Antrag auf Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

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1 1 Aktenzeichen Stadt Werne Der Bürgermeister I.3/Soziales Hinweis: Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund der 67 ff des Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X), erhoben Datum Antrag auf Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 1. Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen Familienname, Vorname Anschrift: Straße, Haus- Nr., PLZ, Ort (freiwillig: Telefon-Nr.) Geburtsname / evtl. frühere Ehen Geburtsdatum und Geburtsort Familienstand 1. Antragsteller(in) 2. Antragsteller(in) M W M W, Stellung zur 1. Person: Staatsangehörigkeit, ggf. ausländerrechtlicher Status Spätaussiedler Ja Nein Ja Nein Einreise nach Deutschland Wer trägt die überwiegenden Kosten des Haushalts? Beruf / z.z. ausgeübte Tätigkeit Betreuer (Name, Vorname) Anschrift, Telefon Schwerbehindertenausweis Datum Behinderung in % Gültig bis Merkmale Datum Behinderung in % Gültig bis Merkmale Dauernd voll erwerbsgemindert ohne Rentenbezug, weil Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten oder Partner einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? Besuch einer Behindertenwerkstatt Stationäre Unterbringung wegen einer Behinderung Dauerhafte Vollerwerbsminderung durch Rententräger festgestellt Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhalt wurde bisher nicht geregelt Unterhaltsansprüche sind bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche wurden tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt Jährliches Einkommen in EUR des getrennt lebenden bzw. geschiedenen Partners: Besuch einer Behindertenwerkstatt Stationäre Unterbringung wegen einer Behinderung Dauerhafte Vollerwerbsminderung durch Rententräger festgestellt Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhalt wurde bisher nicht geregelt Unterhaltsansprüche sind bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche wurden tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt Jährliches Einkommen in EUR des getrennt lebenden bzw. geschiedenen Partners: Soweit vorhanden, bitte Nachweise vorlegen (Scheidungsurteil, Unterhaltsregelung, Unterhaltsverzicht etc.) Soweit vorhanden, bitte Nachweise vorlegen (Scheidungsurteil, Unterhaltsregelung, Unterhaltsverzicht etc.)

2 2 2. Kranken- und Pflegeversicherung (bei privater Versicherung belegen Sie bitte den Leistungsumfang anhand der Vertragsunterlagen; bei Beihilfeansprüche sind Art und Umfang nachzuweisen) 1. Person 2. Person Art der Versicherung Name und Anschrift des Versicherungsunternehmens Höhe des mtl. Beitrages Keine Versicherung Pflichtversichert Familienversichert Privat versichert Freiwillig versichert beihilfeberechtigt Keine Versicherung Pflichtversichert Familienversichert Privat versichert Freiwillig versichert beihilfeberechtigt 3. Zeiten der Beschäftigung bzw. Arbeitslosigkeit (auch im Ausland) 3.1 Sozialversicherungspflichtige Beschäftigung Zuständiger Rentenversicherungsträger Rentenversicherungsnummer Rentenversicherungspflichtige Zeiten Versicherungsverlauf Liegt vor Wird nachgereicht Liegt vor Wird nachgereicht Rentenantrag wurde gestellt? 3.2 Selbständige Tätigkeit Art der Tätigkeit ja Nein ja Nein Dauer der Selbständigkeit 3.3 Zeiten der Arbeitslosigkeit mit Anspruch bei der Agentur für Arbeit / beim Jobcenter Von / Bis 4. Einkommen (aus dem In- und Ausland) Kein Einkommen Einkommen (EUR) Nichtselbständige Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen Leistungen der Krankenkasse (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Gewerbebetrieb Mtl. Betrag (EUR) Zahlung beantragt am, Aktenzeichen Stand des Verfahrens (Klage, Widerspruch) Mtl. Betrag (EUR) Zahlung beantragt am, Aktenzeichen Stand des Verfahrens (Klage, Widerspruch) Land- und Forstwirtschaft Sonstige selbständige Tätigkeit

3 3 Vermietung und Verpachtung Renten / Pensionen (z.b. Rente wegen Erwerbsminderung, Altersrente, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Landwirtschaftliche Altersbeihilfe, Altersruhegeld Witwen-/Witwer- oder Waisenrente Erziehungsrente Kinderzuschuss/-zulage, Pflegegeld zur Rente Werks-, Betriebsrente Kindererziehungsleistung Sonstige Renten/ Pensionen) Sozialhilfeleistungen Mtl. Betrag (EUR) 1. Person 2. Person Zahlung beantragt am, Aktenzeichen Stand des Verfahrens (Klage, Widerspruch) Mtl. Betrag (EUR) Zahlung beantragt am, Aktenzeichen Stand des Verfahrens (Klage, Widerspruch) Pflegegeld, Pflegezulage Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz Leistungen des Lastenausgleichsamtes (z.b. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente Leistungen des Arbeitsamtes (z.b. Arbeitslosengeld, Eingliederungshilfe, Berufsausbildungsbeihilfe, Arbeitsförderungsgeld u.a.) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Erziehungsgeld, Elterngeld) Ausbildungsförderung Unterhalt Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.b. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld, Leibrente, Pflegegeld) Steuererstattung Kapitalerträge (Zinsen) Sonstige Einkünfte

