Homogenitätsprüfung. der Pflegeleistungen in DRGs

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1 Departement für Pflegewissenschaft Homogenitätsprüfung der Pflegeleistungen in DRGs Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doctor rerum medicinalium der Universität Witten/ Herdecke Fakultät für Gesundheit vorgelegt von Dieter Baumberger aus Koppigen, Schweiz 2013

2 Dekan: Prof. Dr. Stefan Wirth Mentorin: Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik Zweitgutachterin: Prof. Dr. Marianne Müller Tag der Disputation: 22. Januar 2014

3 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis... v Tabellenverzeichnis... vii Abkürzungsverzeichnis... ix Zusammenfassung... xi Abstract... xiii 1 Einleitung Ziel von SwissDRG Pflegeaufwand, pflegezustandsbezogene Merkmale und Pflegeindikatoren Problemstellung Zweck der Arbeit Erwarteter Nutzen Eingrenzung der Arbeit Aufbau der Arbeit Theoretischer Rahmen Das SwissDRG-System Allgemeine Charakteristika des SwissDRG-Systems Klassifikation und Einsatzzweck Einsatzzweck der SwissDRG-Klassifikation Notation der SwissDRG-Klassifikation Aufbau der SwissDRG-Klassifikation Tarifstruktur und Finanzierung Ökonomische Fallschwere Zu- und Abschläge Zusatzentgelte Datenqualität und SwissDRG-Klassifikation Grenzen der Konstruktion der SwissDRG-Klassifikation Einschluss der Pflegeleistungen in das SwissDRG-System Einschluss in die SwissDRG-Klassifikation Einschluss in die Kalkulation der Fallgruppen i

4 2.3 Einbaumöglichkeiten für Klassifikationskriterien der Pflege Leistungsbezogene Pflegekostensätze für die Tarifstruktur Mapping auf bestehende SwissDRG-Klassifikationskriterien Verfeinerung mit Klassifikationskriterien der Pflege Mehrfachklassifikation mit Pflegeaufwandgruppen Kriterien als Auslöser von Zusatzentgelten Verfügbarkeit von Pflegedaten SwissDRG-Systemanforderungen für Pflegedaten Leistungsbezogene Pflegedaten aus der Pflegepraxis Automatisierte Generierung aus der Patientendokumentation Teilstudie I: Streuung des Pflegeaufwands in SwissDRG Fragestellung und Variablen Fragestellung Definition der Forschungsvariablen Methode Design, Setting, Stichprobe und Datenerhebung Messinstrumente DRG-Fallgruppen Pflegeaufwand Datenanalyse Ergebnisse Stichprobe Erklärung des Pflegeaufwands Homogenität des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Bootstrap Pflegeaufwand Adäquatheit des Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Teilstudie II: Erklärung des Pflegeaufwands in SwissDRG Fragestellung und Variablen Fragestellung Definition der Forschungsvariablen ii

5 4.2 Methode Design, Setting und Stichprobe Messinstrumente DRG-Fallgruppen Pflegeaufwand Pflegezustandsbezogene Merkmale Ethische Richtlinien Untersuchungsablauf Datenerhebung Datenanalyse Ergebnisse Stichprobe Erklärung des Pflegeaufwands Vergleich der Regressionskoeffizienten Modell ohne und mit pflegezustandsbezogenen Merkmalen Homogenität des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Bootstrap Pflegeaufwand Adäquatheit des Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Diskussion Streuung des Pflegeaufwands Teilweise mangelhafte Abbildung des Pflegeaufwands mit SwissDRG Der Pflegeaufwand im Vergleich mit den Pflegekosten Nutzen für die Weiterentwicklung von SwissDRG Erklärung des Pflegeaufwands Verbesserte Erklärung mit pflegezustandsbezogenen Merkmalen Zusätzliche Einflussvariablen auf den Pflegeaufwand Zusätzliche Zielvariablen Einbau in die SwissDRG-Klassifikation Ausreisseranteile Pflegedaten für SwissDRG aus der Spitalpraxis iii

6 5.5 Grenzen Reichweite der Stichproben Datenqualität DRG-Systemintegration der Studienergebnisse Vergleichbarkeit der Studienergebnisse Empfehlungen Weiterführende Studien Systemintegration Verfügbarkeit einheitlicher Pflegedaten Kodierung von Pflegedaten für DRG-Zwecke Schluss Literaturverzeichnis Publikationen und Referate zur Dissertation Anhang A.1 Notation und Bezeichnung der SwissDRG-Fallgruppen A.2 Kennzahlen zum Pflegeaufwand A.3 Homogenste und inhomogenste Fallgruppen nach MDC A.4 Fallgruppen mit einem Homogenitätskoeffizienten < 67 % A.5 epa-ac Items: Urinausscheidung, Alltagskompetenz und Versorgungsform A.6 Modellselektion A.7 Normalplot der Residuen A.8 Überprüfung Heteroskedastizität A.9 Unbedenklichkeitserklärung Ethikkommission (KEK) A.10 Datenerhebung Pflegeaufwand. Format und Inhalt der Daten A.11 Eidesstattliche Erklärung A.12 Lebenslauf Danksagung iv

7 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Einflussfaktoren auf den Pflegeaufwand... 4 Abb. 2: Ärztliche und pflegerische Diagnostik Abb. 3: Grobstruktur der SwissDRG-Klassifikation Abb. 4: Aufbau der SwissDRG-Klassifikation Abb. 5: Einbaumöglichkeiten für Klassifikationskriterien der Pflege in SwissDRG Abb. 6: Automatisierte Ausleitung von DRG-relevanten Pflegedaten Abb. 7: Forschungsmodell Teilstudie I Abb. 8: Aufwandstypen der Pflegeleistungen Abb. 9: Einzelleistung mit und ohne Normzeitwert LEP Nursing Abb. 10: Geschätzte Dichtefunktion der Fallgruppe G24Z Abb. 11: Anzahl Patienten in den Fallgruppen Abb. 12: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen Abb. 13: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen pro Liegetag Abb. 14: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen in den MDCs Abb. 15: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen pro Liegetag in den MDCs Abb. 16: Mittlere Liegedauer und mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen je Spital Abb. 17: Liegedauer und Pflegeaufwand der Einzelfälle in Fallgruppe I30Z je Spital Abb. 18: Mittlere Liegedauer und mittlerer Pflegeaufwand der 10 grössten Fallgruppen... je Spital Abb. 19: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppe F62B je Spital Abb. 20: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen Abb. 21: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen in den MDCs Abb. 22: Zusammenhang zwischen den Homogenitätskoeffizienten und dem mittlerem... Pflegeaufwand der Fallgruppen Abb. 23: Forschungsmodell Teilstudie II Abb. 24: epa-ac Item Erschöpfung/ Fatigue Abb. 25: Geschätzte Dichtefunktion der Fallgruppe F57B v

8 Abb. 26: Anzahl Patienten in den Fallgruppen Abb. 27: Verteilung des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Abb. 28: Zusammenhang zwischen Liegedauer und Pflegeaufwand je Fallgruppe Abb. 29: Zusammenhang zwischen Alter und Pflegeaufwand je Fallgruppe Abb. 30: Pflegeaufwand nach Geschlecht und Fallgruppe Abb. 31: Pflegeaufwand nach Ausprägung der Erschöpfung jefallgruppe Abb. 32: Pflegeaufwand nach Versorgungsform vor Spitaleintritt je Fallgruppe Abb. 33: Verteilung der Liegetypen in den Fallgruppen Abb. 34: Regressionskoeffizienten der normalen und robusten Regression Abb. 35: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen Abb. 36: Zusammenhang zwischen den Homogenitätskoeffizienten und dem mittleren Pflegeaufwand der Fallgruppen Abb. 37: Einbau von Pflegekriterien in die SwissDRG-Klassifikation Abb. 38: epa-ac Item Selbstpflegefähigkeit Urinausscheidung Abb. 39: epa-ac Item Alltagskompetenz Abb. 40: epa-ac Item Versorgungsform vor Spitaleintritt Abb. 41: Normalplot der Residuen (normale Regression) Abb. 42: Scale-location plot (robuste Regression) Abb. 43: Unbedenklichkeitserklärung Kantonale Ethikkommission Zürich (KEK) vi

9 Tabellenverzeichnis Tab. 1: Notation von SwissDRG-Fallgruppen am Beispiel von F17B Tab. 2: SwissDRG-Hauptdiagnosekategorien (MDCs) Tab. 3: Fallgruppenbildung nach Ressourcenverbrauch Tab. 4: Beispiele aus CC-Liste Tab. 5: CCL-Stufen Tab. 6: Bedeutung der PCCL-Werte Tab. 7: Beispiele unterschiedlicher DRG- Klassifikationskriterien Tab. 8: Kostengewicht, Basispreis und Fallpauschale Tab. 9: Grenzverweildauer Tab. 10: Kodierregel für Nebendiagnosen Tab. 11: Leistungsbezogener Pflegekostensatz zur Berechnung der Fallkosten Tab. 12: Anonymisierter Code und Spitaltyp der zehn Netzwerkspitäler Tab. 13: Plausibilisierung und Datenqualität LEP Tab. 14: Grenzwerte für den Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Tab. 15: Fallgruppen mit den höchsten und niedrigsten mittleren Pflegeaufwänden Tab. 16: Fallgruppen mit den höchsten und niedrigsten mittleren Pflegeaufwänden pro Liegetag Tab. 17: Varianzreduktion des Pflegeaufwands mit SwissDRG 0.1 und Spital Tab. 18: Fallgruppen mit inhomogenstem und homogenstem Pflegeaufwand Tab. 19: Verteilung der Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Tab. 20: Fallgruppen mit Pflegeaufwand HK signifikant <60 % Tab. 21: Verteilung der getesteten Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Tab. 22: Erfasste pflegezustandsbezogene Merkmale Tab. 23: Die pflegezustandsbezogenen Merkmale für die Datenanalyse Tab. 24: Lagemasse des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Tab. 25: F-Test Robuste Regression (mod.lmrob) Tab. 26: Die Varianzinflationsfaktoren (VIF) der erklärenden Variablen vii

10 Tab. 27: Robuste Regression Tab. 28: Prognose und -intervalle für den Pflegeaufwand der Fallgruppen Tab. 29: Vergleich zwischen kleinem und grossem Modell Tab. 30: Homogenitätskoeffizient des Pflegeaufwands und Anzahl Fälle der Fallgruppen Tab. 31: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen Tab. 32: Bezeichnung der SwissDRG-Fallgruppen Tab. 33: Übersicht Kennzahlen Pflegeaufwand Fallgruppen Tab. 34: Homogenste Fallgruppen je MDC betreffend Pflegeaufwand Tab. 35: Inhomogenste Fallgruppen je MDC betreffend Pflegeaufwand Tab. 36: Fallgruppen mit Pflegeaufwand HK signifikant <67 % Tab. 37: Modellselektion viii

11 Abkürzungsverzeichnis Kürzel Definition ADRG Adjacent DRG. Basisfallgruppe. Auch: Basis DRG APDRG Suisse All Patient Diagnosis Related Groups Schweiz. "Diagnosebezogene Fallgruppen für alle Patienten" apenio Assessment based Planning and Evaluation of Nursing Interventions and Outcome. Prozessorientierte Pflegeplanung. (Pflegeklassifikation) AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups. Australische "verfeinerte" diagnosebezogene Fallgruppen. Nachfolger des AN-DRG-Systems (Australian National Diagnosis Related Groups) BAG Bundesamt für Gesundheit, Schweiz BFS Bundesamt für Statistik, Schweiz BR Base Rate. Basisfallrate. Auch: Basispreis, Basisfallwert CC Complication or comorbidity. Komplikation oder Komorbidität CCL Complication or comorbidity level. Schweregrad einer Komplikation oder Komorbidität CHF Währungszeichen für Schweizer Franken nach ISO CHOP Schweizerische Operationsklassifikation. Eine Klassifikation von Prozeduren (Procedural Codes). Auch: Behandlungen und Operationen CM Case Mix CMI Case Mix Index CMO Case-Mix-Office der SwissDRG AG. Expertenbüro der SwissDRG AG CW Cost weight. Kostengewicht. Auch: Bewertungsrelation, Relativgewicht DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe DiZiMa Diagnose-Ziele-Massnahmen. (Pflegeklassifikation) DRG Diagnosis Related Groups. Diagnosebezogene Fallgruppen. Kurz: Fallgruppen ENP European Nursing care Pathways. Europäische Pflegepfade. (Pflegeklassifikation) epa-ac Ergebnisorientiertes Pflegeassessment (Acute Care) Akutpflege G-DRG German-Diagnosis Related Groups. Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen GVD Grenzverweildauer. Auch: Aufenthaltsdauer. Length of stay (LOS) H+ Die Spitäler der Schweiz. Nationaler Verband der öffentlichen und privaten Spitäler, Kliniken und Pflegeinstitutionen. HGT Medizinbereich Herz Gefäss Thorax des Universitätsspitals Zürich (USZ) HK Homogenitätskoeffizient ICD-10-GM International statistical classification of diseases and related health problems- 10th revision-german Modification. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision. Deutsche Modifikation. (Mitglied WHO-FIC) ICF International Classification of Functioning, Disability and Health. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. (Mitglied WHO-FIC) ICN International Council of Nurses. Weltbund der professionell Pflegenden ICNP International Classification for Nursing Practice. Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis. Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnisse. (Mitglied WHO-FIC) ISO International Organization for Standardization. Internationale Organisation für Standardisierung Das Abkürzungsverzeichnis wird auf der nächsten Seite fortgesetzt ix

12 Kürzel KIS LEP MDC NANDA-I NRGs OGV PCCL PKMS PLE POP PRN R R 2 Definition Klinikinformationssystem. Auch: Klinisches Informationssystem Leistungserfassung in der Pflege Major Diagnostic Category. Hauptdiagnosekategorie. Auch: Hauptdiagnosegruppe Vor 2002: North American Nursing Diagnosis Association. Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen. Ab 2002: NANDA International, Incorporation. NANDA is the brand name. NANDA wird als Markenbezeichnung verwendet Nursing Related Groups. Pflegebezogene Fallgruppen Obere Grenzverweildauer Patient Clinical Complexity Level. Klinischer Patientenschweregrad. Auch: Klinische Fallkomplexität, patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe Pflegekomplexmassnahmen-Score. (Deutschland) Pflegeleistungseinheit, z.b. LEP- oder PRN-Minuten Praxis orientierte Pflegediagnostik. (Pflegeklassifikation) Projet de Recherche en Nursing. Instrument für die Erfassung des Leistungsbedarfs Programmiersprache und Programm-System. R enthält eine grosse Bibliothek von Funktionen für statistische Analysen und grafische Darstellungen. Die Bibliothek wird von angewandten Statistikern rund um die Welt ständig erweitert. Viele benützen die Sprache, um neue Methoden zu entwickeln und zu verbreiten. Multiple R-Squared. Quadrat der multiplen Korrelation. Bestimmtheitsmass der Regression Registered Trademark. Eingetragene Waren- oder Dienstleistungsmarke. Bei Nennung einer registrierten Marke erhält diese beim ersten Erscheinen im Fliesstext das Symbol REKOLE SBK SwissDRG UGV USZ WHO WHO-FIC Revision Kostenrechnung und Leistungserfassung Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner Swiss-Diagnosis Related Groups. Schweizerische diagnosebezogene Fallgruppen Untere Grenzverweildauer Universitätsspital Zürich World Health Organization. Weltgesundheitsorganisation WHO Family of International Classifications. WHO Familie der Internationalen Klassifikationen x

13 Zusammenfassung Für die Pauschalvergütung der Leistungen für akut-somatisch stationäre Patienten werden in der Schweiz diagnosebezogene Fallgruppen, sogenannte SwissDRGs, verwendet. Ziel ist die leistungsgerechte Verteilung der vorhandenen Finanzmittel. Der Kernauftrag eines Spitals ist die Behandlung und Pflege von Patienten. Darum löst der Aufwand für die erbrachten Pflegeleistungen einen grossen Teil des leistungsorientierten Erlöses eines Spitals aus und ist bei der Beurteilung der Güte von DRG-Systemen zu überprüfen. Mehr- und Minderaufwände für einzelne Patienten sollten sich innerhalb einer DRG-Fallgruppe wieder ausgleichen. Internationale Studienergebnisse, die diesbezügliche Mängel nachweisen, sind wegen der unterschiedlichen DRG-Systeme, Messinstrumente und Versorgungsstrukturen nicht schlüssig auf SwissDRG übertragbar. Einzelne dieser Studienergebnisse weisen darauf hin, dass ein Faktor für grosse Streuungen des Pflegeaufwands in DRG-Systemen fehlende aufwandssteigernde, pflegezustandsbezogene Merkmale in der DRG-Klassifikation sein könnten. Die Überprüfung des Pflegeaufwands mit SwissDRG-Kennzahlen und pflegezustandsbezogenen Merkmalen hat zum Zweck, entscheiden zu können, ob bei der Weiterentwicklung der SwissDRG-Klassifikation der Einbau von pflegespezifischen Klassifikationskriterien nötig und machbar ist. Die empirische Untersuchung besteht aus zwei Teilstudien. In der ersten wird die Homogenität des Pflegeaufwands in SwissDRG-Fallgruppen überprüft. Die zweite Teilstudie befasst sich mit der Erklärung der Variabilität des Pflegeaufwands. Für die Bewertung der SwissDRG-Klassifikationsgüte wurden R² als Mass der Varianzreduktion und der Homogenitätskoeffizient (HK) herangezogen. Es wurden robuste statistische Verfahren eingesetzt. Die Stichprobe für die Überprüfung des Pflegeaufwands enthält 213 Fallgruppen mit Patienten aus 10 Spitälern (Teilstudie 1). Mit R² = 0,16 ist die Eignung der SwissDRG- Klassifikation für die Erklärung der Variabilität des Pflegeaufwands für alle Fälle und mit R² = 0,32 für sogenannte Normallieger limitiert. In 123 von den 213 Fallgruppen ist die Homogenität des Pflegeaufwands statistisch signifikant unbefriedigend (HK <0,67), wovon in 24 signifikant mangelhaft (HK <0,60). Die Stichprobe für die Überprüfung von patientenzustandsbezogenen Merkmalen zur Erklärung der Variabilität des Pflegeaufwands aus dem Universitätsspital Zürich enthält 942 Patienten mit Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems verteilt auf 15 Fallgruppen (Teilstudie 2). Vier pflegezustandsbezogene Merkmale haben in Ergänzung zu den Fallgruppen einen signifikanten Effekt auf den Pflegeaufwand: Die Alltagskompetenz, Erschöpfung, Urinausscheidung und die Versorgungsform vor dem Spitaleintritt. Das robuste Regressionsmodell erklärt xi

14 44 % der Variabilität des Pflegeaufwands. Je nach Kombination der Fallgruppen und der pflegezustandsbezogenen Merkmale können für den Pflegeaufwand grosse Unterschiede prognostiziert werden. Das Risiko, dass sich Mehr- und Minderaufwände für die erbrachten Pflegeleistungen in mangelhaft homogenen Fallgruppen nicht ausgleichen, was zu einer nicht leistungsgerechten Allokation der vorhandenen Finanzmittel führt, ist im SwissDRG-System teilweise gross. Mit pflegezustandsbezogenen Merkmalen kann die Variabilität des Pflegeaufwands in Fallgruppen besser erklärt werden. Für die Weiterentwicklung der SwissDRG-Klassifikation wird empfohlen, die Effekte von pflegezustandsbezogenen Merkmalen auf die gesamte SwissDRG-Klassifikation zu überprüfen. Für die Machbarkeit müssen DRG-systemkonforme Pflegedaten verfügbar sein. Dazu sollten einheitliche und vergleichbare Pflegedaten definiert werden, die ohne Zusatzaufwand für die Pflegepraxis automatisiert aus der Patientendokumentation generiert werden können. xii

15 Abstract Examination of the Homogeneity of the Nursing Workload within DRGs Flat-rate reimbursements for acute somatic inpatient services in Switzerland are based on diagnosis-related groups, the "SwissDRGs". The aim is to ensure that the allocation of available funding reflects the services actually provided. The core task of a hospital is to treat and care for patients. Therefore the nursing care workload triggers a large proportion of the service-based income of a hospital and requires examination when assessing the quality of DRG systems. Positive and negative workload variations for individual patients should ideally balance out within a DRG group. Because of differences in DRG systems, measurement instruments and health care structures, it may not be possible to extrapolate the results of international studies demonstrating shortcomings in this area to SwissDRG. Some of these study findings indicate that one of the factors in wide dispersions in the nursing workload in DRG systems could be some characteristics relating to the patient's nursing care requirements that increase the nursing workload, but are not included in the DRG classification system. The purpose of this examination of the nursing workload with SwissDRG performance indicators and patient nursing requirement-related characteristics is to enable a decision to be made on the necessity and feasibility of the inclusion of patient care-specific classification criteria in the context of the further development of the SwissDRG classification system. The empirical study consists of two parts, the examination of the homogeneity of the nursing workload within SwissDRG case groups and the explanation of the variability of the nursing workload. The assessment of the quality of the SwissDRG classification system uses R² as the measurement of variance reduction and the coefficient of homogeneity (CH). Robust statistical methods have been used. The sample for the examination of the nursing workload comprises 213 case groups with a total of 73,930 patients from 10 hospitals (first part of the study). The fitness of the SwissDRG classification system for explaining the variability in the nursing workload for all cases and "normal stay inpatients" is limited, at R² = 0.16 and R² = 0.32 respectively. In 123 of the 213 case groups the homogeneity was statistically significantly "unsatisfactory" (CH <0.67), including 24 groups that were significantly "poor" (CH <0.60). The sample for the examination of patient condition-based characteristics as an explanation of the variation in nursing workload from the Zurich University Hospital comprises 942 patients with circulation system diseases and disorders, across 15 case groups (second part of the study). Four nursing requirement-based characteristics over and above the case group defini- xiii

16 tion are found to have a significant effect on the nursing workload. These are everyday competence, exhaustion, urination and type of care prior to admission. The robust regression model explains 44 % of the variability in nursing workload. According to the combination of case group and patient nursing care-related characteristics, some major differences in nursing workload can be predicted. In some areas of the SwissDRG system there is a high risk that positive and negative workload variations for nursing services provided will not balance each other out in case groups with poor homogeneity, leading to an allocation of funding that does not reflect the services provided. Nursing requirement-based characteristics could be used to reduce the nursing workload variability within case groups. It is recommended that for the further development of the SwissDRG classification system, consideration be given to the impacts on the SwissDRG classification system as a whole of including nursing requirement-based characteristics. Feasibility would depend on the availability of nursing care data in a form consistent with the DRG system. For this purpose it would be necessary to define uniform and comparable nursing care data that could be generated automatically from the patient documentation without any additional workload for nurses. xiv

17 1 Einleitung 1.1 Ziel von SwissDRG Für die Vergütung der Leistungen für akut-somatisch stationäre Patienten (Fälle) 1 mit Fallpauschalen werden in der Schweiz ab 2012 diagnosebezogene Fallgruppen (SwissDRGs) eingesetzt (SwissDRG AG, 2012c). Als Vorteil einer leistungsorientierten Vergütung mit DRG-basierten Fallpauschalen gegenüber dem alten Vergütungssystem mit Tagestaxen gilt, dass Kompressionen, d.h. leistungsaufwändige Fälle zu niedrig und wenig leistungsaufwändige Fälle zu hoch zu vergüten (Rochell & Roeder, 2003b, S ), besser vermieden werden können (SwissDRG AG, 2010a, S. 3; UVG, 2013, S. 1). Vorrangiges Ziel der DRG-Einführung in der Schweiz ist darum nicht die Kostensenkung, sondern die gerechtere Verteilung der vorhandenen Mittel getreu dem Leitsatz Geld folgt Leistung (Hölzer, Hergeth, & Schmidt, 2010, S. 578). Das SwissDRG-System soll die Leistungsgerechtigkeit verstärken sowie die Transparenz und Vergleichbarkeit der akut-somatisch stationären Leistungen fördern (Hölzer & Schmidt, 2010, S ). DRGs tragen zwar zu einer höheren Vergütungsgerechtigkeit bei, verursachen aber, sowohl auf Seiten der Krankenhäuser als auch bei den Kostenträgern, entsprechend Gewinner und Verlierer (Roeder, Fiori, & Bunzemeier, 2008, S. 72). Ein DRG-System verteilt lediglich die zur Verfügung stehenden finanziellen Ressourcen neu um. Fallpauschalen sollen dazu beitragen, den durch die demographische Entwicklung und dem medizinisch-technischen Fortschritt hervorgerufenen Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu kontrollieren. Dies über einen Preis-, Leistungs- und Qualitätswettbewerb aufgrund der Transparenz mit DRG-Fallpauschalen (Hölzer et al., 2010, S. 578). Der Kernauftrag eines Spitals ist die Behandlung und Pflege von Patienten (Besson, 2008, S. 112). Da die Pflegeleistungen eine der Hauptkonstituenten des primären Leistungsprozesses im Spital sind (Bott, 2001b, S ), löst der Aufwand für die erbrachten Pflegeleistungen einen grossen Teil der Gesamtkosten eines Spitals aus (Besson, 2008, S. 311). Mit rund % Anteil innerhalb der leistungsbezogenen Kostenstrukturen der Netzwerkspitäler 2 repräsentiert er eine der Hauptkostenkomponenten (BFS, 2008a, S. 13, 17; SwissDRG AG, 2006, S. 15). Darum ist die Abbildung der Pflegeleistungen bei der Beurteilung von DRG-Systemen zu überprüfen (Fischer, 2002, S. 89; H+ & GDK, 2001, S. 8). 1 Genderhinweis: Aufgrund der syntaktischen Einfachheit und Lesbarkeit des Textes wird jeweils nur die maskuline oder feminine Form gewählt, dies impliziert keine Benachteiligung des jeweils anderen Geschlechts. 2 Als Netzwerkspital werden in der Schweiz diejenigen Krankenhäuser bezeichnet, die auf der Grundlage definierter Anforderungen an der SwissDRG Datenerhebung teilnehmen (SwissDRG AG, 2012j) 1

