sind Sie als Psychotherapeutin / Psychotherapeut voll arbeitsfähig? ja nein 4. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Staat die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? ja nein Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern 5. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Staat (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern ja nein Seite 4/6

5 Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Unterschrift Beilagen zum Gesuch zur/m fachlichen Leiterin oder Leiter der Praxis für Psychotherapie im Kanton Basel-Stadt Name Vorname Inländischer Hochschulabschluss in Psychologie Folgende inländische Hochschulabschlüsse sind gemäss Art. 2 Psychologieberufegesetz (SR ) anerkannt: Die von einer nach dem Universitätsförderungsgesetz vom 8. Oktober 1999 beitragsberechtigten oder nach dem Fachhochschulgesetz vom 6. Oktober 1995 akkreditierten schweizerischen Hochschule erteilten Master-, Lizentiats- und Diplomabschlüsse in Psychologie. Ausländischer Ausbildungsabschluss in Psychologie und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Ausbildungsabschlusses durch die Psychologieberufekommission c/o Bundesamt für Gesundheit Schwarzenburgstrasse Bern ( Eidgenössischer Weiterbildungstitel in Psychotherapie Ausländische Urkunde des Weiterbildungstitels in Psychotherapie und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels durch die Psychologieberufekommission c/o Bundesamt für Gesundheit Schwarzenburgstrasse Bern ( Seite 5/6

6 Doktortitel (falls vorhanden) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter Amtlich beglaubigte Kopie* Amtlich beglaubigte Kopie* Original, nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir zusätzlich das Führungszeugnis vom Herkunftsland (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Original, nicht älter als 6 Monate Weitere Beilagen Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Original, oder amtlich beglaubigte Kopie* Original Auf Verlangen einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand * aktuell und Original * ** *** Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache nötig. Auf Verlangen ist eine amtlich beglaubigte Kopie vorzulegen Falls Muttersprache nicht Deutsch ist. Seite 6/6