social invest consult (Hrsg.)

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1 SIC Gesellschaft für Forschung, Beratung, Organisationsentwicklung und Sozialmanagement mbh social invest consult (Hrsg.) Sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung Ein kooperatives Modellvorhaben zur Überwindung von Schnittstellenproblemen in der geriatrischen Versorgung März 2000 bis März 2006 Augsburg im Juni 2006

2 Autoren: Renate Salzmann-Zöbeley Sonja Pfänder Andrea Vallon Hilke Weiser Das Projekt wurde finanziell gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit und das Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen

3 INHALTSVERZEICHNIS 1. VORWORT HINTERGRUND Rahmenbedingungen Zielsetzungen des Projektes DAS SKV-PROJEKT IM ÜBERBLICK Historie und zeitlicher Verlauf Projektphase I Projektphase II Arbeitsstruktur und Projektmanagement Kurzinformation zu den Einzelprojekten Wissenschaftliche Begleitung Wissenschaftlicher Ansatz Wissenschaftliche Begleitung im Zeitverlauf PROJEKTPHASE I Teilprojekt Bobingen und Friedberg Teilprojekt Augsburg PROJEKTPHASE II Weiterentwicklung der Verbünde Teilprojekt Augsburg Ausgangslage Zeitverlauf des Teilprojektes Augsburg in der zweiten Projektphase Ergebnisse im Teilprojekt Augsburg aus der zweiten Projektphase Perspektiven Teilprojekt VIVAXX Ausgangslage Ergebnisse im Teilprojekt Perspektiven Teilprojekt End of Life Care Ausgangslage Zielsetzung Ergebnisse im Teilprojekt Perspektiven Das Forum Kooperation und Vernetzung der Stadt Augsburg

4 Ausgangslage Zielsetzung Zeitverlauf und Organisationsform Themen und Ergebnisse im Teilprojekt Teilprojekt Ostallgäu Ausgangslage Die Ist-Analyse Zielsetzung Themen für die Projektarbeit Arbeitsstruktur während des Projekts Zeitverlauf Ergebnisse im Teilprojekt Perspektiven ÜBERGREIFENDE ERGEBNISSE DES SKV-PROJEKTES Allgemeine Ergebnisse für die Region Ergebnisevaluation Beteiligung und Datenqualität Ausgewählte Ergebnisse LEITFADEN FÜR DEN AUFBAU EINER REGIONALEN VERNETZUNG Was will man erreichen? Wer ist wer in der Versorgungsregion? Was sind die wichtigsten Themen? Wie geht man vor Hat man das Ziel erreicht? Wie kann man die Nachhaltigkeit der Entwicklungen sichern? Erfolgsfaktoren einer Vernetzung RESUMÉE UND PERSPEKTIVEN LITERATURVERZEICHNIS

5 1. Vorwort In der Region Augsburg/Aichach-Friedberg koordinierte social invest consult von April 2000 bis März 2006 ein Modellvorhaben mit dem Ziel einer verbesserten Zusammenarbeit der verschiedenen Anbieter von Leistungen im Bereich der Versorgung geriatrischer Patienten. Gefördert vom Bundesministerium für Gesundheit und vom Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen sollten Strukturen für eine verbesserte Kooperation zwischen Gesundheitswesen und Altenhilfe bei der Versorgung älterer Patienten erarbeitet und dauerhaft etabliert werden. Ziel des Projektes war es, ein institutionen- und berufsgruppenübergreifendes Überleitungsmanagement zu entwickeln und zu erproben. Dadurch sollte der Übergang eines geriatrischen Patienten von einer Einrichtung zu einer anderen im Sinne von Kontinuität und Qualität der Versorgung optimiert und harmonisiert werden. Der vorliegende Endbericht zieht eine Bilanz über die gesamte Projektlaufzeit. Die Kapitel 1 und 2 geben einen Überblick über Hintergründe, Rahmenbedingungen und Struktur des Projektes sowie über die Arbeitsweise der wissenschaftlichen Begleitung. In den Kapiteln 4 und 5 werden die wichtigsten Ergebnisse der einzelnen Teilprojekte dargestellt, während Kapitel 6 die Auswirkungen des Gesamtprojektes auf die Region anhand der Ergebnisevaluation beleuchtet. In Kapitel 7 wurde aus den Erfahrungen der sechsjährigen Projektarbeit ein Leitfaden zusammengestellt, der praxisnah den Aufbau einer regionalen Vernetzung und die damit zusammenhängenden gesetzlichen Rahmenbedingungen beschreibt. Da mit dem Ergebnisbericht vom Mai 2003 (siehe Literaturverzeichnis) bereits eine umfangreiche Schilderung der ersten Projektlaufzeit vorliegt, wird in diesem auf eine nochmalige ausführliche Erläuterung des früheren Projektverlaufs verzichtet. Der Ergebnisbericht 2003 kann als Ergänzung zum vorliegenden Bericht über SIC bezogen werden. Augsburg im Juni 2006 social invest consult 5

6 2. Hintergrund 2.1. Rahmenbedingungen Die Umkehr der Bevölkerungspyramide, das Anwachsen des Anteils alter Menschen an der Gesamtbevölkerung bedroht das Gesundheits- und Sozialsystem. Tatsache ist wir werden immer älter. Einige Zahlen sollen diese Entwicklung verdeutlichen: Die durchschnittliche Lebenserwartung stieg zwischen 1949 und 2003 von 64,6 auf 75,6 Jahre bei den Männern und von 68,5 auf 81,3 1 Jahre bei den Frauen. In dieser Zeit erhöhte sich die Lebenserwartung also um etwa 12 Jahre. Diese Entwicklung impliziert auch, dass sich Risiken des Alters wie häufige und chronische Erkrankungen oder Pflegebedürftigkeit verschärfen. Die Wahrscheinlichkeit für einen Krankenhausaufenthalt nimmt mit dem Alter zu und ist bei Frauen höher als bei Männern. Ebenso steigt die Verweildauer im Krankenhaus mit dem Alter an. Exponentiell steigt bei über 85jährigen die Prävalenz, an einer Demenz zu erkranken. Die vom Statistischen Bundesamt vorgelegte Pflegestatistik 2003 belegt dies eindrucksvol. Von 2001 bis 2003 stieg die Zahl der Pflegebedürftigen (im Sinne des SGB XI) um 1,8 % auf insgesamt 2,08 Millionen. Darüber hinaus prognostiziert das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung für das Jahr ,38 Millionen Pflegebedürftige, Tendenz steigend (Ärzte Zeitung ). In die Versorgung geriatrischer Patienten ist meist eine Vielzahl unterschiedlicher Professionen in die Behandlung involviert bzw. sollte diese interdisziplinäre Herangehensweise eine möglichst bedarfsgerechte Behandlung und Versorgung gewährleisten. In einem hoch spezialisierten und hochgradig ausdifferenzierten Gesundheitswesen besteht jedoch die Gefahr, dass der Überblick verloren geht. Patienten bzw. deren Angehörige sehen sich einer Fülle von Versorgungsleistungen und -einrichtungen gegenüber, die sie mangels ausreichendem Informations- und Wissensstand nicht adäquat in Anspruch nehmen können. Im Bereich der geriatrischen Versorgung kommt erschwerend hinzu, dass die zur Verfügung stehenden Angebote unterschiedlichen Sektoren der Altenhilfe und des Gesundheitswesens zuzurechnen sind. Dies führt oftmals zu Abgrenzungs- und Zuständigkeitsproblemen bei Leistungserbringung und Finanzierung. Das Resultat ist nicht selten eine mangelhafte Versorgung geriatrischer Patienten. Die Berliner Altersstudie aus dem Jahr 1997 und das Gutachten des Sachverständigenrates für das Gesundheitswesen aus dem Jahr 2000 haben festgestellt, dass alte Menschen sehr häufig unter- oder fehlversorgt sind in Bezug auf 1 Statistisches Bundesamt 6