18 Grundlegend für eine aufwandgerechte Fallpauschalenvergütung der Pflegeleistungen ist die DRG-Konstruktion, bei der grob zwei Ansatzpunkte unterschieden werden (Busse, 2012, S. 3; König & Rehwinkel, 2001, S. 6; Thiele, 2004, S. 84): Die Klassifikation der Fälle und die Tarifstruktur für die Fallgruppen (Hölzer & Schmidt, 2010, S. 1776). Die SwissDRG-Klassifikation ist in den Definitionshandbüchern und die Tarifstruktur im Fallpauschalenkatalog definiert (SwissDRG AG, 2012g). Für die Konstruktion werden detaillierte Leistungs- und Kostendaten wie Haupt- und Nebendiagnosen, Behandlungen, Alter und Fallkosten herangezogen (SwissDRG AG, 2011b, S ). Diese Daten werden von den Netzwerkspitälern geliefert. Der leitende DRG-Konstruktionsgedanke, insbesondere der Tarifstruktur, ist die einheitliche Vergütung der Einzelfälle je Fallgruppe (Fetter, Brand, & Gamache, 1991, S. 6). Ziel der DRG-Konstruktion ist, für die Preisfindung den durchschnittlichen Aufwand aller Fälle innerhalb einer DRG abzubilden und diesen leistungsgerecht zu vergüten (vgl. Franz, Roeder, & Alberty, 2005, S. 8 9; Jurowich, Pauthner, & Gebhardt, 2003, S. 447). Mit der Tarifstruktur werden pauschalierte Entgelte definiert, die vom Einzelfall unabhängig vergütet werden (Braun, Klinke, Müller, & Rosenbrock, 2011, S. 6). DRG- Fallgruppen charakterisieren den Standardfall (Herrmann, 2008, S ; Roeder, 2005, S. 30). Nicht der Pflegeaufwand des Einzelfalles, sondern der durchschnittliche Pflegeaufwand der Fälle einer Fallgruppe wird vergütet. Ziel der DRG-Konstruktion ist es, nicht die Schwere der Erkrankung an sich, sondern deren Auswirkungen auf den Ressourcenverbrauch zu bestimmen (vgl. Fischer, 2002, S ). Um das Problem der Kompression, Mindervergütung bei Mehrleistung und umgekehrt, zu vermeiden, sollte eine sachgerechte Vergütung auf dem Aufwand für die erbrachten Pflegleistungen aufbauen (vgl. Franz, Bunzemeier, Fiori, & Roeder, 2012, S. 1601). Mehr- und Minderaufwände sollten sich über die Fallgruppe betrachtet ausgleichen. Das gilt auch für die Unterschiede im Pflegeaufwand (Kaufmann, 2009, S. 266), sonst können sich Kompressionseffekte innerhalb einer Fallgruppe nicht mehr ausgleichen (vgl. Heimig, 2013, S. 22). Ein relevantes DRG-Gütekriterium ist darum die ökonomische Homogenität (InEK, 2003, S. 37). Die Fähigkeit zur Konstruktion ökonomisch homogener Fallgruppen bildet die Grundlage zur Einschätzung der Güte pauschalierender Entgeltsysteme (InEK, 2012, S. 85). Eine Fallgruppe ist aus ökonomischer Sicht homogen, wenn die ihr zugeordneten Patienten betreffend den für sie erbrachten Pflegeleistungen einen ähnlichen Pflegeaufwand und ähnliche Pflegekosten aufweisen (SVPL & SBK, 2007, S. 5). Die Varianzreduktion zeigt, welcher Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands mit der DRG-Klassifikation erklärt werden kann (vgl. InEK, 2003, S. 42). 2

19 1.2 Pflegeaufwand, pflegezustandsbezogene Merkmale und Pflegeindikatoren In dieser Arbeit werden unter Pflegeaufwand erbrachte oder durchgeführte Pflegeleistungen verstanden. Sie werden retrospektiv kodiert und mit Zeitwerten geschätzt. Unter Leistungsbedarf oder Pflegebedarf werden erforderliche oder geplante Pflegeleistungen verstanden. Sie werden prospektiv kodiert und mit Zeitwerten geschätzt. Losgelöst von möglichen ergebnisorientierten Inhalten einer Leistungsdefinition (Horbach & Behrens, 2004, S ) werden in dieser Arbeit unter Pflegeleistungen synonym Pflegeinterventionen, -massnahmen, -aktivitäten, -handlungen oder tätigkeiten verstanden. Pflegeleistungen und Pflegeaufwand sind handlungsbezogene Konzepte. (Bartholomeyczik, 2004, S. 389; Baumberger, 2001, S. 5 6; Fischer, 2002, S ; Isfort & Weidner, 2001, S ; Morris et al., 2007, S. 468) In Anlehnung an die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von Gesundheit (1946, S. 1) wird in dieser Arbeit der Gesundheitszustand (health status; NLM, 2013) als Sammelbegriff für Aktivitäten, Teilhabe, Verhaltensweisen, Körperstrukturen und funktionen sowie für mit der Gesundheit zusammenhängende Zustände wie Kontextfaktoren verwendet (vgl. WHO, 2010, S. 3, 10). Unter dem Gesundheitszustand wird die Ausprägung (Level) der Gesundheit eines Individuums, einer Gruppe oder einer Population verstanden, die subjektiv durch das Individuum oder durch objektivere Messungen eingeschätzt wird (NLM, 2013). Unter dem Pflegezustand wird ein Gesundheitszustand verstanden, der durch die Messung einer Pflegefachperson eingeschätzt wird. Der Pflegezustand wird mit Merkmalen definiert (z.b. eingeschränkte Mobilität oder fehlende Körperkraft bei Erschöpfung). Solche Merkmale werden in dieser Arbeit als pflegezustandsbezogene Merkmale bezeichnet. Sie können die Pflegebedürftigkeit definieren und stehen für Begriffe aus Assessments oder Pflegediagnosen. Es sind nicht an Markennamen oder an Klassifikationsstrukturen gebundene Begriffe gemeint (vgl. Abkürzungsverzeichnis). Pflegezustandsbezogene Merkmale lösen Pflegeleistungen aus und begründen diese aus einer pflegerischen Fachperspektive. Gesundheitszustand und pflegezustandsbezogene Merkmale sind zustandsbezogene Konzepte. (Bartholomeyczik, 2004; Mortensen & Etzel, 1998) Unter einem Pflegeindikator wird im Rahmen von DRGs eine Einflussvariable auf den Pflegeaufwand verstanden, die als Klassifikationsmerkmal der Pflege in einer DRG-Klassifikation verwendet werden kann, wenn sie den unterschiedlichen Pflegeaufwand datengestützt erklärt. Ein Pflegeindikator kann mit zustands- oder handlungsbezogenen Konzepten oder in Kombination operationalisiert sein. Beispielsweise können pflegezustandsbezogene Merkmale die Variabilität des Pflegeaufwands in DRGs erklären und im Sinne von Pflegeindikatoren als Swiss- DRG-Klassifikationskriterien verwendet werden. (Bartholomeyczik, 2008; Baumberger, 2001; Haasenritter, Wieteck, & Bartholomeyczik, 2009; Isfort & Brühl, 2008; Wieteck, 2013) 3

20 1.3 Problemstellung Zahlreiche Studienergebnisse zeigen eine teilweise unbefriedigende ökonomische Homogenität und Varianzreduktion des Pflegeaufwands (Fischer, 2002, S ; Gerhard, 2003, S. 81; Mølgaard, 2000; Schmid, 2007) und des Leistungsbedarfs (Chevalier & Closon, 2001; Fosbinder, 1986; Grohar, Myers, & McSweeney, 1986; Lagona & Stritzel, 1984; McKibbin, Brimmer, Galliher, Hartley, & Clinton, 1985, S ; Mowry & Korpman, 1985; O'Brien-Pallas, Irvine, Peereboom, & Murray, 1997; Sovie, Tarcinale, VanPutee, & Stunden, 1985, S. 34) auf. Aus ökonomischer Sicht kann zu Recht argumentiert werden, es könne keine hundertprozentige Homogenität des Pflegeaufwands geben, da es immer Unterschiede der Behandlungsstrukturen und in der Effizienz der Arbeitsprozesse der Spitäler gebe - und dass es ja gerade auch eine Aufgabe von SwissDRG sei, Anreize zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit zu setzen (Fischer, 2002, S ). Allerdings sind neben der Unwirtschaftlichkeit noch weitere Einflussvariablen in Betracht zu ziehen, welche den Pflegeaufwand beeinflussen können (s. Abb. 1). Klassifikation Klassifikationskriterien Fallgruppe Homogenität des Pflegeaufwandes Kostenträgerrechnung Kalkulationsmethode Kodierung Leistungserfassung Strukturen und Arbeitsprozesse Abb. 1: Einflussfaktoren auf den Pflegeaufwand (modifiziert nach Fischer, 2000, S. 14; Weber, 2009) Vorgelagerte Einflussvariablen können eine schlechte Kodierungsqualität, nicht adäquate Kalkulationsmethoden und eine undifferenzierte Leistungserfassung sein. Eine relevante Einflussvariable kann aber auch eine ungenügend differenzierte DRG-Klassifikation sein. Insbesondere das Fehlen aufwandsrelevanter Klassifikationskriterien zum Gesundheitszustand der Patienten ist ein bekanntes DRG-Konstruktionsproblem, das auch die Pflegeaufwandhomogenität beeinflussen könnte (s. Abb. 1; Fischer, 2002, S ). Bereits die Entwickler der weltweit ersten DRG-Versionen machten deutlich, dass eine bestimmte Inhomogenität in Fallgruppen zwar akzeptabel sei, jedoch dann zum Problem werde, wenn sie als systematischer Fehler und Funk- 4

21 tion von nicht identifizierten DRG-Klassifikationskriterien auftrete (Smits, Fetter, & McMahon, 1984, S. 71). Aufwandinhomogene Fallgruppen im Zusammenhang mit fehlenden DRG-Klassifikationskriterien sind unerwünscht. Sie können Kompressionseffekte auslösen und somit den Vorteil einer auf Fallgruppen basierenden leistungsorientierten Pauschalvergütung gegenüber Tagespauschalen aushebeln. Mit zunehmender Inhomogenität nimmt die Spannweite der möglichen Ausprägungen der Pflegeaufwände in den einzelnen Fallgruppen zu. Das Risiko, dass sich der unterschiedliche Pflegeaufwand zwischen den einzelnen Fällen über die Fallgruppe betrachtet nicht mehr ausgleicht, steigt. Damit verbunden auch das Risiko einer Kompression und der damit verbundenen Fehlallokation von Finanzmitteln, die am Ziel einer leistungsgerechten Vergütung mit Fallpauschalen vorbeiführen (vgl. Fischer, 2002, S. 57; Herrmann, 2008, S. 36; InEK, 2003, S ; Rochell & Roeder, 2003a, S. 122; Roeder, Bunzemeier, Loskamp, Fürstenberg, & Sitterlee, 2003, S. 292; Schmidt, 2011, S. 40). Die Entwickler der ersten DRG-Versionen verweisen auf die Folgen mangelhafter Aufwandhomogenität der Pflegeleistungen, die hohe Streuungen der Kosten in DRGs erwarten lasse, weil der Pflegeaufwand 30 % der Spitalkosten repräsentiere (Smits et al., 1984, S ). Je unzutreffender die SwissDRGs die Pflegeaufwände abbilden, desto höher ist das Risiko, dass es bei einer Nutzung der SwissDRGs als direkt budgetwirksames Abrechnungsinstrument zu erheblichen Verwerfungen zu Lasten der Spitäler kommt (vgl. Franz et al., 2005, S. 2 3). In der Literatur wird die unzureichende Abbildung der Pflegeleistungen im DRG-System kritisiert (Galatsch et al., 2007; Sermeus, Weber, Chu, Fischer, & Hunstein, 2006; Simon, 2010, S ). Die Hauptkritik setzt an der DRG-Konstruktion an, insbesondere dass die zur DRG- Klassifikation benutzten Diagnosen und Behandlungen alleine keinen im Sinne des DRG- Ansatzes standardisierbaren Pflegeaufwand nach sich ziehen (Müller, 2009, S. 33). Ein Mangel bestehender DRG-Systeme ist der unzureichende Einbezug der Pflegeleistungen und dass der tatsächliche Pflegeaufwand über ICD 3 -Diagnosecodes in der Regel nur unzureichend abgebildet wird (H+ & GDK, 2002, S. 26). Die Kritik wird unterstützt durch Ergebnisse aus Studien, allerdings mit kleinen Stichproben, die eine Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion aufzeigen, wenn DRG-Klassifikationskriterien mit pflegeaufwandrelevanten Merkmalen in Form von Pflegediagnosen ergänzt werden (Baumberger, 2001; Halloran, 1985; O'Brien-Pallas et al., 1997; Schmid, 2007). Darum wird die Entwicklung von Klassifikationskriterien der Pflege 3 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 5

22 gefordert, in der Annahme, dass sie die ökonomische Homogenität in den Fallgruppen erhöhen können (Bartholomeyczik, 2011, S. 517; Peters-Alt, 2005, S ). Zur Güte von SwissDRG für eine leistungsbezogene Pauschalvergütung der Pflegeleistungen liegen bisher keine umfassenden Studienergebnisse zur Streuung des Pflegeaufwands und pflegezustandsbezogenen Merkmalen vor. Die Konstruktion der unterschiedlichen DRG-Systeme integriert die Pflegeleistungen länderspezifisch unterschiedlich (Fischer, 2005, Fischer, 2007a; Laport, Sermeus, Vanden Boer, & van Herck, 2008, S. 98; Sermeus et al., 2006, S ). Sowohl die Studienergebnisse zum Pflegeaufwand als auch zu den Pflegeindikatoren sind wegen der unterschiedlichen DRG-Systeme (Busse, 2012, S. 2; Fischer, 2008b, S. 10; Peltola & Quentin, 2013; Quentin, Ratto, Peltola, Busse, & Hakkinen, 2013; Roger France, 2003, S. 215), Settings, Stichproben, Messinstrumente des Pflegeaufwands (Haasenritter et al., 2009, S. 670; Isfort & Brühl, 2007, S ) und Messzeitpunkte im Pflegeprozess, aber auch deutlich abweichenden Versorgungsstrukturen und Leistungskompetenzen der Pflegepersonen nicht schlüssig auf das SwissDRG-System übertragbar. Im Projekt SwissDRG (SwissDRG AG, 2004) wurde beschlossen, dass die Pflegeleistungen fallbezogen erfasst werden und eine angemessene Homogenität in der gleichen SwissDRG- Fallgruppe auf der Ebene der Klassifikation zu lösen ist. Bei Vorliegen von leistungsbezogenen Pflegedaten und einem Set von Pflegeindikatoren soll vom Casemix-Office der SwissDRG AG (CMO, Expertenbüro der SwissDRG AG) geprüft werden, ob und in welcher Weise pflegebezogene Elemente in die DRG-Klassifikation eingebaut werden. Die Umsetzung wurde grob in zwei aufeinanderfolgende Phasen aufgeteilt: Die Überprüfung der Homogenität und je nach Ergebnis die Überprüfung der Eignung von Pflegeindikatoren (SwissDRG AG, 2007b, S. 4, 22-23). Für die notwendigen Arbeiten haben die Schweizerische Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und Pflegedienstleiter (SVPL) und der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) das Projekt SwissDRG und Pflege lanciert. Im Rahmen der Projektphase 1 wurde mit der Teilaufgabe 1, Quantitative Analyse Pflegeaufwand, die Homogenität des Pflegeaufwands überprüft. Ziel war, aufgrund der Ergebnisse entscheiden zu können, ob eine Entwicklung von Pflegeindikatoren zur Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion in einer nachfolgenden Projektphase angezeigt ist (SBK, 2012b; SVPL, 2012). 1.4 Zweck der Arbeit Mit dieser Arbeit wird die These einer mangelhaften Abbildung der Pflegeleistungen auf Grund fehlender pflegeaufwandrelevanter Klassifikationskriterien im SwissDRG-System mit zwei Studien überprüft. 6

23 Der Zweck von Teilstudie I ist die Überprüfung der Homogenität des Pflegeaufwands in SwissDRG-Fallgruppen, so dass die SVPL und der SBK entscheiden können, ob Verbesserungen der SwissDRG-Klassifikation nötig sind. Der Zweck von Teilstudie II ist zu überprüfen, ob mit automatisiert aus der Patientendokumentation generierbaren pflegezustandsbezogenen Merkmalen der Pflegeaufwand besser erklärt werden kann, um einen Lösungsansatz für die Weiterentwicklung der SwissDRG-Klassifikation zu liefern. 1.5 Erwarteter Nutzen Mit dem Beschluss im Projekt SwissDRG, die Schwierigkeit der Konstruktion von pflegeaufwandhomogenen Fallgruppen auf der Ebene der DRG-Klassifikation zu lösen (SwissDRG AG, 2007b, S. 4, 22-23), wird international Neuland betreten. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag der Pflegeforschung zur Klassifikationsgüte und Weiterentwicklung von DRG-Systemen betreffend der Pflegeleistungen liefern (vgl. Braun et al., 2011, S. 6). Mit der Überprüfung der Güte der SwissDRG-Klassifikation für die Abbildung des Pflegeaufwands wird eine erste weitreichende Grundlage von Pflege- und SwissDRG-Daten geschaffen. Das erwartete Ergebnis ist eine systematische Übersicht zur Abbildung des Pflegeaufwands in SwissDRG. Allfällige Defizite können datengestützt aufgezeigt werden. Ob die Möglichkeit einer Anpassung der SwissDRG-Klassifikation überprüft werden soll, kann auf dieser Grundlage von der SVPL, dem SBK und dem CMO sachbezogen diskutiert und entschieden werden. Mit der Überprüfung von pflegezustandsbezogenen Merkmalen zur Erklärung des Pflegeaufwands wird erstmals eine Möglichkeit zur Verbesserung der Aufwandhomogenität der Pflegeleistungen in der SwissDRG-Klassifikation getestet. Wenn belegt werden kann, dass die Variabilität des Pflegeaufwands im Zusammenhang mit pflegezustandsbezogenen Merkmalen steht respektive Pflegeindikatoren einen aufwandtrennenden Charakter haben, können sie dem CMO grundsätzlich zur Überprüfung in der gesamten SwissDRG-Klassifikation vorgeschlagen werden (vgl. Fischer, 2008a, S. 109; InEK, 2012; Smits et al., 1984, S. 72), um das SwissDRG-System valider und für Vergütungszwecke des quantitativ wichtigsten Leistungserbringers geeigneter zu machen (Fischer, 2002, S. 71). Wirtschaftlichkeit und Akzeptanz von SwissDRG sind auch von der Umsetzung in der Praxis abhängig. Für die praktische Umsetzung von Pflegeindikatoren ist zentral, den Dokumentationsaufwand und administrative Sekundäreffekte gering zu halten (Haasenritter et al., 2009, S. 682; Roeder et al., 2008, S. 8). Darum werden Pflegeindikatoren getestet, die unabhängig von DRG-Zwecken zur Erbringung der Pflegeleistungen im Rahmen der schweizerischen Behandlungsrealität dokumentiert werden (Kleinknecht et al., 2011c, S. 17). Bereits im praktischen 7

24 Einsatz bewährte Pflegeindikatoren lassen sich leichter vermitteln und sind anschlussfähiger. Sind solche Pflegeindikatoren aufwandrelevant, könnten sie für DRG-Zwecke automatisiert und ohne Mehraufwand für die Praxis aus der Patientendokumentation generiert werden (Bürki, Kuster, & Baumberger, 2010, S. 29; Eveslage, 2006, S. 46). Relevant auch, dass mit diesem Vorgehen für die Kodierrevision ein transparenter Dokumentationsnachweis mit direktem Leistungsbezug geschaffen wird, der einfach zugänglich ist (BFS, 2012a, S. 14; SwissDRG AG, 2010b). Methodologisch werden für beide Studien neue Erkenntnisse, insbesondere für die Datengenerierung und analyse erwartet, die in Folgestudien zur Verbesserung der Methoden beitragen werden (Burns & Grove, 2010, S. 49). 1.6 Eingrenzung der Arbeit Der Focus dieser Arbeit ist auf den Einfluss von SwissDRG-Klassifikationskriterien und von pflegezustandsbezogenen Merkmalen auf den Pflegeaufwand ausgerichtet. In dieser Arbeit ausgeschlossen sind insbesondere die Analyse des Einflusses der Arbeitsstrukturen und - prozesse der Spitäler (Myny et al., 2011), der Kodierqualität und der Kostenträgerrechnung auf den Pflegeaufwand (vgl. Abb. 1, S. 4). Ebenso ausgeschlossen sind der Einfluss von pflegezustandsbezogenen Merkmalen sowie der Streuung des Pflegeaufwands auf das gesamte SwissDRG-System. Das SwissDRG-System als Einflussvariable auf die Kosten- und Leistungsentwicklung in den Spitälern, auf die Behandlungsqualität (ANQ, 2012; SwissDRG AG, 2012b) und auf die Arbeitsbedingungen der Pflegepersonen (Braun et al., 2011; Kleinknecht et al., 2011a; Kleinknecht et al., 2011b) ist ebenfalls ausgeschlossen. 1.7 Aufbau der Arbeit Kapitel 2 leitet aus der Literatur theoretisches Grundlagenwissen zur SwissDRG-Klassifikation und Einbaumöglichkeiten der Pflege ab und stellt den theoretischen Rahmen her. Kapitel 3 befasst sich mit der Homogenitätsprüfung des Pflegeaufwands und Kapitel 4 mit der Identifikation von pflegezustandsbezogenen Merkmalen zur Erklärung des Pflegeaufwands in der SwissDRG-Klassifikation. In beiden Kapiteln werden jeweils die Methoden und Ergebnisse aufgezeigt. In Kapitel 5 werden die wesentlichen Ergebnisse diskutiert, die Grenzen aufgezeigt und Empfehlungen abgegeben. Im Anhang sind Unterlagen zur vertieften Information beigefügt. 8