4 4 1. Person 2. Person 4.1 Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge Keine absetzbaren Beträge Einkommenssteuer Krankenversicherung Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Altersvorsorgebeiträge Hausratversicherung Private Haftpflichtversicherung Sterbeversicherung Lebensversicherung Aufwendungen für Arbeitsmittel Beiträge für Berufsverbände Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Öffentlichen Verkehrsmitteln PKW Kleinst-PKW ( bis 500 ccm) Motorrad Mofa Sonstiges Fahrtkosten zur Arbeitsstelle mit Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle 5. Vermögen (Bargeld, Spar-und Girokonten, etc. und sonstiges Vermögen) Kein Vermögen Art des Vermögens Bitte Nachweise beifügen Bitte Nachweise beifügen Bargeld Bank- /Sparguthaben einschl. vermögenswirks. Leistungen Wertpapiere / Aktien Forderungen Lebens- / Sterbeversicherungen (aktueller Rückkaufswert inkl. Überschussanteil nachweisen) Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeuge Staatlich geförderte private Altersvorsorge (Riesterrente)

5 5 Ansprüche aus Übertragsverträgen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Sonstige Forderungen oder Ansprüche gegen Dritte Sonstiges Vermögen 1. Person 2. Person 5.1 Vermögensübertragung Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge etc.)? Nein Ja, ohne besonderen Vertrag Ja, s. beigefügte Urkunde Falls ja, wann? In welcher Höhe Nein Ja, ohne besonderen Vertrag Ja, s. beigefügte Urkunde Falls ja, wann? In welcher Höhe 6. Weitere Personen im Haushalt Persönliche Verhältnisse Person 3 M W Person 4 M W Person 5 M W Name, Vorname Geburtsname, evtl. frühere Ehen Geburtsdatum und Geburtsort Familienstand seit Persönliche Stellung zum HS Staatsangehörigkeit 6.1 weitere Angehörige des Hilfesuchenden außerhalb der Haushaltsgemeinschaft Name, Vorname Anschrift, Telefon-Nr. Geburtsdatum Familienstand Stellung zum HS Beruf

6 6 7. Kosten der Unterkunft Zahl der Personen in der Wohnung Wohnfläche in qm Person(en) Kosten der Unterkunft Davon kalte Betriebskosten (Gesamtsumme) in in Heizkosten in Vermietung erfolgt Leer - möbliert - teilmöbliert Beheizungsart Kohle - Öl - Gas - Strom Fernwärme - Sonstiges In den Heizkosten sind enthalten: Kosten für die Warmwasserbereitung Kosten für Kochfeuerung Vermieter (Name und Anschrift) Einnahmen aus Untervermietung in Untervermietung erfolgt Leer - möbliert - teilmöbliert 7.1 Wohngeld / Lastenzuschuss Wohngeld / Lastenzuschuss ist beantragt Bewilligt in Höhe von mtl. bis zum 7.2 Haus- / Wohnungseigentum Soweit Sie Haus- / Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und Nachweise zu erbringen. 8. Aufenthalt in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen und Aufenthalt vor Aufnahme in die Einrichtung PZ Name und Anschrift der Einrichtung und Kostenträger Zeitraum des Aufenthaltes Aufenthalt vor Aufnahme in die Einrichtung (vollständige Anschrift) 9. Aufenthaltsverhältnisse des Hilfesuchenden in den letzten 3 Monaten PZ Zugezogen am von Grund Wurde bereits Sozialhilfe bezogen? PZ Nein Ja, vom Sozialamt in Bis PZ nein Ja, vom Sozialamt in bis 10. Betreutes Wohnen PZ 1 Nein Ja, seit PZ 2 Nein Ja, seit

