gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 01. Januar 2015

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1 Antrag Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 01. Januar 2015 Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. Niederlassung in einer Einzelpraxis Niederlassung in einer Berufsausübungsgemeinschaft in einem MVZ (niedergelassen angestellt) im Rahmen einer Sicherstellungsassistenz Anstellung in einer Einzelpraxis Anstellung in einer Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen einer Ermächtigung im Rahmen einer Vertretung Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: NBSNR: ANT-Nuklearmedizin Seite 1/5

2 1 Beantragte Leistung Beantragt wird die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie für folgende Anwendungsklassen entsprechend der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und-therapie : 1.1 Nuklearmedizinische Diagnostik Klasse I: Planare Szintigraphie a) Schilddrüse b) Herz c) alle Organe: c1) Liquorräume, Augenhöhlen, Tränenwege c2) Lunge c3) Gefäße c4) Niere c5) Knochen c6) Übrige Organe (Nebenschilddrüsen, Speicheldrüse, Leber, Milz, Intestinaltrakt, Gallenwege, Pankreas, Nebennieren) Klasse II: Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) a) Hirn, Herz b) alle Organe Klasse III: Globale Messung der Radioaktivität über Organen mittels Einzelsonden Klasse IV: Kompartmentanalysen und Nachweis von unbekannten inkorporierten Radionukliden Klasse V: In-vitro-Diagnostik Hinweis: Für die Durchführung und Abrechnung der In-vitro Diagnostik ist zusätzlich ein Antrag auf Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen zu stellen. 1.2 Nuklearmedizinische Therapie - Strahlentherapie mit offenen Radionukliden Klasse 0: Radiojodbehandlung von Schilddrüsenerkrankungen Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen bzw. blutbildenden Organen, Geschwülsten und/ Geschwulst Metastasen Radiosynoviorthese (RSO) an)*: kleinen Gelenken mittleren großen Gelenken Kniegelenken )* Hinweis: Bei der RSO Bei an kleinen, mittleren großen Gelenken muss ein Röntgengerät vorgehalten werden, welches über die Möglichkeit zur Durchleuchtung verfügt. Wird die RSO am Kniegelenk unter Durchleuchtung durchgeführt, ist ebenfalls eine apparative Ausstattung zu belegen. Wird die Leistung in einer Kooperation erbracht, ist eine Kooperationsvereinbarung einzureichen, diese muss die Angaben zum Röntgengerät enthalten. ANT-Nuklearmedizin Seite 2/5

3 Führt der Antragsteller die Durchleuchtung selbstständig durch, ist neben der apparativ-technischen Ausstattung eine Fachkunde nach 18 a der Röntgenverordnung (RöV) nachzuweisen, dazu ist der Antrag Radiologische Diagnostik und der dazugehörige Ergänzungsbogen auszufüllen und der KV Sachsen vorzulegen. Durchführung der RSO in einer Kooperation Selbstständige Durchführung der RSO 2 Fachliche Voraussetzungen Die fachliche Befähigung für die nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie ist nachgewiesen, wenn der Antragsteller die Facharztbezeichnung Facharzt für Nuklearmedizin führt und die Nachweise nach Punkt vorlegt. Soweit eine Weiterbildung auf dem Gebiet der Nuklearmedizin nicht stattgefunden hat, muss der Antragsteller entsprechende Nachweise nach Punkt vorlegen. Gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie ist bei einem Erwerb der fachlichen Befähigung für Nicht-Nuklearmediziner die Teilnahme an einem Kolloquium obligat. 2.1 Qualifikationsvoraussetzungen Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie Inhalt der (Muster-) Weiterbildungsordnung (WBO): Anerkennung als Facharzt für Nuklearmedizin Fachkunde nach 30 (2) der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) für das Gesamtgebiet der offenen radioaktiven Stoffe (Diagnostik und Therapie) Zusätzlicher Nachweis bei Beantragung der RSO: Gilt nur für Fachärzte für Nuklearmedizin die ihren Facharzt nach 2010 erworben haben. Fachkunde nach 30 (2) der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) für die endoluminale, endovaskuläre und endokavitäre Strahlentherapie mit offenen radioaktiven Stoffen (Radiosynoviorthese) Nuklearmedizinische In-vivo-Diagnostik kein Inhalt der (Muster-) WBO: Anerkennung als Facharzt für Fachkunde nach 30 (2) der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) Zeugnisse, die den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der In-vivo- Diagnostik belegen nach 16 Nr. 2 der Vereinbarung. und a) Gesamtnuklearmedizinische Diagnostik: Nachweis einer 36-monatigen ständigen Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik aller Organbereiche unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte. Dabei sind 6 Monate nuklearmedizinische Therapie diagnostische Radiologie anrechnungsfähig. b) Diagnostik eines Organs Organsystems: Nachweis einer 12-monatigen ständigen Tätigkeit in der entsprechenden nuklearmedizinischen Diagnostik unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte. ANT-Nuklearmedizin Seite 3/5