25 2 Theoretischer Rahmen Nachfolgend werden die SwissDRG-Klassifikation, der bereits bestehende Einschluss der Pflegeleistungen in die SwissDRG-Klassifikation und weiterführende Einbaumöglichkeiten aufgezeigt. 2.1 Das SwissDRG-System Allgemeine Charakteristika des SwissDRG-Systems Das SwissDRG-System ist ein Patientenklassifikationssystem (PCS) und eine Tarifstruktur, das zum Zweck der leistungsbezogenen Pauschalvergütung der Behandlung akut-somatisch stationärer Patienten mit klinischen und ökonomischen Kriterien konstruiert ist (Malk & Kampmann, 2006, S. 17; SwissDRG AG, 2008b, S. 1 2, SwissDRG AG, 2012d, S. 1, SwissDRG AG, 2012j). Ein DRG-System kann unter anderem auch im Rahmen von Qualitätssicherung, Leistungsplanung und Betriebsvergleichen verwendet werden (Fischer, 2001a, S. 13; Roeder, 2000, S. 8). International liegen verschiedene DRG-Systeme mit alternativen Konstruktionsprinzipien und Klassifikationskriterien vor, die teilweise weitläufig voneinander abweichen (Busse, 2012, S. 2; Fischer, 2007a, Fischer, 2008b, S. 10; Peltola & Quentin, 2013; Quentin et al., 2013; Roger France, 2003, S. 215). Das SwissDRG-System ist eine helvetisierte Version des deutschen G-DRG-Systems (German- Diagnosis Related Groups) mit rund 1000 Fallgruppen. Die Helvetisierung ging ursprünglich vom G-DRG-System Version 2006 aus. Die G-DRG-Entwicklung begann 2003 auf der Basis des australischen AR-DRG-Systems (Australian Refined Diagnosis Related Groups). Ab 2012 wird das SwissDRG-System der Version 1.0 zur Vergütung der Spitalleistungen eingesetzt. Ziel dabei ist es nicht, ein G-DRG-kompatibles System zu schaffen, sondern ein angepasstes DRG-System, ohne auf landesexterne Daten zugreifen zu müssen. Die Einführung der SwissDRGs ist Teil der Reform der Spitalfinanzierung, die schrittweise ab 2009 in Kraft trat. (Fischer, 2007a, Fischer, 2012, S. 4 5) Das SwissDRG-System wird als lernendes System verstanden, dessen Klassifikation und Tarifstruktur jährlich auf Basis eines Antragsverfahrens sowie gestützt auf Leistungs- und Kostendaten, die von den Netzwerkspitälern geliefert werden, modifiziert und neu kalkuliert wird (H+, 2013, S. 1; SwissDRG AG, 2008b, S. 1, SwissDRG AG, 2011b, S. 4, 16 23, SwissDRG AG, 2012a) Klassifikation und Einsatzzweck Ein Klassifikationssystem, kurz Klassifikation, ist ein Ordnungssystem, das auf dem Ordnungsprinzip der Klassenbildung aufgebaut ist. Objekte (z.b. Patienten) werden für einen bestimm- 9

26 ten Zweck (z.b. für die Pauschalvergütung) mit Hilfe von Kriterien 4 (z.b. Akuter Myokardinfarkt und Ressourcenverbrauch) meist in hierarchisch mehrstufig angelegte Klassen 5 zusammengefasst (z.b. in Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik oder in Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems ). Eine Klasse repräsentiert das einzelne Objekt nicht zwingend detailliert, sondern je nach Einsatzzweck anhand definierter Kriterien und Relationen. Klassifikationen sollten in sich konsistent, d.h. nach einem einheitlichen Stil aufgebaut und in sich widerspruchsfrei sein. Die Klassen sollten anhand der Kriterien intern möglichst ähnlich (homogen) und zwischen einander möglichst unterschiedlich (heterogen) sein (z.b. eine Fallgruppe mit Patienten mit hohem und eine Fallgruppe mit Patienten mit niedrigem Pflegeaufwand). Sie sollten das Sachgebiet im Idealfall überlappungsfrei abbilden, d.h. die einzelnen Klassen sind disjunkt, indem sie sich gegenseitig ausschliessen (z.b. Krankheiten des Kreislaufsystems von Krankheiten der Atmungsorgane). Sie sollten das Sachgebiet vollständig (exhaustiv) aufteilen. Die geforderte Vollständigkeit der Klassifikation wird formal durch die Konstruktion von Klassen mit dem Zusatz sonstige oder andere (z.b. Andere Krankheiten des Kreislaufsystems mit äusserst schweren Komplikationen) quasi durch ein Hintertürchen erreicht. Jede Klasse trägt neben der textlichen Begriffsausprägung (Deskriptor) in der Regel eine (alpha-) numerische Notation (Schlüsselnummer, Kode), die ihre Position in der Hierarchie wiederspiegelt. Das Indexieren der Objekte mit Hilfe einer Klassifikation nennt man klassifizieren oder gruppieren, das Indexieren mit Hilfe einer Notation verschlüsseln oder kodieren. Zwecks Übersichtlichkeit und Handhabbarkeit wird meist versucht, die Anzahl der Klassen möglichst tief zu halten. Dies kann zur Folge haben, dass die Klassen zwecks Einhaltung der Vollständigkeit auf einem relativ hohen Abstraktionsgrad gehalten sind. (Flessa, 2010; Gaus, 2005, S. 68; ISO, 2007, S. 6; Klar & Graubner, 1997, S ; Oemig, 2011, S. 30; Stausberg, 2007, S. 1040; WHO, 2007, S. 7; Zaiss et al., 2005, S ) Bei der konkreten Realisierung einer Klassifikation bestimmt der für sie beabsichtigte Einsatzzweck ihre Konstruktionsweise und somit auch die Auswahl der relevanten Konzepte und Klassifikationskriterien. Es gibt keine naturgegebene Auswahl. Die Auswahl liegt nicht nur im betrachteten Objekt begründet, sondern auch in der Absicht der Klassifikation, d.h. im Kontext der Fragestellung - im Subjekt. Das Anwendungsziel der Klassifikation bestimmt also, welche Merkmale in der Klassifikation enthalten sein sollen. (Bowker & Star, 2000; Straub, 2009, S ; Zaiss et al., 2005, S ) 4 Auch: Klassifikationsmerkmale, Unterteilungskriterien, Splitkriterien, Gruppierungskriterien 5 Auch: Basisfallgruppen, Fallgruppen. Hauptgruppen, Untergruppen. 10

27 Diese Erkenntnis ist nicht neu. Dazu zitiert Straub (2009, S. 66) aus dem Jahr 1856 William Farr, der als geistiger Vater der ICD gilt: Klassifikation ist eine Methode der Verallgemeinerung. Die Benutzung verschiedener Klassifikationen kann daher vorteilhaft sein, und jeder, ob Arzt, Pathologe oder Jurist, hat von seinem Standpunkt aus das Recht, die Krankheiten und Todesursachen so zu klassifizieren, wie es ihm zur Erleichterung seiner Untersuchungen und zur Erlangung allgemeingültiger Ergebnisse am geeignetsten erscheint. (WHO, 2012b, S , ) Beispielsweise sind die Standpunkte respektive die Perspektiven der Pflegefachpersonen und der Ärzte in den Spitälern gemäss Leistungsauftrag aufgabenbedingt unterschiedlich und entsprechend sind ihre Klassifikationen und die benutzten Kriterien verschieden (Straub, 2009, S ). Ziel der Erkenntnis im ärztlichen diagnostischen Prozess ist die Krankheit, d.h. die Beeinträchtigung von Körperfunktionen und -strukturen. Dagegen ist der Fokus des pflegerischen diagnostischen Prozesses auf das Krank-Sein ausgerichtet, d.h. den Auswirkungen auf die Aktivitäten und auf das Einbezogensein in die Lebenssituation. (vgl. Bartholomeyczik, 2011, S. 517; Hunstein, 2003, S ; McCloskey Dochterman & Jones, 2003, S. 41; WHO, 2010, S. 13) Hunstein (2003, S ) zeigt die unterschiedlichen Perspektiven ärztlicher und pflegerischer Diagnostik am Beispiel Fähigkeitsstörung im Greifen auf (s. Abb. 2). Die Ärztin auf der Suche nach Ursachen erkennt, dass die hier aufgetretene Funktionsstörung beim Greifen auf eine organpathologische Ursache zurück zu führen ist. Im Beispiel diagnostiziert sie auf Grund der Histologie, der Serologie und des Röntgenbefundes eine sekundäre systemische Amyloidose (Medcode, 2013b). Die diagnostische Richtung ist sozusagen rückwärtsgewandt mit der Frage: Was war die Ursache? Abb. 2: Ärztliche und pflegerische Diagnostik (Hunstein, 2003, S. 31) Die Pflegefachperson dagegen sucht vor allem nach den Beeinträchtigungen, dem Handicap. So ist der Patient auf Grund der Schmerzsymptomatik und der Gelenkversteifung, die mit der 11

28 Amyloidose einher geht, nicht in der Lage, die Zahnbürste zu greifen und zu halten. Sie diagnostiziert ein Selbstfürsorgedefizit in der Körperhygiene (ICN, 2013b). Hier ist die Diagnoserichtung nach vorne gewandt: Was ist die Folge? (Hunstein, 2003, S. 31) Für Pflegefachpersonen stehen demnach für die Durchführung von Pflegeleistungen andere Dimensionen der Gesundheit eines Menschen im Vordergrund als für Ärzte. Dies zeigt, dass die Pflegeleistungen auf einer anderen Versorgungslogik basieren (Bartholomeyczik, 2011, S. 517). Darauf lässt sich auch das Ergebnis eines Mappings einer pflegerischen Diagnosenklassifikation (NANDA) nach ICD Version 10 (ICD-10, WHO, 2012b) zurückführen. Unter einem Mapping wird der Wechsel der Repräsentation eines Begriffs in einem Ordnungssystem zum ähnlichstem Begriff in einem andern Ordnungssystem verstanden (Mayr & Petras, 2008; Olsen, 2001, S. 37). Nur 27 von 129 Pflegediagnosen (21 %) konnten mit ICD-10 codiert werden. Bei nur gerade 20 Mappings handelte es sich um 1:1-Zuordnungen. Auch hier kommen die Autoren zum Schluss, dass die Ergebnisse zeigen, dass Pflegefachpersonen den Gesundheitszustand eines Patienten aus einer anderen Sicht- und Denkweise als Ärzte beurteilen. Und dass pflegerische und ärztliche Diagnosenklassifikationen sich ergänzen, so wie dies im primären Leistungsprozess zwecks optimaler Behandlung des Patienten bereits umgesetzt ist, und daher nicht gegeneinander ausgetauscht werden sollten. (Fischer, 2003, S. 18) Eine DRG-Klassifikationslogik, die einseitig auf einem Klassifikationsverständnis aus ärztlicher Perspektive aufbaut, berücksichtigt nicht, dass Pflegeleistungen noch andere Anlässe haben als die Krankheit im Sinne einer medizinischen Diagnose und die Unterstützung der ärztlichen Therapie (Bartholomeyczik, 2011, S. 517, vgl. Abb. 2, oben). Der Nutzen einer allfälligen ICD- 10-Codierung der Pflegeleistungen im Rahmen von SwissDRG für die Pflegefachpersonen zur Erleichterung ihrer Aufgaben im Primärprozess, in dessen Zentrum der Patient steht, kann daher bereits an dieser Stelle hinterfragt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass sich in komplexen Fachbereichen wie der Pflege oder Medizin Standardisierungen weniger einfach durchsetzen lassen als eine Norm für Briefpapier ( DIN A4-Format ) und verschiedene Sichtweisen für die Behandlung eines Patienten durchaus denkbar und sinnvoll sein können. (Straub, 2009, S. 66) Je nach Einsatzzweck und Kriterien ergeben sich unterschiedliche Klassifikationen. Nebst pflegerischen und medizinischen können auch ökonomische Klassifikationen, wie es die DRGs sind, unterschieden werden. Letztere bilden anhand der Kriterien Klassen, in denen Fälle mit möglichst gleich hohem Ressourcenverbrauch in Fallgruppen zusammengefasst werden. Pflegerische oder medizinische Homogenität liegt hingegen vor, wenn klinisch gleiche Behandlungsmethoden oder -anforderungen vorliegen. (Flessa, 2010, S ) Es gibt keine Klassifikation, 12

29 die alle Zwecke erfüllen kann. Demnach sollte sich die Beurteilung der Güte einer Klassifikation auf ihren Einsatzzweck beziehen (Straub, 2009, S ) Einsatzzweck der SwissDRG-Klassifikation Der primäre Einsatzzweck von SwissDRGs ist die leistungsbezogene Pauschalvergütung. Für die Klassifizierung werden ökonomische und klinische Kriterien herangezogen (SwissDRG AG, 2012f, S. 3 9). Der Anwendungsbereich für die Pauschalvergütung umfasst alle stationären Akut-Aufenthalte in somatischen Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern (SwissDRG AG, 2012e, S. 8). Das Anwendungsziel der DRG-Klassifikation ist es, nicht die Schwere der Erkrankung an sich, sondern deren Auswirkungen auf den Ressourcenverbrauch abzubilden (Fischer, 2002, S ). Idealerweise ist das Ergebnis des Klassifizierens so, dass sich die gebildeten Fallgruppen anhand ihres Ressourcenverbrauches und klinischen Inhaltes unterscheiden (SwissDRG AG, 2012f, S. 1). Ebenso erwünscht ist, dass der Ressourcenverbrauch der Einzelfälle innerhalb einer Fallgruppe möglichst eng beieinander liegt, also wenig streut respektive homogen ist, und der Ressourcenverbrauch verschiedener Fallgruppen möglichst stark abweicht respektive heterogen ist (InEK, 2003, S. 37, InEK, 2012, S. 5; Lüngen & Lauterbach, 2002, S ). Für die Fallgruppenbildung gilt deshalb die Anforderung der ökonomischen Homogenität. Eine medizinische Vergleichbarkeit von Fällen innerhalb einer Fallgruppe ist gemäss Flessa (2010, S. 143) nicht beabsichtigt. Zwar werden für die ersten Ebenen der Klassifikation klinische Kriterien wie Diagnosen und Behandlungen herbeigezogen, für die abschliessende Fallgruppenbildung werden jedoch auch ökonomische Merkmale anhand des Ressourcenverbrauchs benutzt (vgl. Abb. 4). Mediziner werfen der DRG-Gruppierung oftmals vor, dass Fälle in einer Gruppe zusammengefasst werden, die man klinisch nicht vergleichen könne. Tatsächlich ist allein der Kostenvergleich beabsichtigt, nicht der inhaltliche Vergleich pflegerischer oder medizinischer Prozeduren. (Flessa, 2010, S. 143) Gleiches liesse sich auch auf die Pflege übertragen. So lange die Pflegeaufwände in einer Fallgruppe homogen sind, kann eine undifferenzierte inhaltliche Abbildung aus ökonomischer Perspektive vernachlässigt werden Notation der SwissDRG-Klassifikation Die alphanumerische Notation einer Fallgruppe besteht aus 4 Zeichen und widerspiegelt ihre Position in der Hierarchie der SwissDRG-Klassifikation (vgl. Abb. 4). Die Bedeutung der 4 Zeichen wird exemplarisch anhand der Fallgruppe F17B aufgezeigt (Tab. 1). 13

30 Notation Bedeutung Definition F17B Code der Fallgruppe Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem F Hauptdiagnosegruppe Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 17 Chirurgische Basis-Fallgruppe Wechsel eines Herzschrittmachers B Einteilung der Fallgruppe nach Ressourcenverbrauch Einkammersystem Tab. 1: Notation von SwissDRG-Fallgruppen am Beispiel von F17B Das erste Zeichen (F) steht für die Hauptdiagnosekategorie (Major Diagnostic Category MDC), in welche die Fallgruppe eingeordnet ist (Tab. 2). MDC Code Bezeichnung ERR 9 Fehler-DRGs und sonstige DRGs PRE A Prä-MDC 1 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 2 C Krankheiten und Störungen des Auges 3 D Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses 4 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 5 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 6 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 7 H Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas 8 I Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 9 J Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 10 K Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 11 L Krankheiten und Störungen der Harnorgane 12 M Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane 13 N Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane 14 O Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 15 P Neugeborene 16 Q Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems 17 R Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 18A S HIV 18B T Infektiöse und parasitäre Krankheiten 19 U Psychische Krankheiten und Störungen 20 V Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen 21A W Polytrauma 21B X Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten 22 Y Verbrennungen 23 Z Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens Tab. 2: SwissDRG-Hauptdiagnosekategorien (MDCs) 14

31 Für die Angabe der Hauptdiagnosekategorie werden verschiedene Buchstaben des Alphabets verwendet, mit Ausnahme der Notation für Fehler-DRGs und sonstige DRGs, für welche die Zahl 9 verwendet wird. Die nächsten zwei Zeichen (17) stehen für die Basisfallgruppe (ADRG). Zudem kann abgeleitet werden, ausgenommen in MDC F und I, welcher Partition eine Fallgruppe untergeordnet ist. Die Codes bezeichnen chirurgische Fallgruppen (Operative Partition). Die Codes bezeichnen Fallgruppen mit nicht operativen Prozeduren, z.b. Broncho- oder Gastroskopien (Andere Partition). Die Codes bezeichnen medizinische Fallgruppen (Medizinische Partition). Das vierte Zeichen (B) einer Fallgruppe steht für das Vorhandensein respektive die Art der Einteilung, mit der die Fallgruppe anhand ihres Ressourcenverbrauchs und weiteren Kriterien, in der Regel innerhalb einer Basisfallgruppe, klassifiziert ist. Es dient zur Notation der relativen Bedeutung von Fallgruppen innerhalb einer Basisfallgruppe bezogen auf den Ressourcenverbrauch. Die Abstufungen werden auch als ökonomischer Schweregrad bezeichnet (Roeder, Irps, & Juhra, 2002, S. 117). Gemäss Ordnungsprinzip kann aus folgendem Wertebereich ausgewählt werden (Tab. 3): A höchster Ressourcenverbrauch B zweithöchster Ressourcenverbrauch C dritthöchster Ressourcenverbrauch Z keine Unterteilung, da kein unterschiedlicher Ressourcenverbrauch Tab. 3: Fallgruppenbildung nach Ressourcenverbrauch (SwissDRG AG, 2012f, S. 5) In der SwissDRG Version 2.0 liegen bis zu 8 Stufen vor (A bis H). Die inhaltliche Bedeutung der Notation geht aus der Deskription der jeweiligen SwissDRG hervor. Die chirurgische Basisfallgruppe F17 Wechsel eines Herzschrittmachers ist beispielsweise anhand des kostentrennenden Merkmals Kammersystem unterteilt (vgl. Tab. 1). Die Fallgruppe F17A ist im Vergleich zur F17B entsprechend mit Mehrkammersystem anstelle Einkammersystem definiert. Für die Klassifizierung anhand des Merkmals Kammersystem werden die Prozeduren der Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP; BFS, 2012b), einer Klassifikation von Behandlungen und Operationen, herangezogen. (Fischer, 2012; SwissDRG AG, S , SwissDRG AG, 2012f, S. 448; ) Aufbau der SwissDRG-Klassifikation Die für die DRG-Konstruktion benötigten Klassifikationskriterien werden in Form von detaillierten Leistungs- und Kostendaten von den Netzwerkspitälern geliefert (SwissDRG AG, 2011b, 15

32 S ). Folgende Kriterien werden für das Klassifizieren eingesetzt: Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Prozedur, klinischer Patientenschweregrad (Patient Clinical Complexity Level, PCCL), Geschlecht, Alter, Verweildauer, Urlaubstage, Aufnahmegewicht, Aufnahmeart, Entlassart, Dauer der maschinellen Beatmung sowie die Fallkosten (SwissDRG AG, 2012f, S. 3 9; s. Abb. 3). Hauptdiagnose Prozeduren Nebendiagnosen Klinischer Patientenschweregrad (PCCL) Alter Geschlecht Ressourcenverbrauch ( ) MDC Operative Partition Basis DRG Fallgruppe (DRG) Abb. 3: Grobstruktur der SwissDRG-Klassifikation Dabei spielen die Diagnosen und Prozeduren (Behandlungen und Operationen) eine relevante Rolle. Sie werden mittels zweier Klassifikationen erfasst: Die Diagnosen mit der ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision. Deutsche Modifikation; DIMDI, 2012) und die Behandlungen und Operationen mit der CHOP (BFS, 2012b). Für das Klassifizieren eines Falles in eine Fallgruppe (DRG) werden verschiedene Schritte benötigt, die mit Hilfe der hierarchischen Struktur der SwissDRG-Klassifikation in Abb. 4 vereinfacht dargestellt sind. Das Klassifizieren erfolgt anhand eines Gruppierungsalgorithmus in einem Softwareprogramm, dem sogenannten Grouper (SwissDRG AG). Der Gruppierungsalgorithmus für jede einzelne Fallgruppe wird im jeweils gültigen DRG-Definitionshandbuch detailliert aufgezeigt (SwissDRG AG, 2012g). 16

33 Leistungs- und Kostendaten der Patienten MDC Operative Partition Andere Partition Medizinische Partition Basis DRG Basis DRG Basis DRG Basis DRG Basis DRG Basis DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG Abb. 4: Aufbau der SwissDRG-Klassifikation (in Anlehnung an Busse et al., 2010, S. 55; SwissDRG AG, 2012f, S. 3) Aus der hierarchischen Struktur können vier Klassifikationsprinzipien abgeleitet werden (SwissDRG AG, 2012f, S. 3 9): Die MDC-Zuordnung, die MDC-Partitionierung, die Zuordnung der Basisfallgruppe und die abschliessende Zuordnung der Fallgruppe. Vorausgehend werden die für die Klassifizierung benötigten Daten auf ihre Gültigkeit und Plausibilität überprüft. Fälle, deren Datensätze klinisch untypische oder ungültige Informationen enthalten, werden einer Fehler- oder sonstigen DRG der MDC 9 zugewiesen (s. Tab. 2). Für Fälle mit bestimmten aufwändigen Prozeduren (z.b. Organtransplantationen, Langzeitbeatmungen) ist die Prä-MDC vorgesehen. Für die verbleibenden Fälle erfolgt in der Regel aufgrund der Hauptdiagnose eine Zuordnung in eine der weiteren MDCs. In den MDCs findet eine Unterteilung in eine von drei Partitionen statt. Ob dem Fall innerhalb der MDC eine operative (chirurgische), andere oder medizinische Partition zugewiesen wird, hängt vor allem davon ab, ob und welche Prozeduren durchgeführt wurden. So können beispielsweise Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems (MDC F) einen operativen Eingriff erfordern, z.b. eine Endovaskuläre Implantation eines Graft an der thorakalen Aorta, was die Zuweisung operative Partition ergibt. Aufgrund einer invasiven Diagnostik (z.b. eine Koronare Arteriographie mit zwei Kathetern ) wird andere Partition zugewiesen, aufgrund einer nicht-invasiven Behandlung (z.b. bei der Hauptdiagnose Varizen untere Extremitäten mit Ulzerat ) wird medizinische Partition zugewiesen. 17

34 Innerhalb einer Partition wird dem Fall anhand der Hauptdiagnose, einer Prozedur und manchmal auch anderer Merkmale eine Basisfallgruppe zugeordnet. Die Basisfallgruppen stellen in der Regel eine nach klinischen Kriterien konstruierte Klasse dar und weisen noch keine Unterteilung nach dem Ressourcenverbrauch auf. Innerhalb einer Basisfallgruppe wird unter Einbezug des ökonomischen Kriteriums Ressourcenverbrauch abschliessend eine Fallgruppe (DRG) zugeordnet (Bracht, 2006, S. 13; Flessa, 2010, S. 143). Basisfallgruppen werden in der Regel aufgrund eines unterschiedlichen Ressourcenverbrauchs und anhand der Kriterien PCCL, Alter, Verweildauer, Beatmung, Aufnahmeart, Entlassart, Hauptdiagnose, Nebendiagnose oder Prozedur in einzelne Fallgruppen unterteilt (SwissDRG AG, 2012f, S. 8). Diese Merkmale werden bei der Konstruktion der Fallgruppen als mögliche Unterteilungskriterien der Basisfallgruppen überprüft. Sind sie relevant für den Ressourcenverbrauch, erscheinen sie explizit in der Definition der Fallgruppe. Früher waren dies meist die CC 6 -Stufe (s. Tab. 6, S. 21) und das Alter (Fischer, 2002, S. 100). Je unterschiedlicher die Ressourcenverbräuche der Fälle in einer Basisfallgruppe sind, desto mehr ist anzunehmen, dass unterschiedliche Fallgruppen benötigt werden, um die erwünschte ökonomische Homogenität zu erreichen (Herrmann, 2008, S. 33). Die Kennzeichnung dieser Unterteilung erfolgt, wie bereits erwähnt, über den Buchstaben der 4. Stelle der Notation der Fallgruppe (s. Tab. 1). Basisfallgruppen und Fallgruppen können aber auch identisch sein (s. Abb. 4). Falls die Basisfallgruppe bereits sehr homogene Ressourcenverbräuche aller ihrer Patienten aufweist, werden keine weiteren Unterteilungen vorgenommen. Trifft dies zu, wird für die Fallgruppe die Notation "Z" eingesetzt (Lüngen & Lauterbach, 2002, S ). Ursprünglich erfolgte in den der SwissDRG-Klassifikation zugrundeliegenden AR-DRG und G- DRG die Gruppierung nach einer nahezu durchgehenden hierarchischen Struktur. In der aktuellen SwissDRG-Version orientiert sich die Zuordnung nicht mehr konsistent an den hierarchisch aufgebauten Konstrukten Partition und Basisfallgruppe. Die DRG-Codes widerspiegeln nicht mehr wie im AR-DRG-System eine konsistente hierarchische Gliederung. (Fischer, 2012, S. 3) Basisfallgruppen werden auch über andere Merkmale (z.b. Alter, PCCL) definiert. Im SwissDRG-System finden sich teilweise bereits in den Bezeichnungen einzelner Basisfallgruppen Angaben zu den Einteilungen nach dem Ressourcenverbrauch. Darüber hinaus gibt es Fallgruppen mit der Notation Z welche CC-Angaben beinhalten. Der nun fehlende konsistente Strukturaufbau erschwert das Verständnis für die Systemlogik wie auch die Analyse der Daten. (Fischer, 2007b, Fischer, 2012, S. 3, 10). 6 Komplikationen und/ oder Komorbiditäten 18