7 7 11. Durch Kriegsereignisse geschädigte Person bzw. gefallene oder vermisste sowie an Kriegsleiden verstorbene Angehörige Name, Vorname Geburtsdatum Verwandschaftsverh. Letzter Familienstand 12. Antragsbegründung (Ausführliche Begründung der Hilfebedürftigkeit) 13. Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen (BIC, IBAN, Name und Sitz des Geldinstitutes, Name und Vorname des Kontoinhabers Es handelt sich um ein Pfändungsschutzkonto ja nein Erklärung Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der hilfegewährenden Stelle zurück zu überweisen, soweit das Guthaben dafür ausreicht. Dieser Auftrag kann nur von mir jedoch nicht von meinen Erben bis zum 05. eines jeden Monats für die darauffolgende Zahlung widerrufen werden. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch StGB) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss. Die Hinweise zum Leistungsbezug, zu den Mitwirkungspflichten und zur Datenerhebung, die Bestandteil dieses Antrages sind, habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen; eine Ausfertigung dieser Hinweise habe/n ich/wir heute erhalten. Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten Ich bevollmächtige meine/n Ehegatten / Ehegattin / Lebenspartner(in) bzw. Partner(in) der eheähnlichen / lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme des Grundsicherungsbescheides Datum Unterschrift 1. Person Unterschrift 2. Person Datum Aufgenommen durch

8 8 Anlage Unterhalt Zum Antrag auf Gewährung von Leistungen der Grundsicherung nach Kapitel IV Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) Für Nach 43 Abs. 2 SGB XII bleiben Unterhaltsansprüche gegenüber Kindern und Eltern der Antragsteller unberücksichtigt, sofern deren Gesamteinkommen im Sinne des 16 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch unter einem Betrag von ,00 Euro liegt. Nach dieser Bestimmung wird vermutet, dass das Einkommen der Unterhaltspflichtigen nach Absatz 2 die dort genannte Grenze nicht überschreitet. Es sind keine unterhaltspflichtigen Verwandten (Eltern / Kinder) vorhanden Zu den unterhaltspflichtigen Verwandten (Eltern / Kinder) werden von dem / der Antragsteller / in folgende mündliche Angaben gemacht: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Ausgeübte Tätigkeit Anschrift Aufgrund der gemachten Angaben zu den Berufen bzw. ausgeübten Tätigkeiten ist davon auszugehen, dass das Einkommen der unterhaltspflichtigen Verwandten jeweils unter der Grenze von ,00 liegt. Aufgrund der gemachten Angaben ist davon auszugehen, dass mit seinem Einkommen über der Grenze von ,00 liegt. Aufgenommen durch

9 9 Hinweise zum Leistungsbezug Leistungen nach 19 Abs. 2 SGB XII erhält die Person, die den notwendigen Bedarf nicht oder nicht vollständig selbst sicherstellen kann. Zu dieser Selbsthilfe gehört die Verpflichtung, nicht anrechnungsfreies Einkommen und Vermögen zur Bedarfsdeckung einzusetzen und Ansprüche auf Leistungen Dritter (Sozialleistungen, Unterhalt, Forderungen) aktiv einzufordern. Soweit Ehe- / Lebenspartner Einkommen bzw. Vermögen nicht selbst benötigen, ist es für den nicht getrennt lebenden Ehe- / Lebenspartner einzusetzen, wenn dieser bedürftig ist. Erst darüber hinaus besteht ein Anspruch auf Leistungen gegenüber dem zuständigen Hilfeträger zur restlichen Bedarfsdeckung. Der Einsatz des zu berücksichtigenden Einkommens ergibt sich aus den 82 ff SGB XII, der Einsatz des Vermögens bestimmt sich nach 90 SGB XII. In eheähnlicher Gemeinschaft lebende Personen sind gem. 20 SGB XII den Ehegatten gleichgestellt. Ein Anspruch auf Sozialhilfe besteht gemäß 18 SGB XII erst dann, wenn neben den festzustellenden Bedarfen auch die Grenzen der Selbsthilfe gem. den 19 SGB XII abschließend festgestellt sind. Nach der gängigen Rechtsprechung obliegt die Last, die Richtigkeit eines behaupteten Sachverhaltes zu belegen, demjenigen, der ihn vorbringt. Somit ist es Aufgabe des Hilfesuchenden oder des zuvor in Anspruch zu nehmenden Dritten (Ehegatte / Elternteil / Partner in eheähnlicher Gemeinschaft) durch Angabe der leistungserheblichen Daten gegenüber dem Träger der Sozialhilfe die eigene Hilfebedürftigkeit oder die Dritter nach den vorgenannten Rechtsvorschriften zu belegen. Der Anspruch auf Sozialhilfe beinhaltet gem. 18 SGB XII (Gesamtfallprinzip) die Prüfung, ob weitere Hilfen zu leisten sind. Hinweise zu den Mitwirkungspflichten Die leistungserheblichen, beweisbedürftigen Daten werden vom Träger der Sozialhilfe gem. den 20/21 SGB X benannt. Soweit Sozialhilfe beantragt wird, besteht gem. 60 SGB I die Verpflichtung, auf Verlangen des Leistungsträgers die leistungserheblichen Tatsachen anzugeben, Beweismittel zu bezeichnen, sie auf Verlangen beizubringen oder der Erteilung durch Dritte zuzustimmen. Der erforderliche Umfang ergibt sich aus dem Einzelfall unter Berücksichtigung der obigen Rechtsvorschriften. Als Leistungsempfänger oder als für Dritte Handelnder bestätige ich die Kenntnis meiner Verpflichtung, alle leistungserheblichen Tatsachen anzugeben und gem. 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I jede Änderung in meinen Wohn-, Einkommens-, Aufenthalts- und Vermögensverhältnissen unverzüglich anzuzeigen, wie auch den Beginn einer Erwerbstätigkeit, Ausbildung oder Studium. Zum Einkommen im Sinne des SGB XII gehören alle Einkünfte in Geldeswert, u.a. Unterhaltsbeiträge, Arbeitseinkommen, Kindergeld, Wohngeld, Renten, Werksrenten, private Renten, Zinsen, Dividenden, Leibrenten, Forderungen aus Schuldverhältnissen, Bezüge der Agentur für Arbeit oder der Krankenkasse etc.