7 Diagnostik, Therapie und Rehabilitation. Andererseits entfallen 80% der Ausgaben der Krankenkassen (KK) für die Gesundheit des Patienten auf die Zeit ab dem 65. Lebensjahr. Zum wurde in Deutschland das System der tagesgleichen Pflegesätze in Krankenhäusern durch ein Finanzierungssystem über diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG s) abgelöst. Die Einführung der DRG s in anderen Ländern hat gezeigt, dass die Verweildauern sinken und Krankenhäuser ihre Patienten immer früher entlassen. Diese Entwicklung erfordert, dass die ambulanten Versorgungsstrukturen Kapazitäten vorhalten sowie Versorgungskontinuität und -qualität bieten. Die Ambulantisierung der Versorgung hatte zwar bereits vor den DRG`s nachhaltig eingesetzt: so ist z. B. die Zahl der ambulant tätigen Ärzte in der BRD zwischen 1990 und 2000 von auf gestiegen, auch die Zahl der Sozialstationen, ambulanten Pflegedienste und therapeutischen Praxen nahm im Zuge der Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 deutlich zu. Dennoch zeigte und zeigt die Praxis, dass die notwendige Abstimmung zwischen den in der Versorgung tätigen Professionen und Institutionen, also die Kooperation und die Vernetzung nicht so reibungslos funktioniert wie sie sollte. Im Folgenden werden wichtige gesetzliche Regelungen aufgelistet, die das Anliegen einer verbesserten einrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit aufgreifen: Gesetzliche Regelungen zur Überwindung der segmentierten Versorgung: Leistungsbereiche Gesetzliche Regelungen Zielrichtung Sozialleistungsträger 13 ff. SGB I Umfassende Beratungsverpflichtung Sozialleistungsträger 17 SGB I Sachgerechte Ausführung der Sozialleistungen (umfassend, schnell) Krankenhäuser Ambulante ärztliche Versorgung Krankenhäuser 115 SGB V 116 SGB V 115 a SGB V 115 b SGB V Förderung des Belegarztwesens Förderung von Praxiskliniken Gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte Vor- und nachstationäre Behandlung Ambulantes Operieren Krankenhäuser 112 SGB V Überleitungsverpflichtung vom Krankenhaus zur Rehabilitation, Pflege Krankenhäuser 137 SGB V Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Krankenkassen, 73a SGB V Förderung neuer organisatorischer 7

8 Vertragsärzte Krankenkassen, div. Leistungserbringer Versorgungsformen SGB V Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-,Finanzierungs-, Vergütungsformen der Leistungserbringung Krankenkassen, div. Leistungserbringer 140a-h SGB V Förderung der leistungssektorübergreifenden Versorgung Pflegekassen 7 SGB XI Umfassende Beratungsverpflichtung Länder, Kommunen, Pflegeeinrichtungen, Pflegekassen, MDK 8 SGB XI Gemeinsame Verantwortung aller an der pflegerischen Versorgung Beteiligter Pflegekassen 12 SGB XI Sicherstellung der Koordination der gesundheitlichen und sozialen Versorgung bei Pflegebedürftigkeit Quelle: social invest consult 2000; Eigene Darstellung Tab Zielsetzungen des Projektes Der Titel des Projektes weist schon auf die vorrangigen Projektziele hin. Zunächst sollte die Versorgung geriatrischer Patienten durch die Etablierung eines einrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Überleitungsmanagements verbessert werden. Nach der Entwicklung und Erprobung in drei Projektregionen war der nächste Schritt, dieses Überleitungsmanagement auch auf andere Einrichtungen der gesamten Region Augsburg / Aichach-Friedberg auszudehnen. Hierdurch sollte für pflegebedürftige Patienten die Versorgungskontinuität und -qualität beim Wechsel von einer Einrichtung in die andere gesichert werden. Darüber hinaus sollten durch den Aufbau einer einrichtungs- und trägerübergreifenden Kooperationsstruktur mit verbindlichem Charakter die Voraussetzungen für eine Verstetigung der neuen kooperativen Verfahren sowie für eine weitere Optimierung der Versorgung pflegebedürftiger Menschen geschaffen werden. Davon ausgehend ergaben sich folgende forschungs- und handlungsleitende Zielsetzungen: Definition von Schnittstellen und Lücken in der Versorgung geriatrischer Patienten Etablierung von Strukturen zur Absicherung eines einrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Kommunikationsflusses Entwicklung von bedarfsorientierten Instrumenten der Überleitung Etablierung einer verbindlichen Kooperationsstruktur 8

9 3. Das SKV-Projekt im Überblick 3.1. Historie und zeitlicher Verlauf Im November 1999 wurde beim BMG und beim StMAS die Förderung des Modellvorhabens Sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung beantragt. Die Grundlage für diesen Antrag bildete die oben dargestellte Problemlage im Gesundheitswesen mit Schwerpunkt auf der Versorgung geriatrischer Patienten. Übergreifendes Ziel des Projektes war es damals wie heute, künftig durch ein aufeinander abgestimmtes Vorgehen in der Modellregion Augsburg eine Optimierung der Versorgung und des Mitteleinsatzes zu erreichen. Die Umsetzung dieser Ziele war zunächst auf drei Jahre angelegt. In den folgenden Abschnitten wird in einem zeitlichen Abriss der Projektverlauf dargestellt (siehe Abb. 1) Projektphase I Der eigentlichen Projektarbeit war eine dreimonatige Vorlaufphase vorgeschaltet, die zum Aufbau einer Projektinfrastruktur, zur thematischen Einarbeitung und zur Strukturierung des Vorhabens insgesamt genutzt wurde. Das erste Jahr der Projektlaufzeit diente der Bestandsaufnahme und Kontaktpflege. Vorrangiges Ziel dieser Phase war es, für alle Akteure nachvollziehbare Abläufe darzustellen und neben der Definition der Probleme an den Schnittstellen eine Identifikation mit dem Modellvorhaben zu erreichen. Es galt Informationen darüber zu gewinnen, in welcher Form die einzelnen Akteure bereits bei der Versorgung geriatrischer Patienten in der Modellregion zusammenarbeiteten bzw. welche Defizite hierbei als besonders relevant empfunden wurden. Aus den gewonnenen Erkenntnissen wurden die Problemstellungen der Teilprojekte definiert. Ebenso wurden in diesem ersten Modellabschnitt Kontakte zu verschiedensten Akteuren bzw. Einrichtungen aus dem Bereich der Altenhilfe und des Gesundheitswesens geknüpft und bereits einige aktive Akteure für das Projekt gewonnen. Außerdem recherchierte die wissenschaftliche Begleitung projektbezogene Themen. Zusätzlich wurde eine Datenbank aufgebaut, welche die Möglichkeit bot, die umfangreichen Daten der in unterschiedlicher Weise und Intensität beteiligten Akteure zu sammeln und zu verwalten. Um das Projekt bekannt zu machen, wurde die Fachöffentlichkeit sowie die breite Öffentlichkeit in der Modellregion auf verschiedenen Ebenen über das Projekt informiert. Zur Gewinnung von Projektpartnern führte SIC im Sommer 2000 eine Mailing-Aktion durch, bei der insgesamt 1020 Akteure angeschrieben wurden. 168 (16,5%) meldeten sich schriftlich 9

