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1 Bildgebende Verfahren und deren Aussagewert: Herz Nuklearmedizinische Verfahren Bernd Joachim Krause Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Rostock, Universität Rostock Inhalt der Vorlesung Herz Myokardperfusionsszintigraphie Myokardvitalitätsdiagnostik

2 Herz etwa faustgroß 0.5% des Körpergewichts, d.h. bei 70kg KG 350g Herzbasis mit Ventrikelebene weist nach rechts oben, innen Wanddicke linker Ventrikel etwa 12mm, rechter Ventrikel etwa 4mm Arteria coronaria sinistra et dextra sind die Hauptkoronargefäße

3 Myokardperfusionsszintigraphie Anwendungsbereiche der Myokardperfusionsszintigraphie Primärdiagnose der KHK Abklärung der hämodynamischen Relevanz bekannter Koronarstenosen Interventionskontrolle nach PTCA/Stent/Bypass Prognostische Beurteilung nach Myokardinfarkt

4 Indikationen zur Myokard-Szintigraphie nach Myokardinfarkt Zielpunkt: Identifizierung von Risikopatienten, die einer weiteren invasiven Diagnostik und Therapie bedürfen Bestimmung der Infarktgröße Identifizierung der betroffenen Gefäße Restischämie im Infarktareal Zusätzliche Ischämie in einer weiteren Gefäßprovinz Untersuchungsprinzip Vergleich der Mypkardperfusion unter Belastungs- und Ruhebedingung

5 Ischämie-Kaskade SPECT: Tl-201/MIBI PET: FDG/Acetat Rechtsherzkatheter Stress- Echo Metabolische Störung Stress- Echo Ergometrie Perfusionsstörung Relaxationsstörung Kontraktionsstörung Füllungsdruckanstieg EKG- Veränderung Klinik Anamnese Angina pectoris Belastungsformen Körperliche Belastung: - Laufband - Ergometer Pharmakologische Belastung: - Dipyridamol - Adenosin - Dobutamin

6 Perfusionstracer SPECT PET Tracer HWZ γ-peaks (kev) inj. Aktivität (MBq) Tl h 80, Tc-99m MIBI 6 h Tc-99m Tetrofosmin 6 h O-15 Wasser 2 min N-13 Ammoniak 10min Pharmakologie Tl-201 Perfusionsabhängige Anflutung Aktiver Transport über Na/K-Pumpe Keine intrazelluläre Bindung Passive Rückdiffusion (washout, Redistribution)

7 Untersuchungsablauf mit Tl-201 nüchtern SPECT 5-10 min Redistribution Tracerinjektion Stress- Ruhe- SPECT Körperliche oder pharmakologische Belastung 1-3 Std Pharmakologie Isonitrilderivate (z.b. Tc-99m-MIBI) Perfusionsabhängige Anflutung Passive Diffusion in die Zelle intrazelluläre Bindung an die Mitochondrien Keine Rückdiffusion

8 Untersuchungsablauf mit Isonitrilderivaten nüchtern 45 min 1. Tracerinjektion Stress- SPECT 45 min 2. Tracerinjektion Ruhe- SPECT Körperliche oder pharmakologische Belastung 1-3 Std SPECT/CT Universitätsmedizin Rostock

9 Myokardszintigraphie: Achseneinteilung Orientierung Schnittebenen Myokardszintigraphie: Achseneinteilung, Interpretation

10 Myokardszintigraphie: Segmenteinteilung Anatomische Segmenteinteilung Gefäßversorgung

11 Pharmakologische Belastung mit Adenosin

12 Pharmakologische Belastung mit Adenosin Belastungsinduzierte Minderperfusion

13 PET/CT Universitätsklinikum Rostock PET Myokardperfusion N-13-H 3

14 PET Myokardperfusion N-13-H 3 Myokardvitalität

15 Untersuchungsprinzip Vergleich der Mypkardperfusion in Ruhe (TI-201, Tc-99m-MIBI oder N-13-H 3 ) mit dem Myokardstoffwechsel in Ruhe (TI-201, F-18-FDG) Vitalitätsuntersuchung Tracer HWZ γ-peaks (kev) inj. Aktivität (MBq) SPECT PET Tl h 80, F-18-FDG 110 min

16 Pharmakologie F-18-FDG Indikationen für cardiale Vitalitätsdiagnostik Gestörte Wandbewegung (Akinesie) Gefäßverschluss im Koronarangiogramm Fixierter Defekt im Szintigramm Z.n. bekanntem Infarkt Stark verminderte LV-Funktion Sofern der Patient auch technisch operabel ist, d.h. die Untersuchung Konsequenzen hat!

17 PET Vitalitätsdiagnostik: Übersicht Koronare Herzkrankheit Verdacht auf KHK Bekannte KHK Akute Ischämie/akuter Infarkt Match-Befund Nichtischämische Herzerkrankungen Dilatative Kardiomyopathie Tachyarrhythmien Myokarditis Pädiatrische Nuklearkardiologie Herztransplantation Metabolismus Perfusion F-18-FDG: Normalbefund Myokard im Winterschlaf Hibernating myocardium: chronisch minderperfundiertes Myokard, das sich nicht kontrahiert aber noch lebt (evtl. stimulierbar ist durch Dobutamin). Nach Revaskularisierung kann sich die Pumpfunktion stark verbessern. Kennzeichen: erniedrigte Perfusion und erhöhte Glukose- Aufnahme bzw. mit Tl-201 5h post inj. Tl- Mehranreicherung im vgl. zu unmittelbar nach Inj.

18 Vitalitätsdiagnostik: Tl-201 Hibernating myocardium antero-septal

19 Match in der Hinterwand: Narbe 99m-Tc-MIBI FDG-PET PET Vitalitätsdiagnostik: 13 NH 3 & 18 F-FDG Infarktnarbe

20 Mismatch in der Hinterwand: Hibernierendes Myokard 99m-Tc-MIBI FDG-PET PET Vitalitätsdiagnostik: 13 NH 3 & 18 F-FDG Bekannte KHK Hibernierendes Myokard

21 Klinische Bedeutung Mismatch (hibernating myocardium): hohe Wahrscheinlichkeit, dass Pat. von Operation profitiert (hinsichtlich LVEF und Prognose) Match (Narbe): geringe Wahrscheinlichkeit (<20%), dass sich die Kontraktilität postop. steigern wird bzw. dass bei konservativer Therapie ein Herzereignis auftritt PET Vitalitätsdiagnostik: Zusammenfassung Klinische Anwendungen: Vitalitätsdiagnostik Bekannte KHK Kardiomyopathie Schäfers M. Methods and clinical applications in nuclear cardiology: a position statement. Nuklearmedizin 2002; 41: 3-13 Zimmermann R et al. Positionsbericht nuklearmedizinische Diagnostik Update. Z Kardiol; 91: 88-92

22 Myokardszintigraphie: Update I Verdacht auf KHK Myokardszintigraphie: Update II Bekannte KHK

23 Myokardszintigraphie: Heutiger Stand III Akute Ischämie/akuter Myokardinfarkt Myokardszintigraphie: Heutiger Stand IV Dilatative Kardiomyopathie

24 Myokardszintigraphie: Zusammenfassung Klinische Anwendungen Verdacht auf KHK Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit Bekannte KHK Sehr gut dokumentierter Stellenwert bei Therapieentscheid, -kontrolle und Prognose Akute Ischämie/akuter Infarkt Möglich, aber im klinischen Alltag wenig eingesetzt Kardiomyopathien Möglich

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