35 Die G-DRG-Klassifikation wird wegen mangelnder Konsistenz kritisiert. Vielen derjenigen, die sich professionell mit Fallgruppen auseinandersetzen, sind gemäss Roeder et al. (2008, S ) die komplexen Zusammenhänge, die zu einer Eingruppierung in eine spezielle Fallgruppe führen können, nicht mehr bekannt. Trotz der Veröffentlichung der Definitionshandbücher kann die Gruppierungshierarchie kaum noch nachvollzogen werden. Hinzu kommt, dass sich viele Ein- und Ausschlüsse an anderen Stellen der Handbücher verstecken, so z.b. in MDC-, Basisfallgruppen- oder Fallgruppen-Definitionen. Die logischen Konstrukte vieler Basisfallgruppen oder Fallgruppen lassen sich mit menschlicher Abstraktionsfähigkeit nicht mehr nachvollziehen. Zudem kann die Zuordnung einzelner klinischer Kollektive zu den Fallgruppen durchaus überraschend sein. Eine Zuordnung zu einer Basisfallgruppe oder Fallgruppe kann aus medizinischer Perspektive häufig nicht vorhergesagt werden. Insbesondere die chirurgischen Partitionen der MDCs B (Nervensystem), F (Kreislaufsystem) und I (Muskel- Skelett- System und Bindegewebe) sowie die Prä-MDC sind hochgradig von diesen Phänomenen betroffen (Roeder et al., 2008, S ; MDCs s. Tab. 2, S. 14). Das Vorhandensein von Komplikationen und/ oder Komorbiditäten (CCs) kann den Aufwand für die Behandlung von Krankheiten und Störungen erhöhen und verteuern. Es ist deshalb für eine DRG-Klassifikation relevant, die unterschiedliche Schwere einer Erkrankung zu berücksichtigen (SwissDRG AG, 2012f, S. 5). Für diesen Zweck findet in einem Zwischenschritt, vor der abschliessenden Fallgruppenbildung, eine Bewertung der CCs eines Falles mit dem patientenbezogenen klinischen Schweregrad (PCCL) statt (SwissDRG AG, S ; Universitätsklinikum Münster, 2013, S. 10). Der PCCL wird immer berechnet und ist für den Ressourcenverbrauch und somit die Fallgruppenbildung unterschiedlich relevant. Als CCs gelten in der SwissDRG-Klassifikation Nebendiagnosen, die in der Regel zu einem signifikant höheren Ressourcenverbrauch führen(swissdrg AG, S. 540). Auf der sogenannten CC- Liste (s. Tab. 4) sind sämtliche CCs und die dazugehörigen Komplikations- und Komorbiditätslevel (CCL; s. Tab. 5) zusammengefasst (SwissDRG AG, S ). ICD Bezeichnung operative CCL medizinische CCL I20.0 Instabile Angina pectoris 2 2, 3 I21.0 Akuter transmuraler Myokardinfarkt Vorderwand J96.0 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert Tab. 4: Beispiele aus CC-Liste (SwissDRG AG, S. 561) 3, 4 1, 3 2, 3, 4 2, 3 19

36 In der CC-Liste der SwissDRG-Version 2.0 sind für Neugeborene ICD-Diagnosen als CCs und für andere Fälle ICD-Diagnosen als CCs festgelegt. Eine Diagnose kann ihren CC- Status verlieren, (1) wenn sie in engem Zusammenhang zur Hauptdiagnose steht oder (2) wenn sie bereits an einer anderen Stelle im Datensatz des Falles erscheint. Ist beispielsweise die Hauptdiagnose ein Vorderwandinfarkt, so ist bei der Nebendiagnose Angina Pectoris der CCL-Wert = Null, da Angina Pectoris beim Herzinfarkt klinisch häufig auftritt (vgl. Tab. 4, S. 19, I20.0 und I21.0; Flessa, 2010, S. 148). Zudem können unterschiedliche Basisfallgruppen unterschiedliche CCL-Werte annehmen (SwissDRG AG, 2012h). So kann beispielsweise die Diagnose Akute respiratorische Insuffizienz (vgl. Tab. 4: J96.0) in der Basisfallgruppe B70 Apoplexie oder Delirium mit äussert schweren CC einen CCL-Wert 2 besitzen, während sie in der Basisfallgruppe B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven den CCL-Wert 3 aufweist (SwissDRG AG, S. 540). Abhängig von der jeweiligen Hauptdiagnose und Basisfallgruppe wird im Bewertungsverfahren (SwissDRG AG, S. 541) für jede Nebendiagnose eines Falles der CCL-Wert ermittelt. Seine Bedeutung für den CC-Status wird aus Tab. 5 ersichtlich (Lüngen & Lauterbach, 2002, S ; Universitätsklinikum Münster, 2013, S. 10). CCL = 0 CCL = 1 CCL = 2 CCL = 3 CCL = 4 Der Kode ist keine Komplikation oder Komorbidität, oder der Kode ist Teil der Definition der Basis-DRG, der dem Fall zugewiesen wurde, oder der Kode kennzeichnet eine Komplikation oder Komorbidität, die jedoch eng mit der Hauptdiagnose verbunden ist, oder genau derselbe Kode ist bereits an einer anderen Stelle des Datensatzes enthalten. Der Kode kennzeichnet eine leichte CC. Der Kode kennzeichnet eine mässig schwere CC. Der Kode kennzeichnet eine schwere CC. Der Kode kennzeichnet eine äusserst schwere CC. Tab. 5: CCL-Stufen (SwissDRG AG, S. 541) Die für die Nebendiagnosen verbleibenden CCL-Werte werden anschliessend zum PCCL fusioniert. Mit Hilfe einer rekursiven, logarithmischen Glättungsformel, welche die Gewichtung der CCL mit zunehmender Anzahl an Nebendiagnosen reduziert, werden die nach ihrer Schwere geordneten CCL in einen PCCL umgerechnet. Der PCCL ist eine Masszahl für den kumulativen Effekt der Komplikationen und Komorbiditäten eines Patienten, er bildet die individuelle medizinische Fallschwere innerhalb einer Basisfallgruppe ab. (SwissDRG AG, S. 544, vgl. Flessa, 2010, S. 149) Die Bedeutung der PCCL-Werte ist nachfolgend in Tab. 6 ersichtlich. Er weist wie der CCL einen Wert zwischen null und vier auf. 20

37 PCCL 0 = keine CC 1 = leichte CC 2 = mässig schwere CC 3 = schwere CC 4 = äusserst schwere CC Tab. 6: Bedeutung der PCCL-Werte (SwissDRG AG, S. 543) Der PCCL-Wert respektive die ermittelte CC-Stufe sind nicht mit der Einteilung nach dem Ressourcenverbrauch, wie sie aus dem vierten Zeichen der DRG-Notation hervorgeht (vgl. Tab. 1), zu verwechseln. Wenn der Ressourcenverbrauch abhängig vom PCCL stark streut, wird er als Merkmal für die Einteilung mit der Notation A, B usw. berücksichtigt (Lüngen & Lauterbach, 2002, S ). Die CC-Stufen haben viel von ihrer früheren Bedeutung, die unterschiedlichen Ressourcenverbräuche der Fälle zu differenzieren, verloren. Die meisten Basisfallgruppen sind nicht mehr anhand des PCCL in Fallgruppen aufgeteilt (Universitätsklinikum Münster, 2013, S. 10). Vielmehr werden neben dem PCCL für die abschliessende DRG-Bestimmung weitere, oben bereits erwähnte Merkmale wie Alter, Beatmung, Aufnahmeart oder Entlassart herbeigezogen, sofern die Merkmale für einen unterschiedlichen Ressourcenverbrauch relevant sind (Lüngen & Lauterbach, 2002, S ; SwissDRG AG, 2012f, S. 8). Die Verwendung mehrerer Klassifikationskriterien wird exemplarisch anhand der Basisfallgruppe F12, Implantation eines Herzschrittmachers, in Tab. 7 aufgezeigt. F12A F12B F12C F12D F12E Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, mit komplexem Eingriff oder Alter < 16 Jahre Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen Eingriff, Alter > 15 Jahre, mit äusserst schweren CC Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen Eingriff, Alter > 15 Jahre, ohne äusserst schwere CC Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem Tab. 7: Beispiele unterschiedlicher DRG- Klassifikationskriterien Im Beispiel wird auch ersichtlich, dass Nebendiagnosen über den PCCL und CC-Stufe den ökonomischen Schweregrad innerhalb einer Basisfallgruppe und damit den Erlös steigern können (Roeder et al., 2002, S. 117), aber nicht die einzigen relevanten DRG-Klassifikationskriterien sind. 21

38 Zusammenfassend können Fallgruppen als eine überschaubare Anzahl von diagnose- und behandlungsbasierten Klassen definiert werden, die sich betreffend ihrer Definition anhand der benutzten Klassifikationskriterien und ihres Ressourcenverbrauches unterscheiden. Die Fallgruppen werden für die Erstellung der Tarifstruktur, dem zweiten grundlegenden Ansatzpunkt für eine leistungsgerechte Fallpauschalenvergütung, benötigt (SwissDRG AG, 2012f, S. 1, SwissDRG AG, 2012g) Tarifstruktur und Finanzierung Obwohl die SwissDRG-Tarifstruktur und die Finanzierung nicht im Fokus dieser Arbeit liegen, werden sie zwecks Vervollständigung der Übersicht und zum besseren Verständnis des gesamten SwissDRG-Systems nachfolgend kurz erläutert. Für die Erstellung der Tarifstruktur respektive des Fallpauschalenkatalogs wird anhand der anrechenbaren Ist-Kostendaten der Netzwerkspitäler in der Regel für jede Fallgruppe ein Kostengewicht (CW) als Aufwandsmittelwert kalkuliert. Das CW setzt den durchschnittlichen Ressourcenverbrauch einer Fallgruppe ins Verhältnis zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch aller Fälle, die einer Fallgruppe zugeordnet werden können. (Hölzer & Schmidt, 2010, S. 1776; SwissDRG AG, 2012j, S. 1). Das Kostengewicht bezieht sich auf den Basispreis (BR; s. Tab. 8). Tab. 8: Kostengewicht, Basispreis und Fallpauschale (SwissDRG AG, 2012g) 22 DRG Partition Definition F51B O Endovaskuläre Implantation von Stent- Prothesen an der Aorta, nicht thorakal F72B M Instabile Angina pectoris oder nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, ohne äusserst schwere oder schwere CC Kostengewichpreischale Basis- Fallpau '500 36' '500 5'073 Multipliziert man das Kostengewicht mit dem Basispreis, ergibt sich die Fallpauschale für die jeweilige Fallgruppe. Für die Behandlung einer Patientin in der Fallgruppe F51B erhält das Spital im Beispiel in Tab. 8 rund Schweizer Franken (CHF). Die Tarifstruktur der abrechenbaren Fallgruppen ist im Fallpauschalenkatalog detailliert aufgelistet (SwissDRG AG, 2012g). In der Schweiz werden die Basispreise zurzeit in Einzelverträgen ausgehandelt. Die Verhandlungspartner für die Tarifverträge sind Versicherer und Spitäler oder deren Verbände. Die Verhandlungen berücksichtigen spitalindividuelle Besonderheiten, wie vorhandene Kostenstrukturen (inklusive Lohnniveaus), den Leistungsauftrag und vorhandene Effizienzunterschiede (Hölzer & Schmidt, 2010, S. 1776). Die Tarifverträge sind durch die Kantone, bei Bedarf durch den Bundesrat zu genehmigen (Art. 46 Abs. 1 und 4 KVG; KVG, 1994). Einheitlich ist also nicht die Pauschalvergütung als solche, sondern die Tarifstruktur

39 (Art. 49 Abs. 1 KVG; KVG, 1994). Der Basispreis kann als Durchschnittswert für stationäre akutsomatische Fälle eines bestimmten Spitals gesehen werden, dessen Höhe je nach Spital variieren kann. Angestrebt wird eine Kostendeckung von 100 %, d. h. die Vergütungspauschalen sollen auch die Anlagekosten abdecken. Infolge unterschiedlicher Kostenkalkulation und Datenqualität wurde vorerst ein prozentualer Zuschlag zur Deckung der Anlagekosten vereinbart. Bezahlt wird nach der Anzahl Fälle, eine Defizitgarantie entfällt. In der pauschalen Vergütung nicht enthalten sind Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen, unter anderem die Forschung und Lehre (Fischer, 2012, S. 4 5) Ökonomische Fallschwere Ausgehend von den Fallgruppen und ihren Kostengewichten werden die DRG-Kennzahlen Case Mix (CM) und Case Mix Index (CMI) berechnet. Die Summe der Kostengewichte, beispielsweise eines Spitals, ergibt dessen CM. Der CM dividiert durch die Anzahl der Fälle ergibt den CMI. Der CMI ist ein Mass für die relative ökonomische Fallschwere aller Fälle, z.b. eines Spitals oder einer Station, über einen bestimmten Zeitraum. CM und CMI gelten als relevante ökonomische Kennzahlen für das Leistungsmanagement und das Controlling eines Spitals. Das DRG-Budget eines Spitals, einer Abteilung usw. ist dementsprechend das Produkt des CM mit dem Basispreis. Anhand der Kostengewichte und der Anzahl Fälle pro Fallgruppe kann die durchschnittliche ökonomische Fallschwere bzw. der zu erwartende Kostenaufwand der in einem Spital behandelten Patienten ermittelt werden. Die ermittelten Kennzahlen werden CM brutto respektive CMI brutto genannt. Von CM netto und CMI netto wird gesprochen, wenn gemäss Grenzverweildauerregel die unteren und oberen Ausreisser (s. unten, ) mit dem Kostengewicht, das die Liegedauer berücksichtigt, gewichtet sind. (BFS, 2013a; Gesundheit beider Basel, 2009, S. 4) Zu- und Abschläge Der Fallpauschalenkatalog weist für jede Fallgruppe eine untere und eine obere Grenzverweildauer aus (SwissDRG AG, 2012g). Patienten, deren Liegedauer sich innerhalb dieser Grenzverweildauer (GVD) bewegt, werden als Normallieger (Inlier) bezeichnet. Das im Fallpauschalenkatalog angegebene Kostengewicht (Tab. 8) ist für die Normallieger gültig. Die mittlere Verweildauer wird der Kalkulation des Kostengewichts zu Grunde gelegt. Die untere Grenzverweildauer (UGV) ergibt sich aus der Spalte Erster Tag mit Abschlag plus 1 Tag, die obere Grenzverweildauer (OGV) aus der Spalte Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt minus 1 Tag. Ein Normallieger in der Fallgruppe F72B weist zwischen 2 und 9 Belegungstage auf (s. Tab. 9). 23

40 DRG Partition Definition F51B O Endovaskuläre Implantation von Stent- Prothesen an der Aorta, nicht thorakal F72B M Instabile Angina pectoris oder nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, ohne äusserst schwere oder schwere CC Mittlere Verweildauer Erster Tag mit Abschlag Erster Tag mit Zuschlag Tab. 9: Grenzverweildauer (SwissDRG AG, 2012g) Wird die GVD unterschritten, spricht man von Kurzliegern (Low Outliers), wird sie überschritten, von Langliegern (High Outliers). Im Beispiel F72B wird einem Kurzlieger bei einem Aufenthaltstag ein Abschlag von der Fallpauschale vorgenommen, einem Langlieger wird ab dem zehnten Aufenthaltstag ein tagesbezogenes Entgelt zusätzlich zur Fallpauschale gezahlt. Das Kostengewicht kann sich also erhöhen oder vermindern. Die detaillierten Zahlen für die Abund Zuschläge sind im Fallpauschalenkatalog aufgelistet (SwissDRG AG, 2012g). Mit dieser Regelung wird für ein Spital ein Anreiz gesetzt, einen Normallieger möglichst frühzeitig zu entlassen, d.h. falls medizinisch und pflegerisch verantwortbar, am Tag der unteren Grenzverweildauer, da längere Verweildauern höhere Kosten verursachen und die Erlöse der Normallieger konstant bleiben. Bei Erreichen der oberen Grenzverweildauer ist der Falldeckungsbeitrag in der Regel bereits stark negativ, so dass auch die Zuschläge für das Überschreiten der Grenzverweildauer kaum eine Kostendeckung erlauben. Das Krankenhaus hat damit einen starken Anreiz zur Verweildauerreduktion. (Flessa, 2010, S ) Das veränderte Kostengewicht wird als effektives Kostengewicht bezeichnet, die Summe pro Krankenhaus ergibt den CM netto. Falls ein Spital keine Ausreisser aufweist, so unterscheidet sich der CMI netto nicht vom CMI brutto. Grosse Unterschiede zwischen dem CMI netto und dem CMI brutto deuten auf hohe Anteile von Ausreisserfällen hin, können unter Umständen aber auch auf Unstimmigkeiten bei der medizinischen Codierung zurückzuführen sein. Wenn die Definition der DRG keine untere Grenzverweildauer und/ oder keine obere Grenzverweildauer zulässt, dann werden im Katalog entsprechend keine Werte ausgewiesen. (BAG, 2011, S. 8 9; Busse et al., 2010, S ; Gesundheit beider Basel, 2009, S. 4; SwissDRG AG, 2012g) Nebst der Zu- und Abschläge bei Abweichung von der Normalaufenthaltsdauer bestehen weitere spezielle Abrechnungsregeln, unter anderem für Fallzusammenführungen (Wiedereintritt, Rückverlegung) und Verlegungen (SwissDRG AG, 2012e, S ). 24

41 Zusatzentgelte Bei den Zusatzentgelten handelt es sich um eine ergänzende Vergütung ausserhalb der Fallpauschale. Zusatzentgelte werden beispielsweise für die Vergütung von teuren Medikamenten, Blutprodukten, Implantaten und kostenintensiven Behandlungsmethoden eingesetzt, die über mehrere Fallgruppen streuen. Es muss sich zudem um eine definierbare Leistung handeln (z.b. einen Kode aus der CHOP), die sporadisch ohne feste Zuordnung zu bestimmten DRGs auftritt und einen Mehraufwand ausserhalb der Streuung der Kosten einer DRG verursacht. Zusatzentgelte tragen dazu bei, die Übersichtlichkeit des DRG-Systems zu bewahren und die Schaffung von neuen DRG-Fallgruppen zu reduzieren (SwissDRG AG, 2011a, vgl. DRG-Research-Group, 2011, S. 3 6). Mit Zusatzentgelten lässt sich die Güte des SwissDRG-Systems verbessern (Meyer & Ingenpass, 2012, S. 798). Zusatzentgelten stehen in der Schweiz die Krankenversicherer jedoch skeptisch gegenüber, weil eine wachsende Anzahl von Separatentschädigungen den Pauschalierungsgedanken auszuhöhlen drohe (Kaufmann, 2009, S. 266). Es gibt im SwissDRG-System, anders als im G-DRG- System, bisher nur vereinzelte Zusatzentgelte (Fischer, 2012, S. 3). Zusatzentgelte sind immer auch mit einem Anreiz zur Ausweitung abrechnungsrelevanter Einzelleistungen verbunden (Wasem, Reifferscheid, Südmersen, Fassbender, & Thomas, 2012, S. 37). Grundsätzlich sollte der Massgabe Rechnung getragen werden, die Anzahl von Zusatzentgelten niedrig zu halten. Das bedeutet, nur so viele Zusatzentgelte wie nötig zu etablieren, um eine sachgerechte Abbildung der Behandlungsfälle zu erlauben. Mit einer begrenzten Anzahl an Zusatzentgelten soll es möglich sein, die Kostenhomogenität in einzelnen DRGs zu verbessern (SwissDRG AG, 2012i, S. 4). Primäres Ziel ist es, Aufwandinhomogenitäten nicht durch Zusatzentgelte, sondern durch eine Verbesserung der SwissDRG-Klassifikation selbst zu beseitigen (SwissDRG AG, 2007b, S. 4). Nur wenn dies nachweislich nicht gelingen kann, oder für das DRG-Gesamtsystem nicht sinnvoll ist, müssen komplementäre Vergütungsformen additiv oder alternativ in Erwägung gezogen werden (vgl. Roeder, 2003, S. 3) Datenqualität und SwissDRG-Klassifikation Die Güte der Konstruktion der SwissDRG-Klassifikation hängt massgeblich von der Qualität der dafür gelieferten Spitaldaten ab (Wegmüller, 2011, S. 9 11). Die Voraussetzung für die Datenqualität ist eine korrekte und vollständige Dokumentation der Leistungs- und Kostendaten (s. Abb. 1, S. 4). Nur so können die Aufwände für die durchgeführten Leistungen gemäss der klinischen Fallschwere und den damit im Zusammenhang stehenden Ressourcenverbrauch leistungsgerecht in die Konstruktion der DRG-Klassifikation einfliessen (BAG, 2011, S. 9; BFS, 2012a; Pongpirul, Walker, Rahman, & Robinson, 2011, S. 1). Die Datenqualität gilt jedoch nach wie vor als ungenügend. Bei manchen Spitälern sei sogar eine Verschlechterung der Datenqua- 25

42 lität gegenüber dem Vorjahr festzustellen (Meyer & Ingenpass, 2012, S. 797). Bekannt ist, dass die vorhandene Datenqualität und die uneinheitlichen Kostenträgermethoden noch keine durchwegs aufwandgerechte Vergütung mittels der Fallgruppen erlauben (Hergeth & Schmidt, 2011, S. 32; SwissDRG AG, 2012i, S. 1). Die mangelnde Datenqualität kann zu Verzerrungen und Kompressionseffekten im SwissDRG-System führen. In Anlehnung an Fischer (2002, S ) und Rochell & Roeder (2003b, S ) können vorrangig zwei Einflussfaktoren unterschieden werden, die auch die sachgerechte Differenzierung des Pflegeaufwands im SwissDRG-System betreffen. (1) Die unzureichende Kodierqualität bei den in die Kalkulation der Fallgruppen eingegangenen Fällen (dokumentarischer Kompressionseffekt) und (2) die nicht sachgerechte Kostenverrechnung auf die verursachenden Fälle im Spital (kostenrechnerischer Kompressionseffekt; vgl. Abb. 1, S. 4). Für die unzureichende Kodierqualität ist ein Ausgangspunkt der, dass viele ICD-Diagnosen und CHOP-Prozeduren nicht zu einer ökonomischen Schweregradsteigerung (s. Tab. 3, S. 15) führen. Eine Folge daraus ist das ökonomische Kodieren, d.h. mit eingeschränkter Perspektive auf die DRG-Erlösseite respektive auf die die DRG-Gruppierungsrelevanz zu kodieren. Problematisch daran ist, dass als Ergebnis nur gruppierungsrelevante Diagnosen der jeweils gültigen SwissDRG-Version vorliegen und alle anderen, die gemäss Kodierregeln (s. Tab. 10, S. 29) erfasst werden müssten, wegfallen. Das Problem des Aussortierens beim Klassifizieren ist allgemein bekannt (Bowker & Star, 2000). Im Zusammenhang mit SwissDRG kann dies Nebendiagnosen betreffen, die einen Mehraufwand für Pflegeleistungen auslösen. Ein Beispiel für ökonomisches Kodieren sind die Z-DRGs, bei denen die Basis-DRG nicht anhand des ökonomischen Schweregrads in Fallgruppen mit unterschiedlichen Kostengewichten aufgeteilt werden (s. Tab. 3). Hieraus könnte gefolgert werden, dass Nebendiagnosen bei Fällen, die auf Grund ihrer Hauptdiagnose in Z-DRGs zugewiesen werden, nicht kodiert werden müssen, weil sie keinen Einfluss auf die DRG-Einordnung haben respektive das Kostengewicht nicht erhöhen. Gemäss Kodierrichtlinien müssen aber alle aufwandssteigernden Nebendiagnosen, egal ob sie in der gültigen SwissDRG-Version gruppierungsrelevant sind oder nicht, kodiert werden. Sonst ist die Weiterentwicklung des SwissDRG-Systems stark limitiert, weil "neue" aufwandrelevante(re) Nebendiagnosen weder getestet noch in die DRG-Klassifikation eingebaut werden können. Eine leistungsgerechte Klassifizierung der Fälle droht so zunehmend beschnitten zu werden. (BFS, 2012a, S ; 43 44; Fischer, 2002, S ; Hergeth, 2012, S. 14; Roeder et al., 2002, S. 118) Grundsätzlich wird die Kodierqualität über Kodierregeln unterstützt (BFS, 2012a, S. 8), durch eine Kodierrevision beurteilt und in einem Bericht je Spital festgehalten (SwissDRG AG, 2009b, S. 4, SwissDRG AG, 2010b). 26