10 zurück. 111 Personen sprachen sich dabei für eine eventuelle Teilnahme aus, 42 wollten zunächst nur informiert werden. Im ersten Projektjahr wurde bereits auch mit einem Teil der Ist-Analyse in Form von Experteninterviews begonnen (vgl. Kap. 2.3). Im zweiten Jahr (2001) gelang es, in der Modellregion Augsburg drei Akutkrankenhäuser unterschiedlicher Größe, Struktur und Trägerschaft als Projektpartner zu gewinnen. Die Teilprojekte wurden an diesen drei Krankenhäusern und den sie umgebenden nachversorgenden Einrichtungen angesiedelt. So entstanden die Teilprojekte Bobingen, Friedberg und Augsburg. In der Expertenbefragung und in den Gesprächen mit den Krankenhäusern hatte sich abgezeichnet, dass die Probleme in den drei Regionen ähnlich gelagert waren. Das Projektmanagement entschied sich daher, diese Themen in allen drei Teilprojekten zu bearbeiten allerdings mit unterschiedlichen Schwerpunkten und Vorgehensweisen. Im Sommer 2001 wurde in den Teilprojekten Bobingen und Friedberg eine umfangreiche schriftliche Befragung der Mitarbeiter der beiden Krankenhäuser und der teilnehmenden Pflegeeinrichtungen durchgeführt. Im Herbst 2001 begann dann die konkrete Arbeit. Auf zwei regionale Auftaktveranstaltungen in Bobingen und Friedberg im September 2001 hatten die Akteure und interessierte Partner die Gelegenheit, sich eingehend über das Projekt zu informieren, sich kennen zu lernen und sich für die aktive Mitarbeit zu entscheiden. Bereits im Oktober 2001 nahmen die Arbeitsgremien der Teilprojekte Bobingen und Friedberg ihre Tätigkeit auf. Grundlage für ihre Arbeit bildeten die Ergebnisse der Expertenbefragung und der Mitarbeiterbefragung. Im Teilprojekt Augsburg wurde im November 2001 mit der Ist- Analyse begonnen. Im November 2001 startete außerdem eine teilprojektübergreifende Vortragsreihe. Im dritten Jahr der Modellförderung fanden in den Teilprojekten Augsburg, Bobingen und Friedberg zahlreiche Projektaktivitäten statt, die in Kap. 4 (Projektphase I) ausführlicher beschrieben werden. U. a. wurden zu Beginn des Jahres 2003 die Kooperationsverbünde Hand in Hand in den Projektregionen Bobingen und Friedberg gegründet. In alen drei Teilprojekten wurde außerdem eine Patientenbefragung durchgeführt. Im Rahmen der teilprojektübergreifenden Vortragsreihe fanden insgesamt acht Vorträge zu verschiedenen Themen und Sichtweisen von Kooperation und Vernetzung statt. Die Ergebnisse der ersten Projektlaufzeit präsentierte SIC der Fachöffentlichkeit am 12. März 2003in Zusammenhang mit einer Fachtagung zur Einführung der DRG s. 10

11 Projektphase II Zum 31. März 2003 endete die erste Phase des ursprünglich auf drei Jahre angelegten Modellprojektes Sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung. Um die erfolgreiche Projektarbeit der ersten Jahre fortsetzen zu können, bewilligten BMG und StMAS die Förderung einer zweiten Projektphase bis März Ziel der weiteren Projektarbeit war es, einerseits die bisherigen Ergebnisse zu festigen und in der Region und überregional zu verbreiten, andererseits neue Themen aufzugreifen und zu bearbeiten. Der Schwerpunkt des vierten Projektjahres lag zunächst in der Festigung und Vereinheitlichung der Ergebnisse in den bestehenden Teilprojekten. Die Kooperationsverbünde in den vormaligen Teilprojekten Bobingen und Friedberg arbeiteten ab dem vierten Projektjahr (Mitte 2003) selbstständig SIC übernahm jedoch im Verbundforum eine beratende Funktion. Im Teilprojekt Augsburg fanden weitere Arbeitskreise sowie eine Evaluation der Notfallkarte statt. Unter dem Moto weitere Verbreitung der Projektergebnisse startete Mite 2003 das Teilprojekt VIVAXX mit einer Auftaktveranstaltung und einer anschließenden Ist-Analyse. VIVAXX e.v. ist eine Vereinigung der Augsburger Belegkliniken und der niedergelassenen Fachärzte, die als Belegärzte dort tätig sind und anderer interessierter Fach- und Hausärzte. Die Ist-Analyse lieferte die Daten für die themenbezogene Konstituierung von verschiedenen Arbeitsgremien. Erstmalig waren hier also auch niedergelassene Ärzte dauerhaft in die Projektarbeit eingebunden. Da man im Teilprojekt VIVAXX für den Bereich der Pflegeüberleitung auf Arbeitsergebnisse aus den Teilprojekten Bobingen, Friedberg und Augsburg zurückgreifen konnte, wurden hier bereits 2004, also nach einem Jahr - im fünften Jahr der Projektarbeit praxistaugliche Resultate für die pflegerische und die ärztliche Überleitung vorgelegt. Die Arbeitsgruppe Pflegeüberleitung einigte sich sogar auf einen sektor- und einrichtungsübergreifenden Standard zur Kooperation in der Pflege. Im Teilprojekt Augsburg entschied man sich nach einer intensiven gemeinsamen Initialphase zwischen dem Klinikum Augsburg und den Kurzzeitpflegen für eine getrennte Weiterarbeit der krankenhausinternen Projektgruppe und der Arbeitsgruppe der Kurzzeitpflegen, um zunächst die einrichtungsinterne Umsetzung der bisherigen Arbeitsergebnisse vorantreiben zu können. Im Rahmen der Bearbeitung neuer Themen fiel im Juli 2004 der Startschuss für das Teilprojekt End-of-Life-Care, in dessen Mittelpunkt die Versorgung und Begleitung sterbender alter Menschen stand. Ebenfalls im fünften Projektjahr fand die Auftaktveranstaltung zum Forum Kooperation und Vernetzung statt, das als städtische 11

