Finanzierung der Spitäler heute und unter (Swiss) DRG aus Sicht eines (öffentlichen) Spitals. Herbstmeeting SGMC 2009 Tony Schmid

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1 Finanzierung der Spitäler heute und unter (Swiss) DRG aus Sicht eines (öffentlichen) Spitals Herbstmeeting SGMC 2009 Tony Schmid

2 Inhalt Übersicht Ertragssituation heute und mit DRG Rechtlicher Grundlagen heute / Zukunft Wo wird DRG angewandt (heute / Zukunft)? A) Benchmark als Basis für den Leistungseinkauf B) Leistungseinkauf Kanton / Versicherer C) Versorgungsplanung mit Hilfe DRG D) Weitere Verwendungszwecke DRG-Daten Was heisst DRG (heute ff) für die Codierabteilung? Vorbereitung KVG: 2012 für Leistungserbringer Zusammenfassung

3 Übersicht Ertragssituation heute Beispielhafte Ertragssituation Ist OKP stat. (Kanton*)/KV) UVG stat. HP/P stat. (KT/KV) Ambulant Ausländer/SZ *) inkl. Investitionen + GWL

4 Übersicht Ertragssituation mit DRG Beispielhafte Ertragssituation Zukunft (mit DRG) OKP stat. (Kanton*)/KV) UVG stat. HP/P stat. (KT/KV) Ambulant Ausländer/SZ *) inkl. Investitionen + GWL

5 Rechtliche Grundlagen heute / Zukunft Bund KVG KVV VKL Kanton (Gesetz) SpiG SpiV Kanton (Planung) Ggpl (Spital)Konzeption Anpassung bis 2012

6 Rechtliche Grundlagen heute Auf Ebene Bund - KVG: qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen decken höchstens 50 % der anrechenbaren Kosten ordnen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an (Bundesrat/Kanton) Leistungsbeschränkung auf das Mass im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich (Wirtschaftlichkeit) Weitergabe von Vergünstigungen

7 Rechtliche Grundlagen heute Auf Ebene Bund - VKL: Ermittlung/Erfassung der Kosten als Grundlage zur Unterscheidung: Stationär, (teilstationär), ambulant, Langzeitbehandlung - Kosten OKP für den stationären, (teilstationären), ambulanten Bereich - Ausscheidung der anrechenbaren Kosten Ziel der Unterscheidung: - Bildung von Kennzahlen, Betriebsvergleichen, Berechnung der Tarife, Globalbudgets Aufstellung von kantonalen Planungen, Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, Überprüfung der Kostenentwicklung und des Kostenniveaus

8 Rechtliche Grundlagen heute Auf Ebene Kanton Spitalgesetz (Bsp. Kanton AG) Übertragung der Aufgaben, Kompetenzen, Ressourcen und Ergebnisverantwortung an die Spitäler; b) Steuerung des Angebots von wirksamen Spitalleistungen mittels Leistungsverträgen über Qualität, Menge, Preise und Termine c) flächendeckende Einführung der leistungsorientierten Finanzierung der Spitäler; d) Einkauf von Spitalleistungen unter Berücksichtigung der Grundsätze der Transparenz, Vergleichbarkeit (Benchmarking) und Qualitätssicherung.

9 Rechtliche Grundlagen heute Auf Ebene Kanton Spitalverordnung (Bsp. Kanton AG) reichen die Spitäler folgende Unterlagen ein: a) Kosten- und Leistungsrechnung gemäss den Vorgaben der Krankenversicherungsgesetzgebung, b) medizinische Fallinformationen für DRG, c) Angaben über Investitionen gemäss 15 SpiG. Das Departement Gesundheit und Soziales erstellt einen Leistungsund Kostenvergleich unter den Spitälern (Benchmark) und unterbreitet pro Spital ein Einkaufsangebot mit Leistungen, Preisen und Mengen.

10 Rechtliche Grundlagen Zukunft Auf Ebene Bund - KVG Art. 49, Abs. 1, Tarifverträge mit Spitälern 1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorische versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.

11 Rechtliche Grundlagen Zukunft Auf Ebene Bund - KVG Art. 49, Abs. 2, Tarifverträge mit Spitälern 2 Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.

12 Rechtliche Grundlagen Zukunft Auf Ebene Bund - KVG Art. 49, Abs. 3, Tarifverträge mit Spitälern 3 Die Vergütung nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere: a) die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen b) die Forschung und universitäre Lehre

13 Wo wird DRG heute / in Zukunft angewandt? Zukunft Beispielhafte Ertragssituation OKP stat. (Kanton*)/KV) Vergleich aller stationärer Fälle UVG stat. HP/P stat. (KT/KV) Ambulant Ausländer/SZ *) inkl. Investitionen + GWL

14 A) Benchmark (als Basis für Entgelt) Ziel des Leistungseinkaufs mit DRG: Gleiche Leistung gleicher Preis! Medizinische Daten Finanzielle Daten Benchmark Preis? Fazit: KEINE Defizitdeckung! Sondern Preis für Leistung!