43 Die nicht sachgerechte Kostenverrechnung auf die verursachenden Fälle im Spital tritt ein, wenn bei der Kalkulationsmethode der Pflegeaufwand über nicht weiter differenzierte, tagesgleiche Pflegesätze in die Kostengewichte einfliesst (Botz, Sutherland, & Lawrenson, 2006, S. 111; Fischer, 2002, S. 90). Darum ist die Verfeinerung der Kostenverteilung der Pflegeleistungen im Rahmen der Kostenkalkulation von besonderer Bedeutung (Besson, 2008). Um die pflegeaufwändigen Fälle leistungsgerecht abzubilden, wird in DRG-Systemen die Kostenkalkulation im Pflegebereich hauptsächlich durch eine differenzierte Kosten- und Leistungserfassung vorangetrieben (s , S. 31) Grenzen der Konstruktion der SwissDRG-Klassifikation Zwischen der Konstruktion der DRG-Klassifikation und aufwandhomogenen Fallgruppen besteht ein enger Zusammenhang. Ist die DRG-Klassifikation differenziert und verfügt sie über aufwandshomogene Fallgruppen respektive varianzreduzierende Zusatzentgelte, ist sie für die Pauschalvergütung geeignet. Sollen differenzierte Abrechnungsregeln und Zusatzentgelte eine eher untergeordnete Rolle spielen, muss die Aufwandshomogenität über die Konstruktion der Fallgruppen verbessert werden. Dies kann in der Regel nur durch eine weitere Verfeinerung der DRG-Klassifikation geschehen. Einer weiteren Verfeinerung der Klassifikation sind jedoch kalkulatorische Grenzen gesetzt. Liegt die Anzahl der Fälle unter 20 in einer Fallgruppe der Kalkulationsstichprobe, ist die Berechnung eines Kostengewichts kritisch zu bewerten. Häufig sind die Daten solcher Fallgruppen unizentrisch geprägt und können starken jährlichen Schwankungen unterworfen sein (Roeder et al., 2008, S ). Sind die Fallgruppen zu klein, werden mit so genannten Kondensationen klinisch unterschiedliche, aus Kostensicht jedoch vergleichbare Fälle, nach ökonomisch-kalkulatorischen Ordnungsprinzipien mit dem Ziel einer befriedigenden Gesamtkostenhomogenität in Fallgruppen zusammengefasst, z.b. in die Fallgruppe G07B Appendektomie bei Peritonitis mit äusserst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn und Dickdarm ohne äusserst schwere CC, Alter > 9 Jahre (SwissDRG AG, 2011c). Damit wird zwar eine mengenmässige Ausweitung von Fallgruppen mit zu geringen Fallzahlen begrenzt (Roeder et al., 2008, S. 65), mit dieser ökonomisch geprägten Klassifikationslogik wird jedoch die Nachvollziehbarkeit und die Leistungstransparenz aus einer klinischen Perspektive meist eingeschränkt. Die Definitionen der Fallgruppen werden dann komplexer und sind klinisch kaum mehr nachzuvollziehen. Damit droht ein DRG-System, das auch im klinischen Alltag Diskussionsgrundlage in Gesprächen zwischen Klinikern und Managern sein soll, ausgehöhlt zu werden. Können Gesundheitsfachleute wie Pflegepersonen oder Ärzte aufgrund der Zuordnung zu einer Fallgruppe ein bestimmtes Krankheitsbild nicht ableiten, schwindet die Akzeptanz des DRG-Systems. (vgl ; Fischer, 2007b, S. 4, Fischer, 2008b, S. 9; Roeder et al., 2008, S ) 27

44 Die grosse Herausforderung bei der Konstruktion der SwissDRG-Klassifikation liegt also darin, sowohl zwischen dem Verfeinerungsgrad der SwissDRG-Klassifikation, der Aufwandhomogenität der Fallgruppen, Abrechnungsregeln und Zusatzentgelten als auch der Klassifikationstransparenz, Praktikabilität und Kommunizierbarkeit eine vernünftige Balance anzustreben. 2.2 Einschluss der Pflegeleistungen in das SwissDRG-System Einschluss in die SwissDRG-Klassifikation In DRG-Klassifikationen wird versucht, den Fall mit dem Erheben von Diagnosen und Behandlungen, und nötigenfalls weiteren Kriterien, möglichst differenziert zu definieren. Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass bei Kenntnis des Patientenzustandes (ICD-Diagnose) und der durchgeführten Behandlungen (CHOP) Rückschlüsse auf den geleisteten Aufwand und die damit verbundenen Kosten gemacht werden können. (GDK, 2005, S. 30; Thompson & Diers, 1985, S. 435). Auf Basis dieser Annahme geht die Logik der SwissDRG-Klassifikation davon aus, dass die Pflegeleistungen in den verwendeten Klassifikationskriterien zwar implizit, aber adäquat mit eingeschlossen seien (vgl. H+ & GDK, 2002, S. 20, 22). Die benutzten DRG- Klassifikationskriterien sind demnach nicht explizit mit detaillierten Daten aus Pflegeassessments oder -klassifikationen, z.b. Pflegediagnosen ( Desorientierung ) oder Pflegeinterventionen ( 1:1-Betreuung durchführen ), zu ergänzen. Dies betrifft insbesondere die für die DRG- Klassifikation relevanten Merkmale (ICD-) Diagnose und (CHOP-) Behandlung. Als Hauptdiagnose gilt in den Kodierrichtlinien der Schweiz derjenige Zustand, der am Ende des Spitalaufenthaltes als Diagnose dokumentiert wurde und Hauptanlass für die Behandlung und Untersuchung des Patienten war. Bei mehr als einem dokumentierten Zustand ist von der behandelnden Ärztin derjenige als Hauptdiagnose zu bestimmen, der den grössten Aufwand an medizinischen Leistungen erforderte (BFS, 2012a, S. 25, 77). Dabei wird davon ausgegangen, dass die jeweiligen Hauptdiagnosen ähnliche Aufwände für die Durchführung der medizinischen Leistungen nach sich ziehen und analog der SwissDRG-Klassifikationslogik unter den medizinischen Leistungen die Pflegeleistungen zwar implizit, aber adäquat subsummiert seien. Routinemässig durchgeführte Pflegeleistungen, deren Aufwand sich in der Hauptdiagnose widerspiegelt, sind daher nicht zu kodieren (vgl. Althaus, 2011, S. 19). 28

45 In der Kodierregel für die Erfassung der Nebendiagnosen ist der erhöhte Pflegeaufwand als kodierrelevantes Kriterium namentlich aufgeführt. Als Nebendiagnose gilt eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Spitalaufenthaltes entwickelt hat. Kodiert für DRG-Zwecke werden diejenigen Nebendiagnosen, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass einer der folgenden Faktoren erforderlich ist: - Therapeutische Massnahmen - Diagnostische Massnahmen - Erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/ oder Überwachungsaufwand Die Kodierregel wird vom Bundesamt für Statistik (BFS, 2012a, S. 27) in der nachfolgenden Tab. 10 zusammengefasst. Medizinischer Aufwand > 0 wird kodiert Tab. 10: Kodierregel für Nebendiagnosen (BFS, 2012a, S. 27) Die Aufwandskomplexität eines Falles ergibt sich nicht allein aus der ärztlichen Leistung, sondern auch aus der Pflegeleistung (Roeder et al., 2002, S. 118). Die Gültigkeit einer Nebendiagnose für die Kodierung wird also mitbestimmt durch den Mehraufwand für die Pflegeleistungen. Ist einer der erbrachten Faktoren, z.b. der erhöhte Pflegeaufwand, auf mehrere Diagnosen eines Falles ausgerichtet, müssen gemäss Kodierregel alle betroffenen Diagnosen kodiert werden (BFS, 2012a, S. 27). Anamnestische Diagnosen (in der ICD häufig so genannte Z-Diagnosen ) und Symptome (in der ICD häufig so genannte R-Diagnosen ) können für das Auslösen eines Mehraufwands für die Pflegeleistungen eine wichtige Rolle spielen (Klaus et al., 2005, S. 17). Anamnestische Diagnosen wie beispielsweise eine bestehende Hilfsbedürftigkeit wegen eingeschränkter Mobilität (Z74.0) als Folge einer Hemiplegie sollten kodiert werden, weil sie pflegeaufwandsteigernd sind. Umgekehrt sollten anamnestische Diagnosen wie ein abgeheiltes Ulkus, das die Behandlung und den Pflegeaufwand nicht beeinflusst hat, nicht kodiert werden. Die Kodierregel für Symptome ist relevant, weil Gesundheitszustände aus Sicht der Pflege oft als direkte Auswirkung einer Krankheit auf die Durchführung seiner Alltagsaktivitäten verstanden werden (vgl. Abb. 2, S. 11). Stellt ein Symptom ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert, wenn es die Nebendiagnosendefinition erfüllt (s. Tab. 10, oben). Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist und keinen Mehr- 29

46 aufwand auslöst (BFS, 2012a, S. 29). In der ICD-10 (WHO, 2012b) befinden sich beispielsweise im Kapitel XXI unter Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen (Codes Z00 Z99) unter dem Code Z74 Probleme mit Bezug auf Pflegebedürftigkeit (Medcode, 2013c) einzelne Benennungen für Gesundheitszustände, die je nach Zusammenhang mit der Hauptdiagnose Mehraufwand für die Pflegeleistungen auslösen können. Beispielsweise ist eine Hilfsbedürftigkeit wegen eingeschränkter Mobilität (Z74.0) nach einer Schenkelhalsfraktur nicht aufwandsteigernd und somit nicht zu kodieren. Eine Notwendigkeit der ständigen Beaufsichtigung (Z74.3) ist jedoch aufwandsteigernd und somit zu kodieren. Auch andernorts in der ICD lassen sich vereinzelt Benennungen von Diagnosen mit direktem Bezug zum Leistungsauftrag der Pflege finden, die im Sinne der Kodierregeln einen erhöhten Pflegeaufwand auslösen können. Ein Klassiker ist z.b. L89.0 Dekubitus 1. Grades bis L89.3 Dekubitus 4. Grades. Ein wörtlich vergleichbarer Diagnosetitel bedeutet jedoch nicht, dass auch die Inhalte der Diagnose und die daraus abgeleiteten Behandlungsziele und Aufgaben für die Handlungen zwischen Ärzten und Pflegefachpersonen übereinstimmen (vgl. Hunstein, 2003, S ). Bei den Behandlungen wird wie bei den Diagnosen davon ausgegangen, dass die jeweiligen Behandlungen ähnliche Pflegeaufwände nach sich ziehen. Gemäss Kodierregeln (BFS, 2012a, S ) gilt eine Behandlung während des Spitalaufenthaltes als signifikant, wenn sie entweder - chirurgischer Natur ist - ein Eingriffsrisiko birgt - ein Anästhesierisiko birgt - Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert Solche Behandlungen sollen kodiert werden. Sie schliessen diagnostische, therapeutische und pflegerische Behandlungen ein (BFS, 2012a, S ). In Definitionen einzelner CHOP-Codes ist der Einschluss der Pflege namentlich erwähnt, z.b. unter Patientenschulung bei neu diagnostiziertem oder entgleistem Diabetes mellitus (CHOP- Code ), unter Intensivmedizinische Komplexbehandlung ( ), unter Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ( ) oder unter Palliativmedizinische Komplexbehandlung (93.8A.2). Nicht kodiert werden gemäss Kodierhandbuch Behandlungen, die routinemässig bei den meisten Patienten mit einer bestimmten Diagnose durchgeführt werden, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder direkt in den anderen angewendeten Behandlungen 30

47 widerspiegelt, d.h. routinemässig durchgeführte Pflegeleistungen, deren Aufwand sich in einer Behandlung widerspiegeln, werden nicht kodiert. Beispiele sind Blutentnahme, Laboruntersuchungen oder eine Schmerztherapie bei operativen Eingriffen und diagnostischen Massnahmen. (Althaus, 2011, S. 19; BFS, 2012a, S. 49) Zusammengefasst sind gemäss DRG-Klassifikationslogik nur (ICD-) Diagnosen und (CHOP-) Behandlungen mit eigenem Ressourcenverbrauch zu kodieren. Die Pflegeleistungen werden dabei zwar als implizit, jedoch als mit eingeschlossen aufgefasst. Dabei ist klar, dass sich die Aufwandskomplexität eines Falles nicht allein aus ärztlichen Leistungen, sondern auch aus der Pflegeleistung ergibt und aufwandssteigernde Nebendiagnosen auch aus pflegerischer Perspektive zu dokumentieren sind (Roeder et al., 2002, S. 118). Nicht geklärt ist, inwieweit aufwandrelevante, pflegezustandsbezogene Merkmale mit den aktuellen DRG-Klassifikationskriterien überhaupt erfasst werden können (s und 2.1.5). Ein grosses Hindernis steuert dabei auch die Praxis des ökonomischen Kodierens bei. Der für die Erbringung der Pflegeleistungen entstandene Aufwand wird erst bei der Kalkulation der Fallgruppen in Form von Kosten systematisch miteinbezogen Einschluss in die Kalkulation der Fallgruppen Eine leistungsbezogene Pauschalvergütung sollte möglichst auf dem Behandlungsaufwand in den DRG-Fallgruppe basieren. Zur Erstellung der SwissDRG-Tarifstruktur können die Pflegekosten über den Pflegeaufwand differenziert in die Kalkulation der Fallgruppen mit einfliessen. Dies geschieht auf der Grundlage einer fallbezogenen Leistungserfassung der Netzwerkspitäler mittels LEP 7, PRN 8 oder eines Leistungserfassungssystems, das deren Standards entspricht (SwissDRG AG, 2007b, S. 4). Die einheitliche sowie ab 2013 verbindliche Kalkulationsmethode für die Erstellung der Kostenträgerrechnung in den Spitälern ist REKOLE (Revision Kostenrechnung und Leistungserfassung, Besson, 2008; H+, 2012; SwissDRG AG, 2012i, S. 1 2). In REKOLE setzt sich die Kostenstellenrechnung der Pflege in der Hauptsache aus Personalund Sachkosten sowie den Anlagenutzungskosten zusammen. Die Bezugsgrösse der Leistungsverrechnung ist die Minute. Dabei kann es sich um Ist- oder Norm-Minuten handeln. Bei LEP und PRN gilt für die Pflegeleistungen die Norm-Minute als aufwandsäquivalente Verrechnungseinheit respektive Verrechnungsschlüssel. (Besson, 2008, S. 199, 311) Anhand der Daten der Pflegeleistungsmessungen werden leistungsbezogene Pflegekostensätze pro Pflegeleistungseinheit (PLE, z.b. LEP-Minuten) berechnet (Tab. 11, vgl. Baker, 1998; Bes- 7 Leistungserfassung in der Pflege 8 Projet de Recherche en Nursing 31

48 son, 2008, S. 199, 311; Fischer, 2002, S. 93; InEK, 2007, S. 133; Pappas, 2007; Peters-Alt, 2005, S. 16; Storfjell & Jessup, 1996; Vojnovic, 2010, S ). Pflegekostensatz pro PLE-Einheit = Kostenstellenkosten Pflege / Σ der PLE-Einheiten Pflegekosten des Falles = Pflegekostensatz * Σ der PLE-Einheiten des Falles Tab. 11: Leistungsbezogener Pflegekostensatz zur Berechnung der Fallkosten Beispielsweise können die Pflegekosten im Universitätsspital Zürich der leistungserbringenden Kostenstelle Neurologie für 1 Jahr CHF betragen. Dividiert durch die Summe der PLE-Einheiten von LEP-Minuten ergibt sich ein Pflegekostensatz von CHF 1.44 (Baumberger, Jucker, Hertzog, & Oggier, 2013). Die effektiven Pflegekosten eines Falles mit LEP-Minuten würden dann CHF betragen. Die Voraussetzung für solche Berechnungen ist die systematische und fallbezogene Dokumentation der Pflegeleistungen (Baumberger & Kühne, 2007; König & Rehwinkel, 2001, S. 7). Weil bei der Kalkulationsmethode mit leistungsbezogenen Pflegekostensätzen nebst dem fallbezogenen auch der nicht fallbezogenen Pflegeaufwand, z.b. Ausbildung oder Teamsitzung (s. Abb. 8, S. 46) mit eingerechnet wird, müssen zur Hochrechnung der Pflegezeit auf die Personalzeit keine Faktoren berücksichtigt werden (Finkler, Jones, & Kovner, 2013; Fischer, 2002, S. 93). Ebenso miteingerechnet ist die personengebundene Arbeitszeit, z.b. persönliche Pausen, soziale Kontakte am Arbeitsplatz (Mølgaard, 2000, S ), über die im Zusammenhang mit der Personalplanung und Produktivitätsmessungen im Gesundheitswesen gerne hinweggesehen wird. Für die SwissDRG-Kostendatei basiert die Pflegekostenkomponente eines Falles auf den Personal- und Sachkosten. Die Anlagenutzungskosten der Pflege werden von den Spitälern zusammen mit den Anlagenutzungskosten anderer Bereiche in einer separaten Kostenkomponente geliefert. (Besson, 2008, S. 199, 311; SwissDRG AG, 2013b, S. 11) 2.3 Einbaumöglichkeiten für Klassifikationskriterien der Pflege Klassifikationskriterien der Pflege können grundsätzlich bei zustandsbezogenen Konzepten (Assessments, Pflegediagnosen, Pflegeziele, Pflegeergebnissen), bei handlungsbezogenen Konzepten (Pflegeleistungen) oder einer Kombination von beiden ansetzen (Haasenritter et al., 2009, S ). Zustands- oder handlungsbezogene Konzepte müssen für DRG-Zwecke nicht als einzelne Codes genutzt werden. Kombinationen, z.b. Pflegediagnosen mit Pflegeleistungen, könnten sich beispielsweise für die Konstruktion von Leistungskomplexen/ -bündeln mit Aufwandspunkten eignen. Als strukturelle Ausgangsbasis könnten die so genannten Komplexbehandlungen aus der CHOP (BFS, 2012b) oder der PKMS (Pflegekomplexmassnahmen- 32

49 Score; Wieteck, 2013) herangezogen werden und mit pflegefachlichen Inhalten abgeglichen werden (vgl. Roeder et al., 2008, S. 104). Entscheidend ist letztendlich, ob die Inhomogenitäten des Pflegeaufwands verbessert werden können. Fachlich wünschbar ist, zwischen den handlungs- und den zustandsbezogenen Konzepten einen klinisch nachvollziehbaren Leistungsbezug herzustellen, damit die Repräsentation der Pflegeleistung adäquat ist (vgl. Fischer, 2002, S ; H+ & GDK, 2001, S. 8, H+ & GDK, 2002, S. 20, 22; SVPL & SBK, 2007, S ). Im Fachbereich Pflege besteht breiter Konsens darüber, dass weniger die Art der erbrachten Pflegeintervention, wie z.b. Vollübernahme einer Ganzkörperwäsche den Pflegeaufwand für die Leistungserbringung bestimmt, sondern der Schweregrad und die Art der Pflegebedürftigkeit (Bartholomeyczik, 2008, S. 42; Bartholomeyczik & Hunstein, 2001, S. 265; Bartholomeyczik & Hunstein, 2004; Hunstein, 2003, S ). Für den Einbau von Klassifikationskriterien der Pflege stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Dabei können zustandsbezogene Konzepte wie Assessments und Pflegediagnosen auf der DRG-Systemebene der ICD-Diagnosen ansetzen, handlungsbezogene Konzepte wie Pflegeleistungen auf der Ebene der CHOP-Behandlungen. Die Anwendung der ICD und CHOP in der SwissDRG-Klassifikation würde dabei folgendermassen tangiert: (1) Die Klassifikationskriterien der Pflege werden auf bestehende ICD- oder CHOP-Codes übertragen (Mapping) (2) Die Kriterien ergänzen die ICD- oder CHOP-Codes und verfeinern die SwissDRG- Klassifikation (3) Mit den Kriterien werden eigene Fallgruppen konstruiert (Fischer, 2002, S ; Haasenritter et al., 2009, S. 681; König, 2003; SBK, 2004; SVPL & SBK, 2007) In Anlehnung an Fischer (2002, S. 90) ist es hilfreich, bei den Einbaumöglichkeiten von Klassifikationskriterien der Pflege zwischen den einleitend bereits erwähnten Ansatzpunkten Klassifikation und Tarifstruktur zu unterscheiden (s. Abb. 5). 33

50 DRG-Klassifikation Tarifstruktur Nutzung bestehender Diagnosen und Behandlungen (ICD, CHOP) Verfeinerung mit Merkmalen der Pflege 1 Kostengewicht, inklusive leistungsbezogene Pflegekostensätze Konstruktion gesonderter Pflegegruppen (NRGs) Kostengewicht-Kombination additiv (Zu-/Abschläge) oder multiplikativ (Faktoren) Abb. 5: Einbaumöglichkeiten für Klassifikationskriterien der Pflege in SwissDRG (modifiziert nach Fischer, 2002, S. 90) Leistungsbezogene Pflegekostensätze für die Tarifstruktur Mit der Methode REKOLE kann der Pflegeaufwand auf Basis der Leistungserfassung für die Kostenträgerrechnung der Spitäler bereits differenziert verrechnet werden (Besson, 2008, S. 24). Damit kann der Pflegeaufwand methodologisch auch bei der Erstellung der SwissDRG- Tarifstruktur auf Basis der Kalkulationsmethode leistungsbezogener Pflegekostensätze einzelfallbezogen und differenziert in die Kostengewichte miteinfliessen (s. Abb. 5, SwissDRG AG, 2007b, S. 4; vgl : Tarifstruktur und Finanzierung, S. 22). Für jede Fallgruppe lässt sich mit leistungsbezogenen Pflegekostensätzen ein Pflegekostengewicht kalkulieren. Wichtig auch, dass mit dieser Kalkulationsmethode die in den Netzwerkspitälern tatsächlich vorhandenen Pflegedaten auf die effizienteste Weise genutzt wird (Fischer, 2002, S. 93) und keine zusätzlichen Schulungen und Datenerfassungen für DRG-Zwecke nötig sind. Kostenrechnerische Kompressionseffekte durch nicht aufwandsgerechte Äquivalenzziffern wie Behandlungstage und Tagessätze können mit leistungsbezogenen Pflegekostensätzen vermieden werden. (Botz et al., 2006, S ; Rochell & Roeder, 2003b, S ; Smits et al., 1984, S. 76; Welton, Zone- Smith, & Fischer, 2006, S ) Der leistungsbezogene Pflegekostensatz ist auch die Grundlage für die Kostengewichtung falls mit den Klassifikationskriterien der Pflege pflegebezogene Fallgruppen (Nursing Related Groups, NRGs) konstruiert werden (s. Abb. 6) Mapping auf bestehende SwissDRG-Klassifikationskriterien Um keine zusätzlichen Merkmale in die DRG-Klassifikation einbauen zu müssen, wäre es am effizientesten, die pflegeaufwandrelevanten Klassifikationskriterien mit einem Mapping auf die bestehenden ICD- und CHOP-Codes zu übertragen (s. Abb. 5). Es gibt beispielsweise einzelne 34