12 Kommunikations- und Arbeitsplattform die bisherigen Initiativen und Ergebnisse in der Stadt Augsburg bündeln und weiter voranbringen sollte. Ein Einbezug der Sicht der Betroffenen der geriatrischen Patienten- in das Projekt gestaltete sich sehr schwierig. Da einzelne Interviews, die in der ersten Projektphase mit Betroffenen geführt worden waren, keine auswertbaren Ergebnisse erbracht hatten, entschloss man sich zusätzlich von Mai bis Juli 2004 eine Befragung von Angehörigen Pflegebedürftiger durchzuführen bezüglich ihrer Erfahrungen mit dem Zusammenspiel der verschiedenen Einrichtungsarten und Professionen bei der Versorgung. 2 Für das sechste und letzte Projektjahr 2005 stand noch eine große Herausforderung an: Die Übertragung der Ergebnisse auf eine andere Region. Auf Initiative des Caritasverbandes für die Diözese Augsburg und mit Unterstützung des StMAS sollten die Projektergebnisse aus Augsburg und Umgebung in die Region Ostallgäu übertragen werden. Trotz der sehr kurzen Projektlaufzeit gelang es im Teilprojekt Ostallgäu ebenfalls, den SKV- Überleitungsbogen einzuführen und die strukturierte Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen den beteiligten Einrichtungen zu verbessern. Zum Ende der sechsjährigen Projektlaufzeit im März 2006 ist es gelungen, Verknüpfungen zwischen den einzelnen Teilprojekten zu schaffen und die entwickelten Standards der Zusammenarbeit in zahlreichen Einrichtungen der Region einzuführen. In fast allen Teilprojekten sind projektübergreifende Strukturen entstanden, die den Fortbestand der Ergebnisse sichern: o Die Kooperationsverbünde Hand in Hand in den Regionen Bobingen und Friedberg arbeiten schon seit dem vierten Projektjahr selbstständig und sind derzeit dabei, ihre Öffentlichkeitsarbeit sowie die Vernetzung der beiden Regionalverbünde zu intensivieren. o Im Teilprojekt Augsburg gründeten die beteiligten Kurzzeitpflegeeinrichtungen eine Kooperationsgemeinschaft. Die Zusammenarbeit zwischen den Kurzzeitpflegen und dem Klinikum Augsburg wurde wieder aufgenommen. o Im Teilprojekt VIVAXX schlossen die beteiligten Belegkliniken Kooperationsverträge mit Sozialstationen in ihrem Versorgungsumfeld. Die Grundlage hierfür bildete der im Projekt erarbeitete Standard zur Pflegeüberleitung. 2 Der ausführliche Bericht zur Angehörigenbefragung seht zum Download auf der SIC Homepage zur Verfügung ( Bereich Materialien/Downloads) 12

13 o Das Forum Kooperation und Vernetzung wird als Kommunikations- und Arbeitsplattform unter der Moderation der Stadt Augsburg und unterstützt durch SIC weiter bestehen und künftig von der Kommune finanziert. o Im Teilprojekt End-of-Life-Care wurde ein Versorgungspfad zur Versorgung sterbender Menschen erarbeitet, der nun in den beteiligten Einrichtungen erprobt und auf seine Umsetzbarkeit hin überprüft wird. o Im Teilprojekt Ostallgäu konnte ein Überleitungsbogen erarbeitet und eine gute Grundlage für eine strukturierte Zusammenarbeit zwischen Einrichtungen und Trägern geschaffen werden. Außerdem erstellten die Einrichtungen der Altenhilfe einen Leistungsüberblick, mit dem sie sich gemeinsam in Krankenhäusern präsentieren können. Die Zusammenarbeit der Projektpartner wird unter Leitung des Klinikums Kaufbeuren Ostallgäu fortgeführt. Die Projektergebnisse wurden im Rahmen einer Ergebnisevaluation im Juni 2005 überprüft. In Kapitel 6.2 sind die Ergebnisse dieser Erhebung ausführlich beschrieben. Für Projektpartner und Fachpublikum fand am 2. Februar 2006 eine ganztägige Abschlusskonferenz statt, auf der Projektpartner und Mitarbeiter von SIC die Ergebnisse der insgesamt sechsjährigen Projektlaufzeit präsentierten und Möglichkeiten der Übertragbarkeit des Modellvorhabens diskutierten. 13

14 14 Abb. 1

15 3.2. Arbeitsstruktur und Projektmanagement Die Teilprojekte waren ähnlich strukturiert. Zu Beginn eines jeden Teilprojektes wurden interessierte Praktiker im Gesundheitswesen der jeweiligen Region zu regionalen Auftaktveranstaltungen eingeladen. Die Teilnehmer hatten die Gelegenheit, sich über das Modellvorhaben zu informieren und sich gegebenenfalls für eine aktive Teilnahme zu entscheiden. Für die konkrete Arbeit am Überleitungsprozess wurden in jedem Teilprojekt zwei verschiedene Gremien eingerichtet: Ein Steuerungsgremium, das durch seine Vertreter die Einrichtungen und Träger der jeweiligen Versorgungsregion repräsentierte. Hier wurden in Zusammenarbeit mit SIC die Themenschwerpunkte und die Vorgehensweise in den Arbeitskreisen festgelegt und über den Einsatz der entwickelten Instrumente entschieden. Das Steuerungsgremium setzte sich in erster Linie aus den Leitungen/Geschäftsführern der beteiligten Einrichtungen zusammen. In den Arbeitskreisen dagegen arbeiteten Mitarbeiter der Krankenhäuser, Pflege- und Therapieeinrichtungen konkret an der Verbesserung der Überleitung und entwickelten die für ihre Praxis notwendigen Maßnahmen und Instrumente. Die Arbeitsergebnisse wurden dann in das Steuerungsgremium zurückgemeldet. Die Arbeitskreise fanden ca. einmal im Monat statt, während sich das Projektbegleitungsteam alle zwei bis drei Monate traf. Die verschiedenen Gremien wurden von SIC vorbereitet, organisiert und moderiert Kurzinformation zu den Einzelprojekten Die folgende Tabelle zeigt einen Überblick über alle SKV-Teilprojekte. Eine ausführliche Beschreibung befindet sich in den Kapiteln 4 und 5. 15