10 10 Ebenso bin ich verpflichtet, Änderungen in den Verhältnissen der von mir gesetzlich vertretenen hilfebeziehenden Personen oder der mich bevollmächtigenden Person anzuzeigen. Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden ( 66 SGB I). Ich wurde darauf hingewiesen, dass im Rahmen der Amtsermittlungsbefugnisse ein Kontenabrufersuchen nach 93 Abs. 8 i.v.m. 93 b Abgabenordnung (AO) beim Bundeszentralamt durchgeführt werden kann. Wird von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht, werde ich von dem Ersuchen über die Durchführung benachrichtigt. Es werden grundsätzlich alle Arten von Konten (z.b. Spar-, Giro-, Depot- oder Kreditkonten), die für mich in der BRD geführt werden, ermittelt; hierzu gehören auch bereits aufgelöste Konten. Mir obliegt die Angabe richtiger und vollständiger Angaben und der unverzüglichen Angabe der Änderungen in meinen erklärten Verhältnissen. Komme ich als Leistungsempfänger dieser Obliegenheit nicht nach, so kann die unrechtmäßig gewährte Hilfe unabhängig von strafrechtlicher Verfolgung gem. 50 SGB X zurückgefordert werden. Komme ich als vorrangig leistungsverpflichtete Person bzw. als gesetzlicher Vertreter oder als bevollmächtigte Person dieser Pflicht nicht nach, so kann Kostenersatz gem. 104 SGB XII gefordert werden. Gemäß der Nachrangregelung des 2 SGB XII habe ich als Leistungsempfänger / gesetzl. Vertreter oder vorrangig Leistungsverpflichteter die Beantragung anderer Sozialleistungen unverzüglich mitzuteilen. Kann durch mein Verschulden eine Erstattung gem. 102 ff. SGB X nicht erfolgen, kann entsprechender Kostenersatz gem. 103 SGB XII gefordert werden. Datenschutzrechtliche Hinweise Sozialdaten sind gem. 67 a Abs. 2 S. 1 SGB X stets bei der Person zu erheben, die sie betreffen. Ich /wir, geb. am und, geb. am bin/sind damit einverstanden, dass bis auf Widerruf von der Stadt Werne in der Rolle als Sozialhilfeträger oder als der beauftragten Stelle (gem. 96 SGB XII) die für die begehrte Leistung erheblichen Daten für die Prüfung weiterer Leistungsansprüche nach dem SGB XII bedeutsamen Daten bei mir/uns erhoben werden. Die Erhebung der erforderlichen Daten bezogen auf die im Leistungsprozess bedeutsamen Personen in einem Grundantrag ist auf Grund der genannten Paragraphen erforderlich. Die Erhebung ist auch erforderlich, um den Anspruch auf Beratung gem. den 14 Sozialgesetzbuch I (SGB I) und 11 SGB XII erfüllen zu können. Soweit die Erhebung erforderlicher Daten für die begehrte Leistungsgewährung ganz oder teilweise verweigert wird, kann ein Leistungsanspruch nicht oder nur teilweise festgestellt werden. Soweit

11 11 über die begehrte Leistungsgewährung hinaus die Erhebung verweigert wird, ist eine Beratung nicht oder nur eingeschränkt möglich. Ich/wir bevollmächtige/n auf Widerruf die bevollmächtigte Person eingetragen im Rahmen der Leistungsbeantragung und -gewährung - Erklärungen für mich/uns auch in der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter meiner/unserer Kinder abzugeben und an mich/uns gerichtete Erklärungen und Anforderungen entgegen zu nehmen. Ich bin damit einverstanden, dass zur effizienten Hilfegewährung die erhobenen, mich betreffenden Daten zusammen mit den Daten der Personen gespeichert werden, die mit mir sozialhilferechtlich eine Einsatz- bzw. eine Haushaltsgemeinschaft bilden. Werne, den 1. Person 2. Person