4 Beantragte/s Organ/e Organsystem/e (bitte benennen): Hinweis: Wird mehr als ein Organbereich beantragt, können auf die geforderten Zeiten der weiteren beantragten Organbereiche jeweils sechs Monate angerechnet werden ( 10 Abs. 4 der Vereinbarung) Zusätzlicher Nachweis neben a) b), im Falle der Durchführung von SPECT-Untersuchungen: c) Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT): 6-monatige ständige Tätigkeit in diesem Verfahren unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte Alleinige nuklearmedizinische In-vitro-Diagnostik kein Inhalt der (Muster-) WBO: Anerkennung als Facharzt für Fachkunde nach 30 (2) der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) Zeugnisse, die den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der In-vitro- Diagnostik belegen nach 16 Nr. 2 der Vereinbarung. Nachweis einer 3-monatigen ständigen Tätigkeit in der nuklearmedizinischen in-vitro-diagnostik unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte. 2.2 Fachkunde des Leistungserbringers Nachweis der für den Strahlenschutz erforderlichen Fachkunde nach 30 StrlSchV: Fachkundenachweis der Ärztekammer:... Fachkundebezeichnung(en): Datum der Ausstellung des Fachkundenachweises:....*) *) Sollte der Fachkundenachweis älter als 5 Jahre sein, so ist die Bestätigung über die Aktualisierung mit einzureichen. Gemäß 30 der StrlSchV ist die Fachkunde im Abstand von fünf Jahren zu aktualisieren. 3 Apparativ-technische Voraussetzungen Der Nachweis der geforderten apparativ-technischen Voraussetzungen für die verwendeten Geräte in der Nuklearmedizin gemäß Anlage III der Vereinbarung sowie der anderen gesetzlichen Bestimmungen kann anhand der Gewährleistungserklärung/ Gerätemeldung erfolgen. Dafür ist ein separater Bogen zu verwenden. Alternativ kann der Nachweis anhand der Beilage der Übergabeprotokolle erfolgen. Übergabeprotokoll (Angaben der Gerätemeldung bzw. der Gewährleistungserklärung enthalten): ANT-Nuklearmedizin Seite 4/5

5 Gewährleistung der Hersteller-, Liefer- Service-Firma und Gerätemeldung durch Antragsteller: 4 Erklärung des/der Antragstellers(in) Dem Antragsteller ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung der beantragten genehmigungspflichtigen Leistung(en) erst nach Erteilung der Genehmigung rechtens ist. Die Genehmigung kann grundsätzlich nicht rückwirkend erteilt werden. Der Antragsteller nimmt zur Kenntnis, dass der vorliegende Antrag nur in Verbindung mit den notwendigen Gerätemeldebögen und Gewährleistungserklärungen der Übergabeprotokolle zur apparativtechnischen Ausstattung gültig und bearbeitungsfähig ist. Zeugnisse und andere Qualifikationsnachweise sind im Original als beglaubigte Kopie beigefügt.... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller) ANT-Nuklearmedizin Seite 5/5

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