16 Bobingen / Friedberg Augsburg VIVAXX Forum Kooperation & Vernetzung End-of-Life-Care Ostallgäu / Landsberg West Dauer 8/2001 3/2003 9/ /2004 1/2003 6/2005 1/2004 3/2006 7/2004 1/ /2004 3/2006 Teilnehmer - Krankenhäuser Friedberg u. Bobingen - ambulante u. (teil)stationäre Pflegeeinrichtungen - therapeutische Praxen - Altenhilfeplaner u. Seniorenberatungen - Klinikum Augsburg (zwei Modellstationen) - Kurzzeitpflegeeinrichtungen (KPE) - Belegkliniken Vincentinum / Díakonisssenkrankenhaus - ambulante Pflegeeinrichtungen - Belegärzte und Hausärzte - alle Kliniken in der Stadt Augsburg - Senioren- und Stiftungsamt - AG private Pflegedienste - Wohlfahrtsverbände - Private stationäre Pflegeeeinrichtungen - Hospize - ärztlicher Kreisverband - VIVAXX - Krankenkassen - Bezirk Schwaben - Kirchen - Klinik Vincentinum - Klinikum - Hospize - ambulante Pflegeeinrichtungen - Fachreferenten - Hausärzte - Klinikum Kaufbeuren Ostallgäu - Gerontopsychiatrie Landberg Lech - ambulante u. stationäre Pflegeeinrichtungen - Hospizverein - Seniorenbeauftragter und Seniorenbeirat der Stadt Kaufbeuren Ziele und Themen Entwicklung - eines einrichtungsübergreifenden Überleitungsmanagements - verbindlicher Kooperationsstrukturen Verbesserung der Patientenüberleitung zwischen Klinikum und KPE Entwicklung eines institutionenund berufsgruppenübergreifenden Überleitungsmanagements - Identifikation struktureller Defizite - Transparenz über bestehende Kooperationen und Initiativen - Ausloten der Möglichkeiten der besseren Überbrückung von Schnittstellen - Schaffung eines städtischen Kommunikations- und Kompetenzforums Verbesserung der einrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit bei der Versorgung Sterbender - Übertragung der Idee des SKV- Projektes auf eine Region mit einzelnen bereits existierenden Kooperationsinitiativen - Entwicklung eines berufs- und institutionenübergreifenden Überleitungsmangements Wichtigste Ergebnisse - einrichtungsübergreifende Überleitungsstandards (Pflege) - Kooperationsverbünde Hand in Hand für Pflegebedürftige - einheitlicher Überleitungsstandard der KPE - Einführung eines klinikinternen Entlassmanagements - Gründung der der Kooperationsgemeinschaft der KPE in Augsburg Formulare zur pflegerischen und ärztlichen Überleitung einrichtungsübergreifender Überleitungsstandard (Pflege) - Aufbau einer Arbeitsstruktur - Abbau bestehender Vorbehalte der Teilnehmer - Einbindung der Kostenträger - Initiierung erster Schritte zur Verbesserung der Versorgung - idealtypischer Versorgungspfad für die einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Versorgung Sterbender - einheitlicher Notfallplan für Krisensituationen einrichtungsübergreifender Verlegungsbogen Tab. 2 16

17 3.4. Wissenschaftliche Begleitung Wissenschaftlicher Ansatz Der wissenschaftliche Ansatz des Projektes ist der Interventions- und Begleitforschung bzw. Evaluationsforschung zuzuordnen. Die Interventionsforschung befasst sich auf der Basis technologischer Theorien mit der Entwicklung von Maßnahmen und die Evaluationsforschung mit deren Bewertung. Evaluationsforschung findet häufig in Form von (Groß)Projekten statt, an denen mehrere Funktionsträger mit jeweils unterschiedlichen Interessen beteiligt sind. Im Fal des Projektes Sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung sind dies dieauftraggeber, das heißt das Bundesministerium für Gesundheit und das Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Frauen, als Projektpartner verschiedene Leistungsträger aus dem Altenhilfe- und Gesundheitsbereich und social invest consult, zuständig für das Projektmanagement und die wissenschaftliche Begleitung. Die wissenschaftliche Begleitung basiert sowohl auf summativer als auch auf formativer Evaluation. Über die Abschlussbefragung (summative Evaluation) wurde die Wirksamkeit der Projektmaßnahmen zur Optimierung der Überleitung geriatrischer Patienten hinsichtlich folgender Variablen überprüft: Informationsfluss, Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen und Berufsgruppen, die an der Versorgung geriatrischer Patienten beteiligt sind und Bewertung der Situation geriatrischer Patienten in der Überleitung. Die zur Erreichung des Projektzieles entwickelten Instrumentarien wurden in einer Testphase evaluiert (formative Evaluation), dann modifiziert und verbessert. Hier wurden die Handhabbarkeit der Instrumente und die Praxisrelevanz der Inhalte überprüft. Gleichzeitig wurde ersichtlich, für welche Bereiche der Information und Kommunikation noch Schulungsbedarf für die Mitarbeiter der Einrichtungen bestand. Leider konnte eine Überprüfung der Interventionsmaßnahmen durch eine Befragung der primär von den Maßnahmen Betroffenen, die geriatrischen Patienten selber, nicht erfolgen, da sich zum einen nicht genügend Daten sammeln ließen und zum anderen die wenigen teilnehmenden Betrofenen und ihren Familien keine relevanten Beobachtungen zum Thema Überleitung liefern konnten. Die Durchführung des Projektes orientierte sich an den Prinzipien der Handlungsforschung. Dies impliziert, dass die Projektteilnehmer und die wissenschaftliche Begleitung gleichberechtigt zusammenarbeiteten. Die Erkenntnisse aus der Ist-Analyse und den 17

18 Evaluationen wurden in die Arbeitsgremien eingebracht, gemeinsam wurden die Ergebnisse diskutiert und die Projektziele modifiziert bzw. Feinziele formuliert. Die Projektteilnehmer, als Experten des Praxisfeldes, entwickelten unter Moderation und mit Hilfe des theoretischen Inputs von social invest consult die Interventionsmaßnahmen und setzten diese in ihrer jeweiligen Einrichtung um. Die Entwicklung der Evaluationsinstrumente oblag social invest consult, jedoch wurde ihr Einsatz mit Hilfe der Projektteilnehmer soweit wie möglich auf die Gegebenheiten vor Ort abgestimmt. Trotzdem ergaben sich zum Teil Probleme bei der Dokumentation durch die Mitarbeiter der beteiligten Einrichtungen, was dazu führte, dass die Datenmenge für repräsentative Ergebnisse häufig zu gering war. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass Motivation und Kooperationsbereitschaft der Projektteilnehmer die Basis praxisbezogener Projekte ist. Daher ist es unabdingbar, die Arbeitsabläufe der Akteure zu berücksichtigen und sich nicht über deren Probleme mit knappen zeitlichen Ressourcen hinwegzusetzen Wissenschaftliche Begleitung im Zeitverlauf Die wissenschaftliche Begleitung verlief im Gesamtprojekt und in den meisten Teilprojekten sehr ähnlich: Zu Beginn fand eine Ist-Analyse statt, die den aktuellen Stand erfassen sollte und die Grundlage für die Projektarbeit bildete. Zu verschiedenen Zeitpunkten im Projektverlauf wurden die Arbeitsergebnisse überprüft und ggf. angepasst (Prozessevaluation). Zum Ende des (Teil-)Projektes erfolgte eine abschließende Bewertung durch die Teilnehmer (Ergebnisevaluation). Die folgende Tabelle zeigt eine Überblick über alle von SIC durchgeführten Erhebungen im SKV-Projekt: Teilprojekt Zeitpunkt Erhebung Methode Gesamtprojekt Aug. - Sept Teilprojekte Bobingen und Friedberg Aug Ist-Analyse - Expertenbefragung Ist-Analyse - Mitarbeiterbefragung Teilprojekt Augsburg Nov Patientenstromanalyse Teilprojekt Augsburg Apr. - Mai 2002 Teilprojekte Bobingen und Friedberg Teilprojekte Bobingen und Friedberg Teilprojekte Bobingen und Friedberg Mrz. - Juli 2002 Aug Jan. 03 Nov Teilprojekt Augsburg Apr. Aug Teilprojekt VIVAXX Juni 2003 Ist-Analyse - Mitarbeiterbefragung Prozessevaluation der Überleitungsformulare Ist-Analyse - Patientenbefragung Ergebnisevaluation - Mitarbeiterbefragung Prozessevaluation der Überleitungsformulare Prozessevaluation des Überleitungsbogens leitfadenorientiertes Interview schriftliche Befragung leitfadenorientiertes Interview und schriftliche Befragung schriftliche Befragung leitfadenorientiertes Interview schriftliche Befragung schriftliche Befragung schriftliche Befragung Teilprojekt ViVAXX Aug Ist-Analyse - schriftliche Befragung 18