51 ICD-10-Codes, die Konzepte enthalten, die pflegezustandsbezogene Merkmale abbilden, mehr Pflegeaufwand auslösen und somit gemäss Kodierregeln erfasst werden müssen. Es ist jedoch zu erwarten, dass nicht alle Merkmale auf die ICD oder CHOP übertragen werden können, weil die Sicht- und Denkweisen sowie die Leistungsaufträge für Pflegefachpersonen und Ärzte verschieden sind (Hunstein, 2003, S ; Straub, 2009, S ), was sich exemplarisch im Mapping-Ergebnis von Fischer widerspiegelt (2003, S. 18; vgl Klassifikation und Einsatzzweck, S. 9). Lassen sich mit einem Mapping einzelne pflegeaufwandrelevante Merkmale auf ICD- oder CHOP-Codes übertragen, könnten auch bisher nicht gruppierungs- respektive erlösrelevante ICD- oder CHOP-Codes vom CMO mit Focus auf die Verbesserung der Pflegeaufwandhomogenität getestet werden und bei der jährlichen Revision der SwissDRG-Klassifikation als neue gruppierungsrelevante Kriterien berücksichtigt werden. Trotz diesem vernünftig anmutenden Methodenansatz bleibt die Frage offen, wie diejenigen pflegeaufwandssteigernden Merkmale gehandhabt werden sollen, die nicht nach ICD oder CHOP übertragen werden können (vgl. Fischer, 2003, S. 18). Diese müssten zusätzlich mit einer anderen Methode eingebaut werden (s. nachfolgend bis 2.3.5). Fakt ist, dass in vielen Spitälern ohne ein Mapping über pflegerische Konzepte von Pflegefachpersonen direkt ICD- und CHOP-Codes mit Hilfe extra dafür erstellten, meist rechnergestützten Formularen erfasst werden. Mit diesem Ansatz leistet der Fachbereich Pflege einen massgeblichen Beitrag zur Verbesserung der Kodierqualität und Erlösoptimierung in den Spitälern. Aus Sicht des ökonomischen Kodierens stellen sich für die Auswahl von ICD-Diagnosen folgende Leitfragen: Welche ICD-Diagnosen sind in der aktuell gültigen DRG-Klassifikation als Klassifikationsmerkmal für den ökonomischen Schweregrad relevant? Welche dieser ICD-Diagnosen sind pflegeaufwandssteigernd und sollten deshalb codiert werden? Dies ist für die Kodierqualität insbesondere dann wichtig, wenn wie bereits erwähnt pflegeaufwandrelevante Merkmale unwesentlich für die ärztliche Behandlung sind und folglich nicht kodiert werden. Dagegen ist aus Sicht der klinischen Versorgungslogik unerwünscht, wenn ICD-Diagnosen respektive pflegezustandsbezogene Merkmale einzig mit dem Fokus auf einen pflegeaufwandsteigernden Effekt kodiert werden, also lediglich ein Mass für die Verbesserung der Erlössituation sein sollten (vgl. Schanz & Schreiber, 2008, S ). Das ökonomische Kodieren sollte nicht dominieren, weil mit diesem Ansatz die Weiterentwicklung des SwissDRG-Systems verhindert wird (s , S. 25). Die Kritik am Ansatz, ICD- und CHOP-Codes kodieren zu lassen, setzt auch beim hohen Schulungsaufwand bei potentiell jährlich wechselnden gruppierungsrelevanten Codes, beim Mehraufwand für die zusätzliche Erfassung der Codes durch das Pflegepersonal und beim mangelhaften Dokumentationsnachweis bei einer Kodierrevision an. Es ist methodologisch 35

52 schwierig, die Kosten für den Schulungs- und Erfassungsaufwand dem Erlösertrag transparent gegenüberzustellen (vgl. Fiedler, Mehlhorn, & Schrödter, 2005; Gawlitta, Bostelaar, & Fehre, 2006; Heide, 2008; Rothhaar & Metzger, 2003) Verfeinerung mit Klassifikationskriterien der Pflege Eine zweite Einbaumöglichkeit für Klassifikationskriterien der Pflege in die SwissDRG- Klassifikation ist, sie ergänzend zu den bereits verwendeten Kriterien zur Verfeinerung der SwissDRG-Klassifikation einzusetzen (s. Abb. 3, S. 16). Solche Kriterien könnten dann direkt in die Definition der betroffenen Fallgruppen aufgenommen werden, z.b. mit stark eingeschränkter Alltagskompetenz oder mit Pflegekomplexbehandlung. (vgl. Fischer, 2002, S. 100; Hunstein, 2003, S. 34; Schmid, 2007, S. 539) Eine weitere Möglichkeit der Verfeinerung ist, dass die Klassifikationskriterien der Pflege für die Bewertung des patientenbezogenen klinischen Schweregrades (PCCL) genutzt werden (s , S. 15). Dazu werden sie entsprechend in die CC-Liste und CC-Ausschlussliste integriert (s. Tab. 4, S. 19). Dies wird in der SwissDRG-Klassifikation, beispielsweise mit den Codes für die Entlassungsdestination und für das Geschlecht, bereits entsprechend praktiziert (Fischer, 2002, S. 99). Potentiell sind einer Verfeinerung der DRG-Klassifikation mit Kriterien der Pflege auf Grund zu geringer Fallzahlen Grenzen gesetzt (s , S. 27) Mehrfachklassifikation mit Pflegeaufwandgruppen Eine weitere Einbaumöglichkeit bietet die Konstruktion einer Mehrfachklassifikation oder eines modularen SwissDRG-Systems (Fischer, 2002, S ). Nebst diagnosebezogenen Fallgruppen (DRGs) können mit Klassifikationskriterien der Pflege NRGs konstruiert werden (Hunstein, 2003, S. 34; Isfort, Weidner, Brühl, & Zinn, 2004, S ; Sermeus, 1989; Thonon, Vanherck, Gillain, Laport, & Sermeus, 2013). Die Kostengewichtung kann bei diesem Konstruktionsansatz additiv über Zu- und Abschläge oder multiplikativ mit Faktoren erfolgen (s. Abb. 5). Gemäss Fischer (2008a, S. 5) könnten sich modulare Systeme, beispielsweise NRGs und DRGs zusammen, nicht nur als geeigneter, sondern am Ende auch verständlicher als immer noch stärker verfeinerte DRG-Systeme herausstellen Kriterien als Auslöser von Zusatzentgelten Aufwandsinhomogenitäten in den Fallgruppen können durch varianzreduzierende Zusatzentgelte ausgeglichen werden (Roeder et al., 2008, S ). Klassifikationskriterien der Pflege können für die Auslösung von Zusatzentgelten eingesetzt werden, wenn eine Verbesserung der Homogenität des Pflegeaufwands in den Fallgruppen über die DRG-Klassifikation nicht gelöst werden kann (SVPL & SBK, 2007, S ). Methodologisch können Zusatzentgelte mit Kriterien der Pflege gestaffelt auf Grundlage eines Aufwandscores ab gewissen Schwellenwerten 36

53 ausgelöst werden. Modellhaft hat sich beispielsweise im G-DRG-System ein Zusatzentgelt für die palliativmedizinische Komplexbehandlung etabliert. (vgl. Roeder et al., 2008, S. 104, Roeder et al., 2008, S ). Ein Beispiel für ein Zusatzentgelt in der Pflege stellt der so genannte Pflegekomplexmassnahmen-Score (PKMS; Wieteck, 2013) im G-DRG-System dar. Der Aufwandscore im PKMS wird durch eine Kombination von zustands- und handlungsbezogenen Konzepten ausgelöst. Dieses Zusatzentgelt wurde ursprünglich geschaffen, um Pflegefördermittel gezielt in Bereichen mit erhöhtem Pflegeaufwand einsetzen zu können (Fischer, 2011, S ). Mit Zusatzentgelten können bestimmte Pflegeaufwände vergütet werden, die mit einer Fallpauschale nicht leistungsgerecht finanzierbar sind (vgl , S. 25). Das Zusatzentgelt muss den zusätzlichen Aufwand der Pflege neben den übrigen Pflegeleistungen im Sinne einer Differenzkostenbetrachtung adäquat vergüten. Ein Vorteil ist, dass aussergewöhnlich hohe Pflegeaufwände für bestimmte Leistungsblöcke vergütet werden könnten, die nicht auf einzelne Fallgruppen beschränkt sind, z.b. eine 1:1 Betreuung oder Sicherheitsmassnahmen im Zusammenhang mit Verwirrtheitszuständen. Dies könnte zu einer erheblich grösseren Kostenhomogenität der Fallgruppen und besserer Leistungstransparenz beitragen. In der Schweiz stehen die Krankenversicherer jedoch den Zusatzentgelten skeptisch gegenüber und grundsätzlich sollte der Massgabe Rechnung getragen werden, die Anzahl von Zusatzentgelten niedrig zu halten (s , Zusatzentgelte, S. 25). Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass dem CMO methodisch verschiedene Einbaumöglichkeiten für Klassifikationskriterien der Pflege zur Verfügung stehen. Doch dürfen auch hier die allgemeinen Grenzen der Konstruktion der SwissDRG-Klassifikation (2.1.8, S. 27) nicht aus dem Blickfeld verschwinden, insbesondere dass zwischen dem Verfeinerungsgrad der SwissDRG-Klassifikation und ihrer Praktikabilität eine vernünftige Balance gefunden werden muss und Zusatzentgelte tendenziell das letzte Mittel der Wahl sind. Für die Überprüfung durch das CMO der SwissDRG AG, ob und in welcher Weise Klassifikationskriterien der Pflege in die SwissDRG-Klassifikation eingebaut werden (SwissDRG AG, 2007b, S. 4, 22-23), müssen DRG-systemkonforme Pflegedaten verfügbar sein. 2.4 Verfügbarkeit von Pflegedaten SwissDRG-Systemanforderungen für Pflegedaten Formal können Klassifikationskriterien der Pflege zur Verbesserung der Pflegeaufwandhomogenität über das jährliche Antragsverfahren zur Weiterentwicklung des jeweils aktuellen SwissDRG-Systems direkt bei der SwissDRG AG eingereicht werden. Änderungsvorschläge können abgelehnt, zu Modifikationen des Kostengewichts, Zusatzentgelten, neuen Fallgruppen 37

54 oder neu aufgeteilten Fallgruppen führen. Die DRG-bezogenen Änderungsanträge werden datengestützt auf der Grundlage der Leistungs- und Kostendaten geprüft. Als Voraussetzung müssen die Leistungsdaten mit der jeweils gültigen CHOP- und/ oder ICD-Version kodiert sein, sonst werden die Anträge nicht bearbeitet. (SwissDRG AG, 2012a) Es genügt also nicht, statistisch nachzuweisen, dass bestimmte Merkmale die Aufwandhomogenität des für einen Spital relevanten Leistungsblocks Pflege verbessern. Hat man solche Merkmale in Studien identifiziert, müssen sie zusätzlich SwissDRG-systemkonform beantragt werden. Damit stellt sich systembedingt eine administrative Hürde in den Weg. Die Pflegeleistungen können mit den aktuellen Versionen der ICD und CHOP lediglich partiell dokumentiert werden. Folglich ist die datengestützte Leistungsdifferenzierung des relevanten Leistungsblocks Pflege mit diesen zwei Klassifikationen stark limitiert (vgl. Fischer, 2003; H+ & GDK, 2002, S. 20, 22; Hunstein, 2003). Administrativ stehen zwei Antragsverfahren zur Verfügung. Anträge zur Weiterentwicklung der Prozedurenklassifikation CHOP müssen beim BFS und Anträge zur Weiterentwicklung der Diagnosenklassifikation ICD beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eingereicht werden (SwissDRG AG, 2012a). Dabei sind formal weder der SBK noch die SVPL für die Weiterentwicklung der SwissDRG antragsberechtigte Organisationen, sämtliche Anträge müssen stellvertretend über die Mitgliedsorganisationen respektive die Aktionäre der SwissDRG AG (SwissDRG AG, 2013a) eingereicht werden Leistungsbezogene Pflegedaten aus der Pflegepraxis Die Variablen der medizinischen Statistik der Krankenhäuser der Schweiz, mit denen die Spitäler jährlich die Daten für die Weiterentwicklung der SwissDRG-Konstruktion liefern (BFS, 2008b; SwissDRG AG, 2013b, S ), beinhalten bei den Kostendaten die Pflegekosten, jedoch keine Leistungsdaten der Pflege wie Assessments, Pflegediagnosen oder Pflegeinterventionen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass bis 2009 politisch auf internationaler Ebene keine Pflegeklassifikation anerkannt war und ein nationales Projekt (NURSING data; ISE, 2006b, S. 8) nach 2006 nicht weiter umgesetzt wurde. Auf diesem Hintergrund sind leistungsbezogene Pflegedaten bis heute nicht ins schweizerische Gesundheitsinformationssystem integriert. Auf internationaler Ebene wurde 2009 die Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis (ICNP ) in die WHO-Familie der internationalen Klassifikationen (WHO-FIC) aufgenommen 9 Die Aktionäre sind: Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und - direktoren (GDK), die Spitäler der Schweiz (H+), die Schweizerischen Krankenversicherer (santésuisse), die Medizinaltarifkommission UVG, MV/ IV (MTK) und die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) 38

55 (WHO, 2007, S. 8 9, WHO, 2012a) und ist international politisch anerkannt. Die Familie der internationalen Klassifikationen der WHO ist ein nützliches Instrument für die Beschreibung und den Vergleich der Gesundheit von Bevölkerungen im internationalen Kontext (WHO, 2010, S. 10). Vor diesem Hintergrund versteht sich die ICNP als internationaler Standard für Pflegefachsprachen betreffend Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen in Form einer Referenzterminologie (DBfK, ÖGKV, & SBK, 2012, S. 4; ICN, 2009; Kim & Coenen, 2011, S. 37). Die Entwicklung der ICNP wird vom International Council of Nurses (ICN), dem Weltbund der professionell Pflegenden, gewährleistet. Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und - männer (SBK) vertritt im Auftrag des ICN die Arbeiten betreffend ICNP in der Schweiz. In der pflegefachlichen wie pflegewissenschaftlichen Gesamtbewertung wird die ICNP von den deutschsprachigen Berufsverbänden der Pflege als die auf absehbare Zeit entwicklungsträchtigste Terminologie für den deutschsprachigen Raum eingeschätzt (DBfK et al., 2012, S. 6). Sie repräsentiert Pflegekonzepte, die in der lokalen, regionalen, nationalen und internationalen Pflegepraxis angewendet werden (ICN, 2010b). Damit steht die ICNP nicht in direkter Konkurrenz mit beispielsweise in der deutschsprachigen Pflegepraxis lokal verbreiteten Pflegeklassifikationen wie apenio, DiZiMa, ENP, LEP Nursing 3, NANDA-I oder POP sowie Assessments wie epa-ac (s. Abkürzungsverzeichnis), sondern integriert diese in einer gemeinsamen Referenzterminologie (DBfK et al., 2012, S. 6; Dykes et al., 2009; vgl. Abb. 6, S. 40). International können zudem länderspezifische Systeme, beispielsweise die finnische Pflegeklassifikation (FinCC, Finnish Care Classification, Hoffren, Leivonen, & Miettinen, 2009), integriert werden. Referenzterminologien erleichtern den Datenaustausch (Interoperabilität) und den Datenvergleich (Hardiker, 2001, S. 525). Zwischen jeder der unterschiedlichen Pflegeklassifikationen sind keine Mappings nötig, sondern jede Pflegeklassifikation muss nur je einmal auf die ICNP übertragen werden (Hardiker, Hoy, & Casey, 2000; Nielsen, 2001, S. 103). Nebst dem Einsatz als Referenzterminologie werden in diversen internationalen ICNP- Projekten jedoch auch für bestimmte Versorgungsbereiche anwendungsbezogene Kataloge der ICNP in Form von Subsets, d.h. ausformulierten Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen, z.b. für die Palliative Pflege oder Gemeindepflege, entwickelt (Coenen & Kim, 2010; ICN, 2009, S. 19, ICN, 2013a). Die ICNP kann auch direkt als Pflegefachsprache in die Patientendokumentation eingesetzt werden (Cho & Park, 2006; Coenen, Kim, Bartz, Jansen, & Hardiker, 2012; Dal Sasso et al., 2013). Informationstechnologisch wird dann bei dieser Art des Einsatzes der ICNP von einem Front-End -Einsatz oder einer Interface-Terminologie gesprochen, womit die Sprache an der Benutzeroberfläche der elektronischen Patientendokumentation gemeint ist (s. Abb. 6, unten). Beim Einsatz der ICNP als Referenzterminologie wird von einem Back-End - Einsatz gesprochen, dann wird beispielsweise eine der in der deutschspra- 39

56 chigen Pflegepraxis lokal verbreiteten Pflegeklassifikationen direkt an der Benutzeroberfläche der Patientendokumentation eingesetzt und die ICNP kann im Hintergrund über ein Mapping als Referenzterminologie genutzt werden (Baumberger, 2013; Wieteck, 2005). Als Referenzterminologie bietet die ICNP insbesondere die Möglichkeit, die derzeit zwischen den Spitälern heterogenen Pflegedaten aneinander anzugleichen (DBfK et al., 2012, S. 6; Hardiker & Coenen, 2007). Im Idealfall könnten die für die Erfassung der Klassifikationskriterien benötigten Daten mit einem Mapping auf die ICNP aus den unterschiedlichen Pflegeklassifikationen der elektronischen Patientendokumentationen in den Spitälern ausgeleitet werden (s. Abb. 6). Abb. 6: Automatisierte Ausleitung von DRG-relevanten Pflegedaten Die Klassifikationskriterien der Pflege könnten dabei auch als vordefinierte (präkombinierte) Codes mittels Katalogen der ICNP direkt in der Patientendokumentation angewendet werden. Dies würde internationale Bestrebungen zur Verbesserung und Vergleichbarkeit der Pflegeaufwandhomogenität in DRG-Fallgruppen unterstützen (Sermeus et al., 2006, S ). Eine nationale Schnittstelle für die Datenerfassung von DRG-relevanten Klassifikationskriterien der Pflege könnte auf der Basis des im Projekt NURSING data entwickelten schweizerischen Minimaldatensatzes der Pflege (CH-NMDS) und seinen dazugehörigen Klassifikationen aufgebaut werden (s. Abb. 6; Baumberger, Junger, & Berthou, 2004, S. 120; ISE, 2006b). NURSING data wurde nach 2006 nicht mehr weiter entwickelt und ist nicht in die Praxis umgesetzt. In einer Machbarkeitsstudie beurteilten 2006 ein Grossteil der befragten Personen den 40

57 Nutzen als gering, insbesondere im Vergleich mit den geschätzten Kosten von jährlich über 100 Mio. Schweizer Franken (CHF) bei einer flächendeckenden Einführung von NURSING data und im Vergleich zum bereits vorhandenen Nutzen der existierenden Erfassungsinstrumente und Pflegedaten (Hefti, Amstutz, & Werthemann, 2006, S. 7, 54). Es gelang damals nicht, eine tragfähige Abstützung für die Einführung von NURSING data zur Ergänzung der nationalen Statistiken mit Pflegeinformationen zu erreichen (ISE, 2006a, S. 1) Automatisierte Generierung aus der Patientendokumentation Um Mehraufwand durch Doppelerfassungen von Daten für DRG-Zwecke zu vermeiden, sollten Klassifikationskriterien der Pflege direkt und automatisiert aus der elektronischen Patientendokumentation generierbar sein (s. Abb. 6, S. 40). In der elektronischen Patientendokumentation sind die leistungsbezogenen Daten am granuliertesten und können mittels hierarchischer Struktur systematisch aggregiert respektive abstrahiert werden. Damit wird auch der relevante Leistungsbezug ( Leistungsbegründung ) vereinfacht und ein direkter, transparenter Dokumentationsnachweis für die DRG-Kodierrevision ist gewährleistet (BFS, 2012a, S. 14; SwissDRG AG, 2010b). Zudem wird mit Daten, die direkt aus der Patientendokumentation stammen, der Bezug zur Behandlungskontinuität und -qualität ermöglicht, was im Rahmen von SwissDRG zunehmend an Bedeutung gewinnen wird (ANQ, 2012). Die Patientendokumentation in einem zeitgemässen Klinikinformationssystem (KIS) ist als Informationsdrehscheibe für verschiedenen Zwecke zu nutzen (Bott, 2001a), entsprechend sind die technischen Funktionen und Datenformate der elektronischen Patientendokumentation zu gestalten. Nur so können Pflegedaten für Sekundärzwecke, hier für DRG-Zwecke, gewonnen werden (Willems, 2009, S ). Mit der automatisierten Erfassung aus der Patientendokumentation entfällt die Doppelerfassung von Daten mit zusätzlichen Formularen oder mit zusätzlichen isolierten Einzelerfassungssystemen. So fällt in der klinischen Praxis, die sich auf die optimale klinische Versorgung des Patienten ausrichtet, für die Erfassung ökonomisch relevanter Daten kein zusätzlicher Erfassungsaufwand an. (vgl. 1.5 Erwarteter Nutzen; Bürki et al., 2010, S. 29; Eveslage, 2006, S. 46; Kleinknecht et al., 2011c, S. 17; Nielsen, 2008, S. 270) Pflegefachpersonen sollten sich auf die Erfassung von Daten konzentrieren, die ihren Leistungsauftrag, orientiert an pflegeauslösenden Gesundheitszuständen, wiedergeben (Hunstein, 2003, S. 35). In Deutschland können beispielsweise die Codes für den erlösrelevanten PKMS oder ICD-Codes direkt aus der Patientendokumentation über apenio, ENP, epa-ac und LEP Nursing 3 generiert werden (Ahrens, 2012, S ; Wieteck, 2005). Zur Verfügbarkeit von Pflegedaten kann zusammengefasst werden, dass von den Spitälern der Schweiz derzeit weder DRG-systemkonforme Daten (ICD, CHOP), noch einheitliche leistungs- 41

58 bezogene Pflegedaten als Grundlage für die Generierung von DRG-relevanten Klassifikationskriterien der Pflege geliefert werden können. Dies erschwert die Überprüfung und Umsetzbarkeit von Pflegedaten für DRG-Zwecke. Die Umsetzbarkeit einer angemessenen Repräsentation der Pflegeleistungen in der SwissDRG-Klassifikation ist also kritisch zu relativieren, weil die Verfügbarkeit von geeigneten Pflegedaten in der Schweiz limitiert ist. Eine Umsetzung der ICNP mit nationaler Reichweite kann vielleicht mittelfristig erwartet werden (ehealth Suisse, 2013). Eine Projektweiterführung von NURSING data oder eines neuen Projekts in Rahmen eines nationalen Pflegedatensatzes ist nicht bekannt. Auf diesem Hintergrund ist für die Überprüfung und die Umsetzbarkeit von DRG-relevanten Klassifikationskriterien der Pflege möglichst auf bereits in der Praxis weitverbreitete Pflegedaten zurück zu greifen (SBK, 2004, S. 2 3; SVPL & SBK, 2007, S ), die automatisiert generiert werden können. Im Idealfall können sie dabei auf die ICNP übertragen werden (s. Abb. 6, S. 40). 42

59 3 Teilstudie I: Streuung des Pflegeaufwands in SwissDRG 3.1 Fragestellung und Variablen Fragestellung (1) Welcher Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands kann mit DRG-Fallgruppen erklärt werden? (2) Gibt es SwissDRG-Fallgruppen, die eine mangelhafte Homogenität des Pflegeaufwands aufweisen? Definition der Forschungsvariablen Hauptdiagnose Prozeduren Nebendiagnosen Klinischer Patientenschweregrad (PCCL) Alter Geschlecht Ressourcenverbrauch ( ) Fallgruppe (DRG) Pflegeaufwand MDC Partition Basis DRG Abb. 7: Forschungsmodell Teilstudie I (1) Fallgruppe (DRG, Diagnosis Related Group, diagnosebezogene Fallgruppe). Konzeptuelle Definition: DRG-Fallgruppen sind mit Klassifikationskriterien konstruierte Klassen von Patienten, die sich innerhalb der Fallgruppen betreffend ihrer klinischen Definition und ihres ökonomischen Ressourcenverbrauches ähnlich sind und die sich zwischen den Fallgruppen betreffend ihrer klinischen Definition und ihres Ressourcenverbrauches unterscheiden (in Anlehnung an Botz et al., 2006, S. 111; Fischer, 2002, S ; InEK, 2003, S. 37, InEK, 2012, S. 5; Lüngen & Lauterbach, 2002, S ; SwissDRG AG, 2012f, S. 1). Siehe Abb. 7und vergleiche Details mit Abb. 3, S. 16 und Abb. 4, S. 17). Operationale Definition: Die Fallgruppen werden mit der SwissDRG Version 0.1 gemessen (SwissDRG AG, 2008a). (2) Pflegeaufwand. Konzeptuelle Definition: Der Pflegeaufwand ist die geschätzte Zeit für erbrachte Pflegeleistungen (in Anlehnung an Bartholomeyczik, 2004, S. 389; Baumberger, 2001, S. 5 6; Fischer, 2002, S ; Isfort & Weidner, 2001, S ; Morris et al., 2007, S. 468). Siehe Abb. 7 und Abschnitt 1.2, S

