Literatur Highlights 2015 Traumatologie

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1 Literatur Highlights 2015 Traumatologie Karl-Georg Kanz Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Überregionales Traumazentrum -

2 Geschichte der Wundreinigung

3 Geschichte der Wundreinigung

4 TED 1 (Kanz) Eine 26-jähriger Waldarbeiter hat sich beim Arbeiten mit der Kettensäge eine ca. 9 cm lange tiefe Verletzung des Oberschenkels dorsalseitig mit Beteiligung der Faszie zugezogen. Wie spülen sie die Wunde vor der Naht? A Leitungswasser da sauber und kostengünstig B Kochsalzlösung C Kochsalzlösung mit Kernseife D Octenisept E Jetlavage im OP

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6 Leitungswasser Internationale Empfehlung Auch warm (37 C) oder kalt (17 C) möglich 60 ml pro 1 cm Wunde oder mindestens 200 ml Wasserhahn Bild gelöscht

7 Europäische Arzneibuch Wundspüllösungen steril und in Einmalbehältnissen Robert-Koch-Institut: auch jede Wundspüllösung muss steril sein, Leitungswasser ist nicht frei von Mikroorganismen

8 Bakterizider Effekt (nach 2min) Polyhexanide Hydrogen-Peroxide Octenidine Povidone-Iodine Chlorhexidine S.J. van Meurs et al. J Bone Joint Surg Am 2014;96:

9 Zytotoxischer Effekt Polyhexanide Hydrogen-Peroxide Octenidine Povidone-Iodine Chlorhexidine S.J. van Meurs et al. J Bone Joint Surg Am 2014;96:

10 Octenisept Octenidindihydrochlorid und Phenoxyethanol Synergistische Wirkung Keine systemische Resorption und Toxizität Keine Eiweissbindung Kein Brennen Keine Resistenzentwicklung bei MRSA Flasche Octensisept Bild gelöscht

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12 Stichverletzung - Spülung mit Octenisept

13 Histologischer Befund durch Octenisept

14 Histologischer Befund durch Octenisept

15 Kernseife Jetlavage Seife Bild gelöscht Spülsystem Bild gelöscht Jetlavage Bild gelöscht

16 Randomisiert offene Frakturen

17 Randomisiert offene Frakturen

18 TED 1 (Kanz) Eine 26-jähriger Waldarbeiter hat sich beim Arbeiten mit der Kettensäge eine ca. 9 cm lange tiefe Verletzung des Oberschenkels dorsalseitig mit Beteiligung der Faszie zugezogen. Wie spülen sie die Wunde vor der Naht? A Leitungswasser da sauber und kostengünstig B Kochsalzlösung C Kochsalzlösung mit Kernseife D Octenisept E Jetlavage im OP

19 TED 2 (Kanz) Eine 36-jährige Architektin ist auf der Baustelle durch den Boden etwa 2,50 m abgestützt, hat sich hierbei eine Femurfraktur zugezogen und gibt einen Druckschmerz über den Rippen 7-9 seitlich an. Sono Abdomen und präop Rö Thorax sind unauffällig. Welche weitere Bildgebung ist erforderlich? A Keine, bereits Rö Thorax nach NEXUS Chest unnötig B Rö Thorax ausreichend, da NEXUS Chest abgedeckt C CT des Thorax D CT des Thorax mit KM E Ganzkörper-CT mit KM (Traumaspirale)

20 NEXUS Chest JAMA 2013

21 NEXUS Chest

22 NEXUS Chest Decision Instrument

23 7 NEXUS Chest Kriterien Alter > 60 Jahre schnelle Dezeleration (z. B. Sturzhöhe > 6,0 m oder Kraftfahrzeugunfall mit > 64 km/h) Brustschmerz Druckschmerz über der Thoraxwand Intoxikation Störung der Orientierung oder Bewusstseinslage ablenkender Schmerz ( distracting injury )

24 Distracting Injury? Nach NEXUS präzise Definition ablenkender Schmerz Jede Art von Zustand, bei dem der untersuchende Arzt annimmt, dieser Schmerz könne den Patienten von einer zweiten vorliegenden Verletzung ablenken und diese somit unerkannt bleiben. Hierzu können beispielsweise Frakturen der langen Röhrenknochen zählen, viszerale Verletzungen, die eine chirurgischen Intervention benötigen, größere offene Wunden oder Quetschungen, großflächige Verbrennungen sowie jede weitere Verletzung, die akute Funktionseinschränkungen hervorruft.

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26 NEXUS Chest CT Patient Characteristics

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28 NEXUS Chest CT Decision Instrument Abnormaler Rö Thorax Ablenkende Verletzung Druckschmerz Brustwand Druckschmerz Sternum Kritische Verletzungen Druckschmerz BWS Druckschmerz Schulterblatt Alle Verletzungen schnelle Dezeleration z. B. Sturzhöhe > 6,0 m oder Kraftfahrzeugunfall mit > 64 km/h

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30 Schlichtungsstelle: Wenn es für eine Behandlungssituation keine validierten Empfehlungen gibt, ist die Sorgfalt eines vorsichtigen Arztes anzuwenden. Ob dies dann dazu führt, dass eine radiologische Diagnostik durchgeführt werden muss oder nicht, ist eine rein medizinische Abwägung. Ein derartiges Vorgehen sollte mit dem Patienten ausführlich in Bezug auf Vor- und Nachteile sowie in Bezug auf Beobachtung bzw. Diagnostik erörtert werden. Der Inhalt des Gesprächs sollte in jedem Fall entsprechend schriftlich dokumentiert werden.