19 Mitarbeiterbefragung Gesamtprojekt Mai Juli 2004 Angehörigenbefragung schriftliche Befragung Teilprojekt End-of-Life-Care Apr. Okt Teilprojekt VIVAXX Apr. Juli 2004 Teilprojekt Ostallgäu Jan. - Mrz Gesamtprojekt Juni 2005 Teilprojekt Ostallgäu Dez Feb. 06 Teilprojekt Ostallgäu Feb. Mrz Ist-Analyse - Mitarbeiterbefragung Prozessevaluation der ärztl. Überleitungsformulare Ist-Analyse - Mitarbeiterbefragung Ergebnisevaluation - Mitarbeiterbefragung Prozessevaluation des Überleitungsbogens Ergebnisevaluation - Mitarbeiterbefragung schriftliche Befragung schriftliche Befragung leitfadenorientiertes Interview und schriftliche Befragung schriftliche Befragung schriftliche Befragung schriftliche Befragung Tab. 3 19

20 4. Projektphase I 3 In den ersten drei Jahren war das SKV-Projekt in drei regionale Teilprojekte untergliedert jeweils angesiedelt an drei Krankenhäusern mit ihrer umliegenden Versorgungsregion: das Teilprojekt Bobingen mit dem städtischen Krankenhaus Bobingen, das Teilprojekt Friedberg mit dem Krankenhaus Friedberg und das Teilprojekt Augsburg mit zwei Modellstationen des Klinikums Augsburg Teilprojekt Bobingen und Friedberg Der zeitliche Verlauf der Teilprojekte Bobingen und Friedberg wurde in Kap. 3.1 bereits beschrieben. Themenschwerpunkte waren hier die Verbesserung des einrichtungsübergreifenden Kommunikationsflusses in der Überleitung sowie die Erarbeitung und Einigung auf verbindliche Überleitungsstandards. In zahlreichen Arbeitskreisen und Sitzungen der Steuerungsgremien wurden Themen und Problemfelder der Ist-Analyse aufgegriffen und bearbeitet. Die Teilnehmer entwickelten gemeinsam mit den Projektmitarbeitern von SIC mehrere Formulare zur Kommunikation in der Überleitung. Diese Formulare durchliefen jeweils eine Testphase, in der Prozessevaluationen stattfanden, und wurden anschließend in die Alltagsarbeit der Einrichtungen integriert. Im letzten Quartal 2002 einigten sich die beteiligten Einrichtungen auf einen Qualitätsstandard zur Zusammenarbeit in der Pflege. Dieser bildete zusammen mit den entwickelten Formularen die Grundlage für die Kooperationsvereinbarungen, die in Teilprojekten Bobingen und Friedberg im Februar 2003 unterschrieben wurden. Die wichtigsten Bausteine des Kooperationsvertrages sind: die Festlegung einer Verbundstruktur: Der Verbund ist eine Interessengemeinschaft geleitet durch ein Steuerungsteam und sichtbar gelebt durch eine Vollversammlung. das Verbundforum, welches allen beteiligten Einrichtungen und Berufsgruppen als Entscheidungsgremium und Kommunikationsplattform dient. gemeinsame Ziele, auf die sich alle Verbundmitglieder durch die Unterschrift der obersten Leitung verpflichtet haben (z. B. Etablierung einer verlässlichen Partnerschaft der Leistungserbringer, gemeinsame Verantwortung für eine lückenlose Versorgungskette, Weiterentwicklung des Verbundes). der Standard zur Zusammenarbeit in der Pflege: Dieser bildet das Herzstück des Vertrages. Qualitätsrichtlinien: Der Vertrag regelt, welche Qualitätsrichtlinien Einrichtungen erfüllen müssen, um dem Verbund angehören bzw. beitreten zu können. 3 Eine detaillierte Beschreibung der Projektphase befindet sich im Ergebnisbericht aus dem Jahr

21 Die Gründung der beiden Kooperationsverbünde stellte in diesen Teilprojekten den Abschluss der Projektarbeit im Rahmen des SKV-Projektes dar und diente zugleich als Ausgangspunkt für eine weitere Optimierung der Versorgung Pflegebedürftiger Teilprojekt Augsburg Nachdem das Klinikum Augsburg im Oktober 2001 eine projektbezogene Kooperationsvereinbarung mit SIC abgeschlossen hatte, beteiligten sich unter Federführung der Pflegedirektorin stellvertretend für das ganze Haus zwei Modellstationen am Projekt. Die Fülle der Partner in der Nachversorgung machten es notwendig, sich im Rahmen des Modellprojektes für einen Einrichtungstypus als Partner im Versorgungsumfeld zu entscheiden. Ausgehend von einer Patientenstromanalyse wählte man die Kurzzeitpflegen und hier diejenigen für die Projektteilnahme aus, die in der Vergangenheit die meisten Patienten aus dem Klinikum übernommen hatten. Eine Mitarbeiterbefragung ergab, dass der Überleitungsprozess geriatrischer Patienten zwischen dem Klinikum Augsburg und den Einrichtungen der Kurzzeitpflege vergleichsweise positiver bewertet wurde als es in den Teilprojekten Bobingen und Friedberg der Fall war. Dennoch zeigten die Antworten der befragten Mitarbeiter des Klinikums und der Einrichtungen der Kurzzeitpflege Lücken in der Versorgungskette auf. Mitarbeiter des Klinikums wollten besser über pflegerische Maßnahmen und Besonderheiten informiert werden. Ebenso wünschte man sich häufigere persönliche und telefonische Kontakte. Die Kurzzeitpflege benötigt bei pflegeaufwendigen Patienten mehr Informationen über die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln sowie eine bessere Regelung bei Entlassungen an Wochenenden, Feiertagen oder am Mittwochnachmittag. Sie würden es begrüßen, sich bei für Fragen zur Überleitung an einen festen Ansprechpartner im Krankenhaus wenden zu können. In einem Steuerungsgremium einigte man sich daher darauf, den Schwerpunkt der Projektarbeit auf die einrichtungs- und sektorübergreifende Kommunikation sowie auf die Erarbeitung praxisorientierter Überleitungsinstrumente zu legen. Man begann die gemeinsame Projektarbeit mit ganztägigen Workshops und präzisierte in diesen auf der Grundlage der vorangegangenen Ist-Analyse die für beide Seiten relevanten Arbeitsthemen. Zusätzlich wurde im Klinikum ein Arbeitskreis initiiert, der sich mit dem hausinternen Entlassungsmanagement beschäftigte. Der Versuch analog zu den bereits vorliegenden Ergebnissen anderer Teilprojekte einen übergreifenden Standard zur Kooperation in der Pflege zu entwickeln, wurde zunächst zugunsten einer parallel laufenden Qualitätsentwicklung zurückgestellt: Klinikum (Entlassungsmanagement als internes Projekt mit der Entwicklung eines berufsgruppenübergreifenden, einheitlichen Verlegungsberichtes für das ganze Haus, der 21