15 A) Benchmark Zielsetzung: Transparent und somit nachvollziehbar Fairness Gleiches mit Gleichem vergleichen Aussagekräftig Einbezug einer genügend grosser Anzahl Teilnehmer (hier Spitäler)

16 A) Benchmark Heute nur auf Ebene Kanton Eigene Regelwerke pro Kanton Best Practice kantonal 2012ff auf nationaler Ebene gemeinsames Regelwerk Best Practice national Kein interkantonaler Vergleich möglich, aber kantonale Flexibilität Preis pro Kanton Interkantonaler Vergleich zu Gunsten Transparenz, aber Verlust kantonaler Flexibilität nationaler Preis

17 A) Benchmark: Was heisst dies? Definition Grundlagen alle verwenden die gleichen Grundlagen bzw. gleichen Definitionen! Aufbau einer einheitlichen Datenbasis Aufbau einer nachvollziehbaren Dokumentation Aufbau Analysen / Auswertungen Aufbau Datenqualität Prüfung! Definition Kommunikation und Zeitpunkt Akzeptieren von Systemgrenzen (Akut, ) Einbezug aller Parteien!!?? zu jedem relevanten Zeitpunkt!!??

18 B) Leistungseinkauf Kanton(e) / Versicherer Kanton KV / KT Kanton (Gesetz) Kanton (Einkauf) Bund SpiG SpiV Rahmenvertrag Leistungsvertrag KVG KVV VKL Kanton (Planung) Ggpl (Spital)Konzeption Leistungsauftrag = Spitalliste = Geld?!

19 B) Leistungseinkauf Kanton(e) heute / Zukunft Was muss Kanton finanzieren (heute)? Mindestens 50% an Patientenbetreuung der allgemein versicherten kantonalen Bevölkerung Beitrag an kantonale UVG-Patienten (in Diskussion) Sockelbeitrag an privatversicherte Einwohner Kanton Zukunft (x) - x Immer nur, wenn Leistungsbezug in einem Vertragsspital (d.h. mit Leistungsauftrag) erfolgt Gemeinwirtschaftliche Leistungen (Aus- und Weiterbildung, Bereitschaftsdienst, Qualität, ) Investitionen tw. Anteil

20 B) Leistungseinkauf Kanton(e) / Versicherer Wer zahlt Welche was heute? Leistung bezahlt Kanton heute Versicherer wer? Stationäre allgemeine Patienten Patientenbetreuung > 50% < 50% Investitionen 100% GWL (Lehre ) 100% Stationäre UVG-Patienten ca. 20% 80% Privatpatienten Sockel Rest Ambulante Patienten 100%

21 B) Leistungseinkauf Kanton(e) / Versicherer Wer zahlt Welche was in Leistung Zukunft? bezahlt Kanton heute Versicherer wer? Stationäre allgemeine Patienten Patientenbetreuung > 55% < 45% Investitionen dito dito GWL (uni. Lehre/Überkapazität) 100% Stationäre UVG-Patienten 100% Privatpatienten Sockel Rest Ambulante Patienten 100%

22 C) Versorgungsplanung mit Hilfe DRG Wer plant? Wer vergibt Leistungsaufträge? Quelle: Thomas Spuhler, Jonathan Bette: Präsentation Zwischenergebnisse der Versorgungsplanung Kanton Bern

23 D) Weitere Verwendungszwecke DRG-Daten Qualitätsauswertungen (Sobald national plausibilisierte Daten vorliegen) Aufteilung der Beiträge der öffentlichen Hand zwischen Kanton und Gemeinden (je nach Kanton!) Versorgungsplanung der gesamten Versorgungskette mit Fokus ambulant stationär Stationärer Fall: Akut, Reha, Psychiatrie, Langzeit,

24 Was heisst DRG für die Codierabteilung? Codierabteilung prägt die Aussagen wesentlich mit, in Bezug auf: Qualität Planung Benchmark Statistik Controlling und vor allem Ertrag (Leistungseinkauf) Codierqualität!!

25 Vorbereitung KVG: 2012 für Leistungserbringer Extern (ausserhalb Spital): Gesetzliche Anpassungen auf kantonalen Ebenen Versorgungsplanung Kanton bzw. zwischen Kantonen und damit verbundene Leistungsaufträge / Spitallisten Vorbereitung SwissDRG (Regelwerk ) und anschliessende operative Umsetzung mit Benchmark (Datenqualität!, zeitliche Abwicklung, Mitwirkung) und Entgelt Investitionsbereich (Liegenschaften, Mobilien) Entflechtung gemeinwirtschaftliche Leistungen (Lehre, Ü.- Kapazität) noch vieles offen

26 Vorbereitung KVG: 2012 für Leistungserbringer Intern (innerhalb Spital): Sich FIT machen mit dem Thema DRG Codierung / Codierqualität Prozesse rund um Codierung Umgang mit Wirkung DRG (Budget, Verweildauer, ) nicht ab 2012 sondern JETZT!!

27 Zusammenfassung Leistungseinkauf Ressourcenzuteilung Versorgungsplanung Qualität DRG bzw. Codierabteilung Benchmark Controlling Statistik Auf interner Ebene Auf kantonaler Ebene Auf Bundesebene

28 DANKE