31 TED 2 (Kanz) Eine 36-jährige Architektin ist auf der Baustelle durch den Boden etwa 2,50 m abgestützt, hat sich hierbei eine Femurfraktur zugezogen und gibt einen Druckschmerz über den Rippen 7-9 seitlich an. Sono Abdomen und präop Rö Thorax sind unauffällig. Welche weitere Bildgebung ist erforderlich? A Keine, bereits Rö Thorax nach NEXUS Chest unnötig B Rö Thorax ausreichend, da NEXUS Chest abgedeckt C CT des Thorax D CT des Thorax mit KM E Ganzkörper-CT mit KM (Traumaspirale)

32 TED 3 (Kanz) Durch den Notarzt wird ein 70-jähriger endotracheal intubierter Polytraumapatient mit einem BMI > 30 in den Schockraum eingeliefert. Im EKG zeigt sich Asystolie. Seit 6 min wird eine Herzdruckmassage durchgeführt. Wie gehen Sie vor? A Sonographie unter Fortführung der Herzdruckmassage B Beidseitige Nadeldekompression im ICR MCL C Beidseitige Nadeldekompression im ICR MCL D Beidseitige Thorakostomie mit Skalpell und Schere E Einstellen der Maßnahmen da infauste Prognose

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34 Effektivitat der Thoraxkompression Thoraxkompressionen sind noch immer die Standardmaßnahme bei Kreislaufstillständen sämtlicher Ätiologien. Ist dieser durch eine Hypovolämie, eine Perikardtamponade oder einen Spannungspneumothorax verursacht, so ist die Herzdruckmassage wahrscheinlich nicht so effektiv wie bei einem Kreislaufstillstand unter normovolämischen Verhältnissen. Aufgrund dieser Tatsache hat die Thoraxkompression eine geringere Prioritat als die sofortige Behandlung der reversiblen Ursachen (z. B. Thorakotomie, Blutungskontrolle).

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36 Spannungspneumothorax Durch einen Spannungspneumothorax werden 13 % aller traumabedingten Kreislaufstillstände verursacht. Führen Sie im Kreislaufstillstand zur Entlastung eine bilaterale Thorakostomie durch, die im Bedarfsfall zu einer bilateralen, queren Thorakotomie ( Clamshell- Zugang ) erweitert werden kann. Bei überdruckbeatmeten Patienten sind einfache Thorakostomien wirksamer als Nadeldekompressionen und schneller durchgeführt als die Einlage einer Thoraxdrainage.

37 Inaba K et al. (2011) J Trauma 71: Dicke der Thoraxwand 20 Leichen, Punktion mit 14 G Kanüle 5 cm 2. ICR MCL: Dicke 4,5 ±1,1 cm; 57% 5. ICR VAL: Dicke 3,5 ±0,9 cm, 100%; p<0,001 Männer: 2. ICR: 4.1 ±1.0 cm (17%); 5. ICR: 3,3 ±0.8cm Frauen: 2. ICR: 5.2 ±1.0 cm (75%); 5. ICR: 4.1 ±0.9 cm;

38 Aus Neitzel, Ladehoff: Taktische Medizin 2012 Thoraxdekompression Thorakostomie mit der Schere Bild gelöscht Thorax Punktionsorte Bild gelöscht

39 Primäre Explosionsverletzungen

40 Durchbrechen der Schallmauer Schallmauer Bild gelöscht

41 Primäre Explosionsverletzungen Lungenödem Bild gelöscht Epidurale Blutung Bild gelöscht

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44 TED 3 (Kanz) Durch den Notarzt wird ein 70-jähriger endotracheal intubierter Polytraumapatient mit einem BMI > 30 in den Schockraum eingeliefert. Im EKG zeigt sich Asystolie. Seit 6 min wird eine Herzdruckmassage durchgeführt. Wie gehen Sie vor? A Sonographie unter Fortführung der Herzdruckmassage B Beidseitige Nadeldekompression im ICR MCL C Beidseitige Nadeldekompression im ICR MCL D Beidseitige Thorakostomie mit Skalpell und Schere E Einstellen der Maßnahmen da infauste Prognose

45 Take Home Message Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H 2 O 2

46 Take Home Message Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H 2 O 2 Bildgebung bei stumpfem Thoraxtrauma: ü CT bei abnormalem Rö-Thorax, ablenkender Verletzung, Druckschmerz Thorax/BWS, > 6,0 m oder > 64 km/h, > 60 Jahre, Intoxikation, GCS < 15

47 Take Home Message Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H 2 O 2 Bildgebung bei stumpfem Thoraxtrauma: ü CT bei abnormalem Rö-Thorax, ablenkender Verletzung, Druckschmerz Thorax/BWS, > 6,0 m oder > 64 km/h, > 60 Jahre, Intoxikation, GCS < 15 Traumatisch bedingter Kreislaufstillstand: ü Thoraxdekompression mit der Schere im ICR VAL ersatzweise mit einer 9 cm Nadel im 2. ICR MCL oder mit einer 5 cm Nadel im ICR

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