22 Instalation des Prozessbegleiters zunächst auf den Modelstationen) und Kurzzeitpflegen (trägerübergreifender Kooperationsvertrag der Kurzzeitpflegen auf Grundlage des gemeinsamen Standards zur Kooperation in der Pflege; Gründung einer Kooperationsgemeinschaft mit gemeinsamen Zielen und Projekten) informierten sich nach dieser Phase des Standby-Modus im September 2005 über die jeweiligen Resultate und vereinbarten weitere Informations- und Kommunikationswege (siehe auch Punkt 5.2 Projektphase II). Der Verlauf des SKV-Projektes im Teilprojekt Augsburg stellt sich wie folgt dar: Oktober 2001 und Januar 2002: Kooperationsvereinbarung zwischen dem Klinikum Augsburg und SIC Auftaktveranstaltung im Klinikum Dezember 2001 bis Dezember 2002 Ist-Analyse Treffen des Projektbegleitteams, zwei ganztägige Workshops mit Mitarbeitern aus dem Klinikum Augsburg gemeinsam mit Mitarbeitern aus Einrichtungen der Kurzzeitpflege Januar 2003 Vorläufiger Abschluss der ersten Projektphase mit einer Ergebnispräsentation im Zentralklinikum. Aufgrund dieser Ergebnispräsentation entschieden sich die Krankenhausleitung und die interne Projektgruppe, das Projekt weiterzuführen. März 2003 Präsentation des Teilprojektes Augsburg auf der Ergebniskonferenz 22

23 5. Projektphase II 5.1. Weiterentwicklung der Verbünde Die beiden Kooperationsverbünde Hand in Hand in den RegionenAichach-Friedberg und Bobingen/südlicher Landkreis arbeiten seit Frühjahr 2003 selbstständig. Die organisatorische Leitung übernimmt ein Steuerungsteam, die Verbundmitglieder treffen sich in regelmäßigen (viertel- bzw. halbjährlichen) Abständen zu Sitzungen im Verbundforum. Für die Bearbeitung neuer Themen werden kleine Arbeitskreise gebildet. Im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit haben die Verbünde eine eigene Homepage 4 erstellt, auf der die Ziele und Aktivitäten dargestellt werden. Mitglieder können dort auch Termine erfahren und Sitzungsprotokolle herunterladen. Auch gemeinsame Flyer und Plakate wurden entworfen. Wie das gesamte SKV-Projekt, haben sich auch die Kooperationsverbünde zum Ziel gesetzt, nicht auf dem Status Quo zu verharren, sondern die Weiterentwicklung des Erreichten voranzutreiben. Dies beinhaltet u. a. die Festigung und ständige Verbesserung der Kooperation sowie die Einführung eines Fehlermanagements. Deshalb wurde im Verbund Bobingen/südlicher Landkreis die Erarbeitung eines Behandlungs- und Versorgungspfades für Schlaganfallpatienten aufgegriffen. Ein interdisziplinäres Team - bestehend aus dem Chefarzt der inneren Abteilung, dem Pflegedienstleiter, einer Physiotherapeutin, der Überleitungsschwester und Pflegekräften des Krankenhauses Bobingen, einer Neurologin (Rehaklinik), einer Hausärztin, einer niedergelassenen Physiotherapeutin und den Pflegedienstleitern bzw. Mitarbeitern stationärer und ambulanter Pflegeeinrichtungen - arbeitete gemeinsam daran, die Behandlung und Versorgung von Schlaganfallpatienten in der Region besser aufeinander abzustimmen und zu optimieren. Auch im Kooperationsverbund Aichach-Friedberg wurde ein Versorgungspfad entwickelt hier entschied man sich für die Indikation Oberschenkelhalsfraktur". Die erfolgreiche Kooperation der Verbundmitglieder hat sich in der Region herumgesprochen. Immer mehr Einrichtungen bewerben sich um eine Aufnahme in einen der Kooperationsverbünde. Diese Ausweitung ist auch durchaus erwünscht, allerdings werden nur solche Einrichtungen aufgenommen, die den im Kooperationsvertrag festgelegten Überleitungsstandard umsetzen. Im Rahmen der Ergebnisevaluation im Juni 2005 wurden die Kooperationspartner befragt, welche Vorteile sich für sie aus der Zusammenarbeit im Verbund ergeben. Als wichtigsten 4 Verbund-Homepage: 23

24 Vorteil sehen die Verbundmitglieder eine effizientere Arbeitsweise in der Überleitung (78%) sowie die Steigerung der Qualität der Versorgung (75%). Für 63% der Verbundmitglieder ist die Vermeidung von Versorgungsbrüchen ein Vorteil des Verbundes und auch das efektivere Beschwerdemanagement wissen 56% der Verbundmitglieder zu schätzen (vgl. Abb. 2). Vorteile der Verbünde aus Sicht der Kooperationspartner (n=63) 90% 80% 75% 78% 70% 60% 50% 63% 56% 40% 30% 27% 20% 10% 0% 3% 0% Vermeidung v. Versorg.brüchen Steigerung d. Qualität d. Versorg. effizientere Arbeitsweise bei d. Überltg. effektivere Bearbeitung v. Problemen d. Zusammenarbeit Wettbewerbsvorteil Sonstiges kein Vorteil Abb. 2 Für die Zukunft haben sich die Verbundmitglieder eine Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit sowie einen engeren Zusammenschluss der beiden Regionalverbünde vorgenommen. Zudem wird momentan der gemeinsame Pflegeüberleitungsbogen aktualisiert Teilprojekt Augsburg Ausgangslage Wie bereits unter Punkt 4.2 beschrieben, waren am Teilprojekt Augsburg das Klinikum Augsburg mit zwei Modellstationen sowie neun Kurzzeitpflegen aus dem Einzugsgebiet des Klinikums am SKV - Projekt beteiligt. Außer den zwei Modellstationen der Inneren Medizin (I und II der Medizinischen Klinik) mit Oberärzten, Pflegedienstleitungen, Stationsleitungen und Mitarbeitern waren der Sozialdienst und die Abteilung Physiotherapie in das Projekt integriert. Eine krankenhausinterne Projektgruppe aus allen genannten Bereichen befasste sich mit dem hausinternen Entlassungsmanagement. 24