60 Operationale Definition: Der Pflegeaufwand wird mit LEP (Leistungserfassung in der Pflege) Version Nursing 2 gemessen (Brügger, Bamert, Maeder, & Odermatt, 2002; Maeder et al., 2006). 3.2 Methode Design, Setting, Stichprobe und Datenerhebung Es wurde eine quantitativ-explorative Studie mit einem deskriptiv-korrelativen Design durchgeführt (Burns & Grove, 2010, S ). Für die Stichprobenbildung standen in anonymisierter Form die Daten von 2006 aus 39 Netzwerkspitälern ab Mitte 2009 zur Verfügung (SwissDRG AG, 2007a). Als Netzwerkspitäler werden die Krankenhäuser bezeichnet, die auf der Grundlage definierter Anforderungen an der SwissDRG-Erhebung der Leistungs- und Kostendaten teilnehmen (SwissDRG AG, 2012j). Ein Muss-Kriterium für die Spitäler zur Teilnahme an SwissDRG ist die vollständige fallbezogene Erfassung der Pflegeleistungen aller Fälle (SwissDRG AG, 2009a). Die Daten wurden im SwissDRG-Teilprojekt Daten und Netzwerk mit Hilfe einer Reihe von Routinen plausibilisiert und bereinigt, z.b. Entfernung der Fälle mit Gesamtkosten < 100 CHF oder mit fehlender oder ungültiger Hauptdiagnose (BFS, 2008a). Der Datensatz enthält 480'197 Fälle mit 841 Fallgruppen. Für die Analyse des Pflegeaufwands wurde im Rahmen der vorhandenen Ressourcen eine Gelegenheitsstichprobe mit zehn Netzwerkspitälern gebildet. In Absprache mit dem CMO wurden die Einschlusskriterien für die Stichprobe und die statistischen Messverfahren für die Datenanalyse festgelegt. Einschlusskriterien waren eine Durchmischung der Spitaltypologien, das gleiche Messinstrument für den Pflegeaufwand sowie die technische Voraussetzung, Pflegeaufwanddaten mit wenig Zusatzaufwand liefern zu können. In anonymisierter Form wurden von den ausgewählten Netzwerkspitälern zusätzlich Pflegeaufwanddaten nachgeliefert und mit Hilfe einer pseudonymisierten Fallnummer (Primärschlüssel) in einen Datensatz zusammengeführt. Zur Bildung von Fallgruppen mit einer ausreichenden Grösse und einer plausiblen Heterogenität wurden zuerst Fälle aufgrund administrativer Daten wie Versicherungsart sowie Fälle mit Verlegungen ausgeschlossen. Einschlusskriterien waren mindestens 50 Fälle innerhalb einer DRG-Fallgruppe mit Fällen aus mindestens 4 Spitälern. Von diesen hat jedes Spital mindestens 10 Fälle und maximal 50 % der Fälle in einer Fallgruppe zu stellen. Dies ergibt eine Stichprobe mit 73'930 Fällen und 213 Fallgruppen. Von den 10 anonymisierten Netzwerkspitälern (s. Tab. 12) sind zwei Universitätsspitäler, vier Zentrumsspitäler und vier Regionalspitäler (s. Spitaltypologie, BFS, 2006, S. 4). 44

61 Anzahl Anonymisierter Code Beschreibung Typologie BFS 2 154, 155 Allgemeine Krankenhäuser; Zentrumsversorgung; Versorgungsniveau 1 ("Universitätsspitäler") 4 153, 159, 160, 161 Allgemeine Krankenhäuser; Zentrumsversorgung; Versorgungsniveau , 151, 152, 157 Allgemeine Krankenhäuser; Grundversorgung; Versorgungsniveau 3-5 K111 K112 K121-K123 Tab. 12: Anonymisierter Code und Spitaltyp der zehn Netzwerkspitäler Messinstrumente DRG-Fallgruppen Die Fallgruppen wurden mit der Klassifikation der SwissDRG Version 0.1 erstellt (SwissDRG AG, 2008a). Mit ihr können 952 Fallgruppen gebildet werden. Die Diagnosen wurden nach der ICD-10-CH Version 1.3, die Prozeduren/ Behandlungen nach CHOP Version 8, wobei Änderungen der Versionen 9 bis 11 bereits berücksichtigt sind, kodiert (SwissDRG AG, 2008b, S. 1). Für die Version 0.1 liegen keine Kostengewichte vor. Sie basiert auf der G-DRG-Version 2006 und enthält die erste Anpassung an die Versorgungssituation in der Schweiz Pflegeaufwand Eine sachgerechte Vergütung sollte auf dem Aufwand für die durchgeführten Pflegleistungen aufbauen (vgl. Franz et al., 2012, S. 1601). Die ökonomische Homogenität wurde in dieser Teilstudie mit der Zielvariable Pflegeaufwand gemessen(svpl & SBK, 2007, S. 5). Der Pflegeaufwand eignet sich gut als Kostenäquivalent, weil die DRG-Klassifikationsgüte direkt von der Qualität der Kostendaten auf der Fallebene abhängt (Botz et al., 2006, S. 111; Sovie et al., 1985, S. 33). Die uneinheitlichen Abrechnungsmethoden der Netzwerkspitäler führen zurzeit nämlich zu einer erheblichen Kostenheterogenität, die noch keine durchwegs aufwandgerechte Vergütung mit SwissDRG erlaubt (SwissDRG AG, 2012i, S. 1; vgl. Abb. 1, S. 4). In diesem Zusammenhang ist betreffend der Kostenkomponente Pflege relevant, dass die Zuweisung der Fallkosten auf die einzelnen Kostenkomponenten spitalindividuell noch verschieden und nicht immer ausreichend detailliert ist (BFS, 2008a, S. 4 5; Hergeth, 2012, S. 16; SwissDRG AG, 2006, S. 12). Die noch mangelhafte Qualität der Kostendaten wurde in einer anderen Teilstudie des Projekts SwissDRG und Pflege aufgezeigt (Baumberger et al., 2009, S ). Grundsätzlich können die Pflegekosten im SwissDRG-System direkt über den mit einem Leistungserfassungssystem erhobenen Pflegeaufwand transparent und nachvollziehbar in die Kostengewichte miteinfliessen (SwissDRG AG, 2007b, S. 4; s. Tab. 11, S. 32). Mit dem Kostenäquivalent Pflegeaufwand können kostenrechnerische Kompressionseffekte, d.h. die mit pauschalierenden Methoden undifferen- 45

62 zierte und nicht verursachungsgemässe Verteilung der Kosten auf die Fälle (InEK, 2003, S ), leistungsbezogen kontrolliert werden (Bartholomeyczik, 2008, S. 17; Smits et al., 1984, S ). Für den Pflegeaufwand liegt international keine allgemein akzeptierte Definition vor (Baumberger, 2001, S. 5 6; Morris et al., 2007, S. 465). In Anlehnung an die Definition der Pflege des ICN (ICN, 2010a) und diversen Definitionen des Pflegeaufwands (Needham, 1997; O Brien et al., 2002; Sovie & Smith, 1986) fasst Morris et al. (2007, S ) unter dem Pflegeaufwand alle Handlungen der Pflegefachpersonen zusammen und unterteilt diesen in fallbezogenen und nicht-fallbezogenen Pflegeaufwand (s. Abb. 8). Pflegeaufwand Mit Fallzuordnung Ohne Fallzuordnung Direkt Indirekt Abb. 8: Aufwandstypen der Pflegeleistungen (modifiziert nach Morris et al., 2007, S. 468) Der fallbezogene Pflegeaufwand wird weiter unterteilt in direkten und indirekten Pflegeaufwand (Morris et al., 2007, S ). Beispiele für den direkten Pflegeaufwand sind die Mobilisation, die Beratung oder die Verabreichung der Medikamente, in der Pflegepraxis auch als Leistungen mit dem Patienten bezeichnet. Beispiele für den indirekten Pflegeaufwand, Leistungen für den Patienten, sind die Falladministration und das Organisieren eines Transportes oder eines Eintritts. Dem Pflegeaufwand ohne Fallbezug sind beispielsweise die Stationsorganisation, Teamgespräche oder die Ausbildung zuzuordnen. Pflegeaufwandmesssysteme können für verschiedene Zwecke eingesetzt werden. In dieser Studie ist der Pflegeaufwand auf den Zweck der fallbezogenen Kostenkalkulation ausgerichtet, weil der Pflegeaufwand die Grundlage für die Kalkulation der Pflegekosten in den Fallgruppen ist (Besson, 2008, S. 260; Mølgaard, 2000, S. 11; Tilquin, 1997) und mit ihm die ökonomische Homogenität gemessen werden kann (SVPL & SBK, 2007, S. 5). Je nach Einsatzzweck werden die erfassten Leistungsdaten auf unterschiedlichen Aggregationsstufen ausgewertet. Für die 46

63 Messung der ökonomischen Homogenität wurden die Zeitwerte der Einzelleistungen pro Fall addiert und als Gesamtsumme, in Minuten oder Stunden, eingesetzt. Es wurde der Pflegeaufwand mit Fallzuordnung gemessen (s. Abb. 8). Er wird bei der Kalkulationsmethode leistungsbezogener Pflegekostensätze eingesetzt (s Einschluss in die Kalkulation der Fallgruppen). Der Pflegeaufwand wurde in jedem der 10 Netzwerkspitäler mit LEP (Leistungserfassung in der Pflege) Version Nursing 2 erhoben (Brügger et al., 2002). Je nach Typologie wird LEP den massnahmenbezogenen Instrumenten (Haasenritter et al., 2009, S. 680), den Patientenklassifikationssystemen mit Leistungsbezug (Isfort, 2008, S ) oder den Faktormodellen (Fischer, 2001b, S. 28) zugeordnet. LEP wurde von in zwei Spitälern der Schweiz (Kantonsspital St. Gallen und Universitätsspital Zürich) mit Methoden der teilnehmenden Beobachtung, Fokusgruppeninterviews und der ethnografischen Semantik zur Sprachkategorienbildung entwickelt (Güntert & Maeder, 1994; Lakoff, 1987; Maeder & Brosziewski, 1997) und versteht sich als ein sozialwissenschaftlich konstruiertes Messinstrument (Brosziewski & Brugger, 2001, S. 60). LEP ist das in der Schweiz am häufigsten angewendete Pflegeaufwandmesssystem und wird in über 150 Betrieben (LEP AG, 2012) auf Deutsch, Französisch oder Italienisch angewendet. Die Anwendungslizenzen müssen von den Betrieben selbst bezahlt werden, sie werden also nicht, wie beispielsweise bei der ICD, über nationale Lizenzen bezahlt. Nebst der Kalkulation der Pflegekosten der Fallgruppen ist LEP im Schweizerischen Nursing Minimum Data Set für die Erhebung des fallbezogenen Pflegeaufwands anerkannt (ISE, 2006c, S. 5, 7). Im deutschen Sprachraum wird LEP zudem in Deutschland (über 50 Betriebe) und in Österreich (6 Betriebe) in Lizenz angewendet (LEP AG, 2012). In Deutschland ist LEP als alternativer Verrechnungsschlüssel zur PPR für die Kalkulation der G-DRG-Fallgruppen zugelassen (AOK, 2002, S. 14; InEK, 2007, S. 125). In der Schweiz und Deutschland finden jährliche Anwenderkonferenzen statt. In nationalen und regionalen Interessengruppen treffen sich LEP-Verantwortliche der Betriebe unabhängig von der LEP AG mehrmals im Jahr in Workshops. Mit LEP Nursing 2 werden aus einem Katalog von maximal rund 170 Einzelleistungen täglich Leistungen gemäss Kodierregeln, Definitionen sowie Ein- und Ausschlusskriterien erfasst. Für die einzelnen Leistungsbereiche sind unterschiedliche Intensitätsstufen definiert, z.b. für die Mobilisation die Stufen einfach, wenig aufwändig, aufwändig, sehr aufwändig und speziell. Bei einem Teil der Intensitätsstufen, z.b. bei Intubation, Kriseninterventionsgespräch oder Mobilisation speziell, findet die zeitliche Gewichtung über einen so genannten Zeitstrahl (Typ Z) durch die erfassende Pflegefachperson statt, bei den restlichen Stufen ist sie als Normzeitwert (Typ M) vorgegeben (s. Abb. 9). 47

64 Abb. 9: Einzelleistung mit und ohne Normzeitwert LEP Nursing 2 (LEP AG, 2009, S. 16, 43; Maeder et al., 2006, S. 5) Die Normzeitwerte sind von Experten so definiert, dass eine qualifizierte Pflegeperson die jeweilige Leistung unter Einhaltung von Qualitätsstandards durchführen kann. Die Durchführung der Leistung schliesst zudem die Vor- und Nachbereitung, inklusive die Entsorgung von verwendetem Material und die Dokumentation, mit ein. (Brosziewski & Brugger, 2001, S. 62; Brügger et al., 2002, S ; LEP AG, 2009) Während dem über 20-jährigen Praxiseinsatz von LEP und seiner Vorgängerversionen resultierten aus den Verbesserungsvorschlägen und Rückmeldungen der Anwender regelmässige Releases und Weiterentwicklungen. Es wird über die Akzeptanz, Durchführbarkeit und Praktikabilität von LEP berichtet (Weber, Bamert, Steuer, & Spani, 2003) und dass LEP als eine verständliche und leicht anzuwendende Methode interpretiert werden kann (Vojnovic, 2010, S. 85). Darauf könnte auch die langjährige und weitreichende Verbreitung hindeuten. Hingegen liegen bisher nur wenige und unvollständige Ergebnisse zur Reliabilität der Datenerfassung 48

65 und Validität der Normzeitwerte vor (Homburg, Baumberger, & Abderhalden, 2006; Horbach & Behrens, 2004; Isfort, Klug, & Weidner, 2002; Müller et al., 2006; Näf, 2003) und die bestehenden Lücken sind zu kritisieren (vgl. Isfort et al., 2004). Die Interraterreliabilität zwischen Erfassern und Beobachter erreicht bei den Einzelleistungen in der Untersuchung von Homburg 85.4 % Übereinstimmung (2006). Die kategorielle positive Übereinstimmung (Cicchetti & Feinstein, 1990; Uebersax, 2002) zwischen Erfassern und Experten erreicht in einer Studie von Näf (2003, S , 42) einen Gesamtwert von 0,6, die Sensitivität einen Wert von 0,65. Die zeitgewichtete Übereinstimmung liegt je nach Aggregationsstufe zwischen 0,72 und 0,89. Die erfassten normativen LEP-Zeitwerte liegen im Vergleich mit den gemessenen Zeitwerten leicht höher (Homburg et al., 2006) und unterliegen gemäss der von Isfort et al. durchgeführten Messmethode teilweise beachtlichen Streuungen (2002, S ). In der Studie von Näf erfassen die Raterinnen auf Grundlage von Videosequenzen durchschnittlich 1.3-mal so viel LEP- Zeit wie die Experten und 1.7-mal so viel wie in der in den Videosequenzen vorgegebenen Zeit (2003, S ). Ein schlüssiger Vergleich der LEP-Normzeiten mit erhobenen Zeitwerten wird durch die unterschiedlichen Konzeptionen und Erfassungsmethoden der Zeitwerte (Isfort et al., 2002, S ), aber auch durch grundsätzliche methodologische Schwierigkeiten beim Messen von Leistungszeiten erschwert (Bartholomeyczik & Hunstein, 2001; Malloch & Conovaloff, 1999, S. 49). Allgemein ist festzuhalten, dass es schwierig ist, personenbezogene, interaktive, auf die Sicherheit, Wohlbefinden oder die Gefühlslage ausgerichtete und nach dem Uno-actu-Prinzip durchgeführte Leistungen, wie es die Pflegehandlungen sind, zu definieren und quantitativ zu erfassen (Schroeter, 2005; Strauss, 1997). Typische, spezifische Erfassungsprobleme sind das Festlegen des Beginn- und Endpunkts der Handlung, die Fragmentierung der Handlungsabläufe und -ströme in Einzelhandlungen (Reanimation oder Alarmierung, Lagerung usw.), die Verschachtelung von Einzelhandlungen in ihrem chronologischen Ablauf (Waschen von Patient A, Infusion verabreichen bei Patient B, Waschen von Patient A fortsetzen) oder das Multitasking (gleichzeitiges Durchführen von 2 oder mehr Einzelhandlungen) (Bartholomeyczik & Hunstein, 2001; Malloch & Conovaloff, 1999; Näf, 2003). In der Literatur wird seit langem eine Vielzahl von Variablen publiziert, die nebst dem Gesundheitszustand den Pflegeaufwand beeinflussen können (Baumberger, 2001, S. 6). Eine frühe und umfassende Übersicht zu möglichen Einflussvariablen auf den Pflegeaufwand gibt Thibault (1990, S. 28). Nebst gesundheitszustandsbezogenen Merkmalen werden in ihrer Übersicht beispielsweise die Grösse und die technische Ausstattung der Station, die Behandlungsstruktur 49

66 der Pflege (funktionelle Pflege, Bezugspflege usw.) oder die Merkmale des Pflegefachpersonals und des übrigen Gesundheitsfachpersonals (Erfahrung, Teamfähigkeit, Befähigung zur Arbeitsorganisation, Ausbildungsstand usw.) aufgeführt (vgl. Bartholomeyczik, 2008, S. 13). Daten zum Gesundheitszustand des Patienten erklären also immer nur einen Teil des Pflegeaufwands (Baumberger, 2001, S. 6; Isfort & Brühl, 2007, S. 672; Morris et al., 2007, S. 469). Ebenso deuten die vielfältigen Einflussmöglichkeiten an, dass die Zeitwerte für einzelne Pflegeleistungen nicht isoliert, d.h. unabhängig vom Gesundheitszustand des Patienten und weiteren Einflussvariablen festgelegt werden können (vgl. Haasenritter et al., 2009, S ). Die unterschiedlichen Einflussvariablen auf den Pflegeaufwand machen deutlich, dass der Pflegeaufwand eine komplexe Zielvariable darstellt, die kaum perfekt gemessen werden kann. Es können immer nur Teilbereiche analysiert werden. (Berthou, 1995; Isfort, 2008, S ) Die Zeitbemessung von Pflegeleistungen bleibt grundsätzlich kritisch zu hinterfragen. Sie ist immer nur ein Annäherungswert an einen mit einer bestimmten Methode gemessenen Ist- Zeitwert und Differenzen können zu Verzerrungen führen (Bartholomeyczik, 2008, S. 19; Bartholomeyczik & Hunstein, 2001; Isfort, 2008, S ; O'Brien-Pallas, Cockerill, & Leatt, 1992). Zwecks Transparenz ist es darum wichtig, in Studien die Erfassungsmethode zu den jeweiligen Zeitwerten zu benennen, und wenn mehrdeutige Begriffe wie Echtzeiten verwendet werden, diese sowohl konzeptuell als auch methodologisch nachvollziehbar zu definieren. Auf diesem Hintergrund werden in dieser Arbeit die mit LEP erfassten Zeitwerte als LEP-Zeiten bezeichnet. LEP wurde in Studien bereits als Pflegeaufwandsmessinstrument in DRG-Fallgruppen eingesetzt (Baumberger, 2002; Fischer, 2002, S ; Schmid, 2007; Stausberg, Dahlmann, & Maier I., 2006). Zudem in Studien zur Erklärung des Zusammenhangs zwischen ICD-Diagnosen (Eberl, Bartholomeyczik, & Donath, 2005; Mösli, 1997) oder ischämischem Insult und Pflegeaufwand (Ryser & Beer, 2007) sowie zwischen Patientenzustand, gemessen mit epa-ac und Pflegeaufwand (Buchmann, 2012; Fiebig, 2007; Hunstein, Fiebig, Sippel, & Dintelmann, 2007, S ) oder zwischen Patientenzustand, gemessen mit ICF und Pflegeaufwand (Mueller, Lohmann, Strobl, Boldt, & Grill, 2010). Darüber hinaus ist LEP in Behandlungspfade integriert (Friedel & Brehm, 2005; Holler et al., 2002; Rieben, Müller, Holler, & Ruflin, 2003, S. 67). Anhand eines Fragebogens gaben die 10 Netzwerkspitäler zu ihren Kodierungs- und Plausibilisierungsroutinen Auskunft. Alle Fragebogen wurden vollständig ausgefüllt. Die Antworten geben Hinweise zur Qualität und Vergleichbarkeit der Pflegeaufwanddaten. Drei der 10 Netzwerkspitäler (151, 152, 160) erfassen ihre Aufwanddaten der akut-somatisch stationären Fälle flächendeckend. Meist wird im Aufwachsaal (7 Spitäler) und auf der Notfallstation (5 Spitäler) nicht erfasst. Spital 161 erfasste auf 2 medizinischen Stationen keine LEP Daten, diese Fälle 50

67 wurden über die Plausibilisierung im Datensatz entfernt. Zwischen den Netzwerkspitälern gibt es Unterschiede bei der Qualitätsüberprüfung der LEP-Erfassung (s. Tab. 13). Jedes Spital führt Plausibilisierungsroutinen und Bereinigungen durch. Neben internen werden auch externe Audits und Datenvergleiche durchgeführt. Die Datenqualität kann gemäss den Antworten der anonymisierten Spitäler gesamthaft betrachtet als gut bezeichnet werden. Einzelne Problembereiche sind definiert. Bei Spital 160 können Über- oder Untererfassungen erwartet werden. Spital 157 hatte im Jahre 2006 mit der systematischen Datenerfassung begonnen; es wurden jedoch keine speziellen Probleme gemeldet. 51

68 Spital Typ LEP Version Systematische Prüfung LEP Plausibilisierung, Datenkontrolle LEP Erfassungs-/ Datenqualität Ohne Erfassung Anzahl Fälle Mutter und Kind 150 K JA JA. Durch Leiter Finanzen & Controlling und LEP Beauftragte. Benchmark mit anderen Spitälern Befriedigend --> zunehmende Verbesserung. Nicht vollständig bzw. unbefriedigend: 1 Station (Wochenbett) und Gebärsaal. Aufwachsaal Notfallstation Gut. Keine Problembereiche. 2 Gut. 1 Station (Wochenbett) mit leichter Übererfassung; Leistungsbereich Dokumentation im kantonalen Vergleich eher hoch. 151 K JA JA. Externe Datenvergleiche, monatliche Stellungsnahmen der Stationen, Kontrolle der Stationsleitungen vor dem Export. 152 K JA JA, 2x jährlich kantonaler Datenvergleich (Auswertung a2.2.). 1x jährlich betriebsinternes Audit (bei 2 Patienten pro Abteilung Überprüfung der Übereinstimmung von dokumentierten und erfassten Leistungen). Monatliche Überprüfung der Plausibilität der Daten durch LEP Delegierte. Bei Bedarf auch abteilungsspezifische Überprüfung oder Einzelschulungen. 153 K JA JA, intern. Audits auf allen Stationen. Gut. 1 medizinische Station mit Untererfassung, 1 Wöchnerinnenstation mit Übererfassung. Aufwachsaal Notfallstation Gebärsaal K JA JA, intern. Programmierte Datenscans mit Plausibilisierungsroutinen. Stichproben mit Datenvergleich zwischen Pflegedokumentation und LEP Daten. Monatliche Verlaufskontrolle. 155 K JA JA. Audits, Zeitmessungen, Zuverlässigkeit/Interrater. Benchmark intern und extern. Überprüfung Erfassungsqualität, Datenvergleich zwischen Pflegedokumentation und LEP Daten. Gut. 2 Stationen mit leichten Abweichungen aufgrund Personalfluktuation. Gut. Fortsetzung auf der nächsten Seite Aufwachsaal Notfallstation Aufwachsaal Notfallstation Gebärsaal

69 Spital Typ LEP Version Systematische Prüfung LEP Plausibilisierung, Datenkontrolle LEP Erfassungs-/ Datenqualität Ohne Erfassung Anzahl Fälle Mutter und Kind 157 K JA JA, externes Audit. Intern: LEP Beauftragte überprüfen Erfassung regelmässig auf allen Stationen. Systematisches und strenges Controlling durch die Leiterin der jeweiligen Station Beginn mit systematischer LEP Erfassung; Externer Auditreport. 159 K JA JA, externes Audit Juli Interne Audits. Externer Auditreport: Erfassungsqualität auf akut somatischen Stationen gut. 160 K JA JA, intern. Zeitnahe Überprüfungen der erfassten LEP-Daten. LEP Beauftragte unterstützt die einzelnen Mitarbeiter bei der Erfassung. Regelmässiger Austausch mit den Stations- und Pflegedienstleitungen über die Erfassungsqualität. Die erfassten Daten werden mit den Eintragungen im Kardex verglichen und entsprechend korrigiert. Regelmässige Schulungen. 161 K JA JA. Intern. Monatliche Überprüfung der Datenqualität durch LEP Beauftragte. Analyse und Gegenüberstellung der LEP Daten mit den Verantwortlichen. Tab. 13: Plausibilisierung und Datenqualität LEP Auf allen Stationen Über-/ und Untererfassungen bekannt Gesamthaft betrachtet sehr gut. Unbefriedigend: 1 Station (Wochenbett/ Gynäkologie). Aufwachsaal 1 Aufwachsaal 2 Intensivstation Aufwachsaal Notfallstation 2 medizinische Stationen