25 Zeitverlauf des Teilprojektes Augsburg in der zweiten Projektphase März 2003 bis Dezember 2004 Evaluation und Weiterentwicklung der Überleitungsformulare Die Notfallkarte wurde unter Einbezug der Notaufnahme des Klinikums weiterentwickelt. An der Evaluation der Notfallkarte beteiligten sich neben den Einrichtungen der Kurzzeitpflege und dem Klinikum zusätzlich fünf Rettungsdienste aus der Region Augsburg. Evaluation des Pflege-Verlegungsberichtes aus dem Klinikum Augsburg durch zwei Modellstationen in Zusammenarbeit mit drei Einrichtungen der Kurzzeitpflege. Weitere regelmäßige Treffen des Steuerungsgremiums zum Austausch von Informationen über die bisherigen Arbeitsergebnisse und zur Festlegung des weiteren Vorgehens. Bildung von Arbeitsgruppen zum Thema: Standard zur Kooperation in der Pflege. Beginn der Umsetzung des erarbeiteten Überleitungsverfahrens im gesamten Klinikum. Gleichzeitig Ausbildung von Prozessbegleitern, die u. a. als direkte Ansprechpartner für die Kurzzeitpflegen fungieren sollen. Während dieser Zeit wurde die Zusammenarbeit mit den Kurzzeitpflegen ausgesetzt. Dezember 2004 bis September 2005 Im Dezember 2004 beschlossen die Kurzzeitpflegen aus dem Teilprojekt Augsburg, an einem gemeinsamen Standard zur Kommunikation in der Überleitung weiterzuarbeiten. Am 15. Dezember 2004 unterzeichneten sechs Kurzzeitpflegen eine Kooperationsvereinbarung und erkannten damit der Standard zur Kooperation in der Pflege 5 von den unterzeichnenden Einrichtungen an. 6 Die Kooperationsgemeinschaft wird durch ein von den Mitgliedern gewähltes Sprecherteam nach außen vertreten. Das Sprecherteam bereitet künftige Besprechungen vor. Im September 2005 wurden Leistungsüberblicke der Einrichtungen der Kurzzeitpflegen sowie Konzepte zur Übernahme von geriatrischen Patienten vorgestellt, die es dem Klinikum erlauben, in Notfallsituationen (vor allem bei dementen älteren Menschen) und bei regulärem Bedarf mit dem geringst möglichen Aufwand dem betreffenden Patienten einen Kurzzeitpflegeplatz zu vermitteln. 5 Standard zur Kooperation in der Pflege, Teilprojekt Augsburg, Kurzzeitpflegen (siehe Anhang) 6 Vereinbarung der Kooperationsgemeinschaft, Teilprojekt Augsburg, Kurzzeitpflegen (siehe Anhang) 25

26 Wiederaufnahme der Zusammenarbeit der Einrichtungen der Kurzzeitpflege mit dem Klinikum Augsburg. Planung und Durchführung gemeinsamer Fortbildungen. Februar 2006 Gemeinsame Präsentation des Teilprojektes Augsburg auf der Abschlusskonferenz Ergebnisse im Teilprojekt Augsburg aus der zweiten Projektphase Arbeitsergebnisse: Die Notfallkarte, die als Formular von den Teilprojekten Bobingen und Friedberg übernommen worden war, wurde von den Einrichtungen der Kurzzeitpflege nicht übernommen, da dort auch nachts immer eine Pflegekraft vor Ort ist, die bei einer Notfalleinweisung in das Krankenhaus einen Überleitungsbogen mitgeben kann. Die Notfallkarte wird jedoch vom Klinikum Augsburg Patienten, die eine weitere pflegerische Versorgung zu Hause benötigen, mitgegeben, mit dem Hinweis diese von ihrem Hausarzt ausfüllen zu lassen. Die Einrichtungen der Kurzzeitpflege schlossen sich in einer Kooperationsgemeinschaft zusammen und verpflichteten sich auf ein einheitliches Verfahren in der Überleitung. Zusätzlich bieten sie eine 24 Stunden Rufbereitschaft für die Aufnahme von Patienten aus dem Krankenhaus an. Eine Einigung auf einen gemeinsamen Pflegeüberleitungsbogen gelang in diesem Teilprojekt nicht, da das Klinikum als ein Haus der Maximalversorgung andere Anforderungen an die Informationsweitergabe stellt als die Einrichtungen der Kurzzeitpflege. Im Klinikum wurde ein hauseigener Pflegeverlegungsbericht entworfen. Die Einrichtungen der Kurzzeitpflege einigten sich darauf, den in den Teilprojekten Bobingen und Friedberg entwickelten Pflegeüberleitungsbogen zu übernehmen. Ergebnisse der Abschlussevaluation: An der Abschlussevaluation haben sich Teilnehmer des Teilprojektes Augsburg mit insgesamt 23 Fragebögen (Rücklaufquote 13%) beteiligt. Im Folgenden werden einige Fragen und prägnante Antworten kurz dargestellt. Es sollte überprüft werden, inwieweit die Projektarbeit Einfluss auf die Zusammenarbeit zwischen dem Klinikum Augsburg und den Einrichtungen der Kurzzeitpflege genommen hat. Auf die Frage: Hat sich im Laufe des Projektes die Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen der Kurzzeitpflege und dem Klinikum Augsburg verändert? gab es 23 26

27 Antworten. Von diesen gaben 8 (35%) an, dass sich die Zusammenarbeit verbessert hat; 5 (22%), dass es keine Veränderung gab und 10 (43%), dass sie dies nicht beurteilen können. Bei der Frage, ob sich die Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen der Kurzzeitpflegen verändert hat (n=22), gaben 6 (27%) der Befragten an, dass sich diese verbessert hat; 4 (18%) gaben keine Veränderung an, und 12 (55%) gaben an, dies nicht beurteilen zu können. Auf die Frage: Sind Sie mit den bisher erarbeiteten Ergebnissen im Teilprojekt Augsburg zufrieden? gab es 20 Antworten. 11 (55%) gaben an mit den erarbeiteten Ergebnissen zufrieden zu sein, 8 (40%) zum Teil. Einer der Befragten ist mit den Ergebnissen nicht zufrieden. Diejenigen der Befragten, die nur zum Teil zufrieden sind, wurden gebeten die Gründe hierfür anzugeben. Folgende Antworten wurden gegeben: - Klinikum noch kein Kooperationspartner - Modifizierung der Formulare erfolgt bereits - Einsatz der Notfallkarte muss weiter bekannt gemacht werden - Festlegung des Entlasstermins noch zu kurzfristig - Zusammenarbeit mit dem Klinikum ist sehr schwierig - Entwicklung von Standards geht zu langsam Zuletzt sollte auch überprüft werden, ob sich aus der Gründung der Kooperationsgemeinschaft der Kurzzeitpflege Vorteile für die beteiligten Projektpartner erkennen lassen. Bei dieser Frage waren Mehrfachnennungen möglich. 20 der Befragten gaben hierzu 51 Antworten. Mit 50% (17) wurden Vorteile für den Patienten und mit 41% (14) Vorteile für die eigene Einrichtung angegeben. 3% (1) sahen sonstige Vorteile (Erfahrungsaustausch) und 6% (2) keinen Vorteil Perspektiven Durch die Wiederaufnahme der Zusammenarbeit zwischen dem Klinikum Augsburg und den Kurzzeitpflegen im September 2005 wurde in vertrauensvoller Atmosphäre einige Ergebnisse präsentiert: Ein von den Kurzzeitpflegen gemeinsam erarbeitetes Konzept zur möglichst reibungslosen Verlegung von geriatrischen Patienten, wurde dem Sozialdienst des Klinikums zur Unterstützung angeboten. Der Sozialdienst hat in Zukunft die Möglichkeit, sich bei der Suche nach einem freien Kurzzeitpflegeplatz an die Kooperationsgemeinschaft der Kurzzeitpflegen zu wenden. Diejenige Kurzzeitpflege, die vom Sozialdienst angefragt wird, wird, falls sie selbst keinen Platz zur Verfügung stellen kann, die Verlegung in eine andere Kurzzeitpflege der Kooperationsgemeinschaft sicherstellen. 27