70 3.2.3 Datenanalyse Die Datenanalyse wurde mit der Statistiksoftware R durchgeführt (R Development Core Team, 2009). Zur Schätzung der Lage- und Streumasse wurden robuste statistische Verfahren eingesetzt, da die Verteilungen des Pflegeaufwands in der Regel stark von einer Normalverteilung abweichen und sich damit sowohl der klassische Mittelwert als auch die klassische Standardabweichung als wenig aussagekräftig erweisen. Mittelwert und Standardabweichung des Pflegeaufwands wurden mit dem Huber-M robust geschätzt (Huber, 1981; Venables & Ripley, 2002). Dieses Verfahren ist unempfindlicher auf Ausreisser als der klassische Mittelwert. Mittelwert und Standardabweichung werden gleichzeitig in einem iterativen Verfahren geschätzt, bei welchem der Einfluss von Beobachtungen ab einer bestimmten Abweichung vom Mittelwert kleiner ist als bei der klassischen Schätzung. Es zeigte sich, dass mit Parameter k = 1.5 die geschätzten Mittelwerte in der Regel näher beim Dichte-Maximum liegen (s. Beispiel Abb. 10). Abb. 10: Geschätzte Dichtefunktion der Fallgruppe G24Z Ein ähnliches Bild wie bei Fallgruppe G24Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre) zeigte sich auch bei den anderen Fallgruppen. Als statistisches Mass für die Varianzreduktion wurde R² verwendet. R² misst den Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands, der durch die DRG-Klassifikation erklärt wird (vgl. InEK, 2003, S. 42; SwissDRG AG, 2012k, S ). Die Berechnung ist wie folgt: 54

71 n ( l l ) ( l l ) mit lm ik LEP-Minuten von Fall k in DRG i lm (robust gerechnete) mittlere LEP-Minuten aller Fälle lm i (robust gerechnete) mittlere LEP-Minuten von DRG i n i Anzahl Fälle von DRG i n Anzahl DRGs Für die Vergleichbarkeit mit anderen Studien wurden die R²-Werte immer auch mit der klassischen Schätzmethode berechnet. Die Homogenität des Pflegeaufwands einer Fallgruppe wurde mit dem Homogenitätskoeffizienten (HK) gemessen. Der HK ist ein Streuungsmass dafür, wie gross die Streuung des Pflegeaufwands innerhalb einer DRG ist und lässt sich aus dem Mittelwert und der Standardabweichung berechnen. Der HK des Pflegeaufwands einer Fallgruppe stellt eine Kennzahl für eine leistungsorientierte Abbildung und entsprechende Kostengewichtung der Leistungen innerhalb einer Fallgruppe dar (vgl. Herrmann, 2008, S ). Der HK liegt zwischen 0 und 1. Die Berechnung ist wie folgt: K tandarda e ng Plegea f and ttel ert Pflegea f and s Je kleiner der HK, desto inhomogener ist die Verteilung des Pflegeaufwands. Der Wert 0 bedeutet eine perfekte Heterogenität, 1 eine perfekte Homogenität. Die Bewertung des HK geschieht anhand von 3 Kategorien (s. Tab. 14). HK pa Beurteilung Homogenität 0.67 befriedigend < 0.67 unbefriedigend < 0.6 mangelhaft Tab. 14: Grenzwerte für den Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Fallgruppen mit einem Grenzwert HK 0,67 gelten als befriedigend, <0,67 als unbefriedigend und mit HK <0,6 als mangelhaft homogen (Fischer, 2002, S. 161; Flessa, 2010, S. 142; Herrmann, 2008, S. 37; Palmer & Reid, 2001, S. 74). Um schliessende Aussagen über den HK zu machen, wurden statistische Tests auf dem 5%- Niveau durchgeführt, wobei die dafür benötigten Standardabweichungen des HK mit der 55

72 Bootstrap-Methode geschätzt wurden (Stahel, 2008b; Venables & Ripley, 2002). Die Hypothesen lauten: Nullhypothese H 0: HK pa g Alternativhypothese H A: HK pa <g Wobei g = 0,6 respektive 0,67; HK pa = HK für Pflegeaufwand. 3.3 Ergebnisse Stichprobe Die Stichprobe enthält 213 SwissDRG-Fallgruppen aus 10 Netzwerkspitälern mit 73'930 Fällen. Die Notation und Bezeichnung der einzelnen Fallgruppen sind in Anhang A.1 aufgelistet. Die meisten Fallgruppen weisen zwischen 100 und 200 Fälle auf (s. Abb. 11). Abb. 11: Anzahl Patienten in den Fallgruppen Die Spannweite liegt zwischen 50 Fällen (SwissDRG H60B, Leberzirrhose und bestimmte nichtinfektiöse Hepatitiden ohne äusserst schwere CC) und 5081 Fällen (O60D, Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose), wobei das 25 % Quantil bei 113 Fällen, der Median bei 192 Fällen und das 75 % Quantil bei 404 Fällen liegt. Der fallbezogene Gesamtpflegeaufwand aller Fallgruppen beträgt 1'605'761 LEP-Stunden. Die (robusten) Mittelwerte des Pflegeaufwands in den Fallgruppen liegen zwischen 3.8 und LEP-Stunden (s. Abb. 11 und Tab. 15 unten). 56

73 Abb. 12: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen Die meisten Fallgruppen (N=57 von 213) weisen einen Mittelwert von 10 bis 15 LEP-Stunden auf. Eine Übersicht zu den Kennzahlen des Pflegeaufwands der einzelnen Fallgruppen gibt Anhang A.2. Nachfolgend sind in Tab. 15 die Fallgruppen mit den höchsten (Rang 1-10) und niedrigsten (Rang ) mittleren Pflegeaufwänden in LEP-Stunden aufgelistet. Rang DRG n Beschreibung Part. 1 G02Z Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose O 2 T60C Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, ausser bei Zustand M nach Organtransplantation mit äusserst schweren CC, Alter > 15 Jahre oder mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter > 15 Jahre 3 E05A Andere grosse Eingriffe am Thorax bei bösartiger Neubildung O 4 F33Z Grosse rekonstruktive Gefässeingriffe ohne Herz- O Lungen-Maschine, mit Mehretagen- oder Aorteneingriff oder Reoperation 5 E05B Andere grosse Eingriffe am Thorax ausser bei bösartiger O Neubildung 6 F60A Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äusserst schweren CC M 7 I05Z Anderer grosser Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz O des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äusserst schweren CC 8 J03B Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion/ Entzündung ohne äusserst schwere CC O 9 F62B Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC, M ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose 10 G18Z Eingriffe an Dünn- und Dickdarm O Die Tabelle wird auf der nächsten Seite fortgesetzt 57

74 Rang DRG n Beschreibung Part. 204 N10Z Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, O Pertubation 205 G66B Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, M Alter < 56 Jahre oder ohne CC 206 L64B Harnsteine und Harnwegsobstruktion, Alter < 76 Jahre M und ohne äusserst schwere oder schwere CC 207 N09Z Andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva oder Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne äusserst schwere CC O 208 J65B Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter < 71 Jahre, ohne schwere CC M 209 B80Z Andere Kopfverletzungen M 210 O40Z Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage A oder Hysterotomie 211 E63Z Schlafapnoesyndrom M 212 I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag M 213 U60Z Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag M Legende: Mittlerer Pflegeaufwand (robust) in LEP-Stunden Mittlerer Pflegeaufwand der Normallieger (klassisch) in LEP-Stunden n Anzahl Fälle Part. Partition Tab. 15: Fallgruppen mit den höchsten und niedrigsten mittleren Pflegeaufwänden Dividiert man pro Fall den Pflegeaufwand durch die Liegetage, liegen die (robusten) Mittelwerte des Pflegeaufwands pro Liegetag in den Fallgruppen zwischen 129 LEP-Minuten (2.2 LEP- Stunden) und 402 LEP-Minuten (6.7 LEP-Stunden) (s. Abb. 13). Abb. 13: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen pro Liegetag Nachfolgend sind in Tab. 16 die Fallgruppen mit den höchsten und niedrigsten mittleren Pflegeaufwänden pro Liegetag in LEP-Stunden aufgelistet. 58

75 Rang DRG / / n Beschreibung Part. 1 F60A Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische M Diagnostik mit äusserst schweren CC 2 X62Z Vergiftungen/ Toxische Wirkungen von Drogen, M Medikamenten und anderen Substanzen 3 G02Z Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem O Eingriff oder komplizierender Diagnose 4 T60C Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, ausser M bei Zustand nach Organtransplantation mit äusserst schweren CC, Alter > 15 Jahre oder mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter > 15 Jahre 5 E05A Andere grosse Eingriffe am Thorax bei bösartiger O Neubildung 6 F12Z Implantation eines Herzschrittmachers, Ein- O Kammersystem 7 B79Z Schädelfrakturen M 8 F33Z Grosse rekonstruktive Gefässeingriffe ohne Herz- O Lungen-Maschine, mit Mehretagen- oder Aorteneingriff oder Reoperation 9 O40Z Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage A oder Hysterotomie 10 B80Z Andere Kopfverletzungen M 204 D61A Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) mit Hörverlust M oder Tinnitus 205 U64Z Angststörungen oder andere affektive und somatoforme M Störungen 206 L43Z Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) bei A Harnsteinen ohne auxiliäre Massnahmen 207 P67C Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne M signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit anderem Problem, mehr als ein Belegungstag 208 V62B Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit M ohne Qualifizierten Entzug 209 B71D Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven M ohne komplexe Diagnose, ohne äusserst schwere oder schwere CC, ausser bei Para-/ Tetraplegie 210 I68B Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen M im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter > 55 Jahre oder mit äusserst schweren oder schweren CC, ohne komplexe Diagnose 211 I68C Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter < 56 Jahre, ohne äusserst schwere oder schwere CC M Die Tabelle wird auf der nächsten Seite fortgesetzt 59

76 Rang DRG / / n Beschreibung Part. 212 P67D Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne M signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne anderes Problem oder ohne schweres Problem, ein Belegungstag 213 E63Z Schlafapnoesyndrom M Legende: / Mittlerer Pflegeaufwand (robust) in LEP-Stunden / Mittlerer Pflegeaufwand der Normallieger (klassisch) in LEP-Stunden n Anzahl Fälle Part. Partition Tab. 16: Fallgruppen mit den höchsten und niedrigsten mittleren Pflegeaufwänden pro Liegetag Verteilt man die einzelnen Fallgruppen auf die Hauptdiagnosekategorien (MDCs), zeigt sich, dass innerhalb der MDCs die Fallgruppen teilweise grosse Unterschiede des mittleren Pflegeaufwands aufweisen (s. Abb. 14, MDC, s. Tab. 2, S. 14). Abb. 14: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen in den MDCs Der Median der Mittelwerte des mittleren Pflegeaufwands der Fallgruppen in den MDCs liegt zwischen 10,7 (MDC D: Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses) und 24 LEP-Stunden (T: Infektiöse und parasitäre Krankheiten). 60

77 Auch der mittlere Pflegeaufwand pro Liegetag der Fallgruppen weist innerhalb der MDCs teilweise grosse Unterschiede auf (s. Abb. 15). Abb. 15: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen pro Liegetag in den MDCs Der Median der Mittelwerte des mittleren Pflegeaufwands pro Liegetag der Fallgruppen in den MDCs liegt zwischen 3.1 (MDC U: Psychische Krankheiten und Störungen) und 4.6 LEP-Stunden (X: Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten). Der unterschiedliche Median der Mittelwerte zwischen den MDCs könnte auch, wie bereits in Abb. 14, durch die unterschiedliche Anzahl an Fallgruppen in den MDCs bedingt sein. Es ist zu erwarten, dass je länger sich ein Fall in einem Spital aufhält, desto höher der Pflegeaufwand für diesen ist. Der positive Zusammenhang in den Fallgruppen, geordnet nach Spital, ist in Abb. 16 ersichtlich. Jeder Punkt stellt eine Fallgruppe dar, jede einzelne Tafel ein Spital gemäss anonymisiertem Code (s. Tab. 12, S. 45, die Skalen sind logarithmiert). 61

78 Abb. 16: Mittlere Liegedauer und mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppen je Spital Ein positiver Zusammenhang zwischen der Liegedauer und dem Pflegeaufwand ist auch bei Einzelfällen ersichtlich, wie dies exemplarisch mit der Fallgruppe I30Z (Komplexe Eingriffe am Kniegelenk; N = 3'692, Part. O) in Abb. 17 aufgezeigt werden kann. 62

79 Abb. 17: Liegedauer und Pflegeaufwand der Einzelfälle in Fallgruppe I30Z je Spital Jeder Punkt stellt einen Fall innerhalb der Fallgruppe I30Z dar (n = 1376), jede einzelne Tafel ein Spital gemäss anonymisiertem Code (s. Tab. 12, S. 45), die Skalen sind logarithmiert. Nebst dem positiven Zusammenhang sind auch die unterschiedlichen Aufwände pro Fall und Spital ersichtlich. Im Spital 153 ist die Korrelation eher klein. In Abb. 18 wird zwischen den Spitälern der Zusammenhang des mittleren Pflegeaufwands pro Aufenthaltstag und der mittleren Anzahl der Aufenthaltstage in den zehn Fallgruppen mit den meisten Fällen der Stichprobe aufgezeigt (s. Abb. 18). 63

80 Abb. 18: Mittlere Liegedauer und mittlerer Pflegeaufwand der 10 grössten Fallgruppen je Spital Pro Einzeltafel steht jeder Punkt für den Wert des betreffenden Spitals gemäss Legende. Zwischen den Spitälern bestehen innerhalb der einzelnen Fallgruppen unterschiedliche Pflegeaufwandmuster. Für die Fallgruppen O60D, O01E und B80Z, unterscheidet sich der Aufwand bei ähnlicher mittlerer Liegedauer zwischen den Spitälern. Für die Fallgruppen I47Z und I13B zeigt sich ein entgegengesetztes Bild, indem der Pflegeaufwand ähnlicher ist, sich die mittlere Liegedauer jedoch zwischen den Spitälern unterscheidet. Für den Pflegeaufwand sind im SwissDRG-System keine Grenzwerte für Ausreisser festgelegt. Darum wurden für die Deskription der Stichprobe die SwissDRG-Grenzverweildauerregeln (untere und obere Grenzverweildauer) gewählt (s Zu- und Abschläge). Über die gesamte Stichprobe betrachtet sind 5.4 % aller Fälle (4 028 von Fällen) Ausreisser, welche sich in 1.1 % Kurzlieger (798 von Fällen) und 4.45 % Langlieger (3 230 von Fällen) aufteilen lassen. Die Ausreisser umfassen 64

81 % des Pflegeaufwands (283'670 von 1'605'761 LEP-Stunden), % der Gesamtkosten (62.6 von Mio. CHF), % der Pflegekosten (25.3 von Mio. CHF), % der Liegedauer ( von Tagen) Erklärung des Pflegeaufwands Die Varianzreduktion des Pflegeaufwands mit dem Faktor Fallgruppe ergibt für alle Fälle, mit robustem Mittelwert gerechnet, ein R² = 0,16. Für die Normallieger, gemäss SwissDRG-Grenzverweildauerregeln, ergibt sich ein R² = 0,32. Im Vergleich sind die R²-Werte der robusten Berechnung kleiner als die der klassischen Berechnung (s. Tab. 17). erklärende Variablen SwissDRG robuster / klassischer Mittelwert SwissDRG und Netzwerkspitäler R²-Wert auf Basis aller Fälle R²-Wert auf Basis der Normallieger 0.16 / / / / 0.46 Tab. 17: Varianzreduktion des Pflegeaufwands mit SwissDRG 0.1 und Spital Wird das Spital als zusätzliche erklärende Variable hinzugezogen, ergibt sich für alle Fälle ein R² = 0,22, nur für die Normallieger ein R² = 0,40. Der mit dem Faktor Spital angestiegene R²- Wert zeigt, dass es Inhomogenitäten zwischen den Netzwerkspitälern gibt, das heisst, die mittleren Pflegeaufwände können von Spital zu Spital variieren. Dies kann exemplarisch anhand der Fallgruppe F62B (Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose) aufgezeigt werden (Abb. 19). 65

82 Abb. 19: Mittlerer Pflegeaufwand der Fallgruppe F62B je Spital Homogenität des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Die Homogenitätskoeffizienten (HK) der 213 Fallgruppen sind unterschiedlich. Die meisten HK liegen zwischen 55 % bis unter 60 % (s. Abb. 20). Abb. 20: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen Die HK liegen zwischen 51 % (L62Z: Neubildungen der Harnorgane) und 81 % (N10Z: Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation). In Tab. 18 sind die betreffend Pflegeaufwand zehn inhomogensten (Rang 1 bis 10) und die zehn homogensten Fallgruppen (Rang 204 bis 213) aufgelistet. 66

83 Rang DRG HK pa HK pa.inl n Beschreibung Part. 1 L62Z Neubildungen der Harnorgane M 2 E75C Andere Krankheiten der Atmungsorgane ohne äusserst schwere CC M 3 J03B Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus O oder Infektion/ Entzündung ohne äusserst schwere CC 4 B61Z Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks M 5 G60B Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äusserst schwere CC M 6 I73Z Nachbehandlung bei Erkrankungen des Bindegewebes M 7 K64D Endokrinopathien, ohne komplexe Diagnose, ohne äusserst schwere CC M 8 F12Z Implantation eines Herzschrittmachers, Ein- O Kammersystem 9 I08B Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose oder mit äusserst schweren CC O 10 U66Z Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute M psychische Reaktionen oder psychische Störungen in der Kindheit 204 M02Z Transurethrale Prostataresektion O 205 L43Z Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen A ohne auxiliäre Massnahmen 206 J07Z Kleine Eingriffe an der Mamma mit axillärer Lymphknotenexzision O oder äusserst schweren oder schweren CC bei bösartiger Neubildung 207 I43Z Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese O oder Sonderprothese am Kniegelenk 208 G25Z Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre oder Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr O 209 M01B Grosse Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann ohne äusserst schwere CC O 210 N14Z Hysterektomie mit Beckenbodenplastik ausser bei bösartiger Neubildung oder Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äusserst schweren CC O 211 N09Z Andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva oder O Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne äusserst schwere CC 212 O40Z Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie A 213 N10Z Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation O Legende: HK pa Homogenitätskoeffizient (robust) des Pflegeaufwands HK pa.inl Homogenitätskoeffizient der Normallieger (klassisch) n Anzahl Fälle Part. Partition Tab. 18: Fallgruppen mit inhomogenstem und homogenstem Pflegeaufwand Verteilt man die HK der einzelnen Fallgruppen auf die MDCs, zeigen sich innerhalb der MDCs teilweise grosse Unterschiede (s. Abb. 21; MDCs s. Tab. 2, S. 14). 67

84 Abb. 21: Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands der Fallgruppen in den MDCs Die Punkte zeigen die Lage der HK der einzelnen Fallgruppen betreffend Pflegeaufwand. Die Linie verbindet die mittleren Homogenitätskoeffizienten der Fallgruppen der jeweiligen MDC. Die MDCs B, H, T und U sind die inhomogensten, M und N die homogensten MDCs. Dazu trägt die unterschiedliche Anzahl an Fallgruppen in den MDCs bei. Die homogensten und inhomogensten Fallgruppen je MDC sind im Anhang A.3, S. 167 zusammengefasst Bootstrap Pflegeaufwand Bezogen auf die gesetzten Grenzen weisen 51 Fallgruppen einen HK 67 %, 162 Fallgruppen einen HK <67 % und 95 Fallgruppen einen HK <60 % auf (s. Abb. 19). Homogenitätskoeffizient Pflegeaufwand SwissDRG 0.1 Bereich Anzahl Fallgruppen Anteil in Prozent Kumulierte Prozente unter 50% 0 0.0% 50 bis unter 55% % 9.4% 55 bis unter 60% % 44.6% 60 bis unter 65% % 71.4% 65 bis unter 70% % 88.8% 70 bis unter 75% % 97.7% 75% und mehr 5 2.3% 100.0% Total % Tab. 19: Verteilung der Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Um schliessend zu beantworten, welche Fallgruppen eine unbefriedigende oder mangelhafte Homogenität aufweisen, werden die HK statistisch getestet. Der für den Test benötigte Stan- 68

85 dardfehler wird mittels Bootstrapping geschätzt. Das Signifikanzniveau des Tests wurde auf 5 % festgelegt. In 24 von 213, also 11 % der Fallgruppen ist der HK signifikant <60 % (s. Tab. 20). B61Z B78Z E02B E71B E75C F12Z F65B F73Z G60B G65Z I08B I69Z I73Z J03B J11A J65A K64D L62Z T01C T64Z U60Z X06B X62Z Z65Z Tab. 20: Fallgruppen mit Pflegeaufwand HK signifikant <60 % Diese Fallgruppen beinhalten 8 % der analysierten Fälle (5 681 von ) und 10 % des Pflegeaufwands ( von 1'605'761 LEP-Stunden; s. Tab. 21). HK pa Fallgruppen Pflegeaufwand in LEP-Stunden < % < % 24 von % von '605'76 Fällen < % 123 von % von Fällen Tab. 21: Verteilung der getesteten Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands In 123 Fallgruppen (58 %) ist der HK signifikant <67 % (betroffenen Fallgruppen siehe Anhang A.4). Sie beinhalten 46 % der Fälle (33774 von 73930) und 56 % des Pflegeaufwands ( von ) Adäquatheit des Homogenitätskoeffizienten des Pflegeaufwands Der HK ist oft ein besseres Mass für den Vergleich der Streuung mehrerer Fallgruppen als die Standardabweichung, weil mit zunehmendem Mittelwert die Standardabweichung häufig ebenfalls zunimmt. Bei der Berechnung des HK wird die Standardabweichung relativ zum Mittelwert betrachtet. Damit werden Gruppen auf unterschiedlichem mittlerem Niveau besser vergleichbar. Der HK ist ein zweckmässiges Mass für den Vergleich der Fallgruppen, wenn er keinen Zusammenhang mit dem Mittelwert hat. Wie Abb. 22 zeigt, besteht jedoch ein negativer Zusammenhang zwischen Mittelwert und Homogenitätskoeffizient, d. h. mit zunehmendem Pflegeaufwand in den Fallgruppen sinkt der HK, die Fallgruppen sind inhomogener. 69

86 Abb. 22: Zusammenhang zwischen den Homogenitätskoeffizienten und dem mittlerem Pflegeaufwand der Fallgruppen 70

87 4 Teilstudie II: Erklärung des Pflegeaufwands in SwissDRG 4.1 Fragestellung und Variablen Fragestellung Welcher Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands kann mit DRG-Fallgruppen und pflegezustandsbezogenen Merkmalen erklärt werden? Definition der Forschungsvariablen Hauptdiagnose Prozeduren Nebendiagnosen Klinischer Patientenschweregrad (PCCL) Alter Geschlecht Ressourcenverbrauch ( ) Fallgruppe (DRG) Pflegeaufwand MDC Partition Basis DRG Pflegezustandsbezogene Merkmale Abb. 23: Forschungsmodell Teilstudie II Erklärende Variablen: (1) Fallgruppe (DRG, Diagnosis Related Group, diagnosebezogene Fallgruppe). Konzeptuelle Definition: DRG-Fallgruppen sind mit Klassifikationskriterien konstruierte Klassen von Patienten, die sich innerhalb der Fallgruppen betreffend ihrer klinischen Definition und ihres ökonomischen Ressourcenverbrauches ähnlich sind und die sich zwischen den Fallgruppen betreffend ihrer klinischen Definition und ihres Ressourcenverbrauches unterscheiden (analog Studie I, 3.1.2, S. 43). Siehe Abb. 23 und vergleiche Abb. 7, S. 43. Operationale Definition: Die Fallgruppen werden mit der SwissDRG Version 0.3 gemessen (SwissDRG AG, 2010c). 71

88 (2) Pflegezustandsbezogene Merkmale. Konzeptuelle Definition: Pflegezustandsbezogene Merkmale sind codierte Beurteilungen des Gesundheitszustandes eines Patienten und lösen Pflegeleistungen und den damit verbundenen Pflegeaufwand aus (Bartholomeyczik, 2004; Mortensen & Etzel, 1998; NLM, 2013). Siehe Abb. 23 und 1.2, S. 3. Operationale Definition: Die pflegezustandsbezogenen Merkmale werden mit modifizierten Codes des ergebnisorientierten Pflegeassessments Akutpflege (epa-ac) Version 2.0 gemessen (Hunstein, 2009). Zielvariable: (3) Pflegeaufwand. Konzeptuelle Definition: Der Pflegeaufwand ist die geschätzte Zeit für erbrachte Pflegeleistungen (analog Studie I, 3.1.2, S. 43). Siehe Abb. 23. Operationale Definition: Der Pflegeaufwand wird mit LEP (Leistungserfassung in der Pflege) Version Nursing 2 gemessen (analog Studie I, 3.1.2, S. 43) 4.2 Methode Design, Setting und Stichprobe Es wurde eine quantitativ-explorative Studie mit einem deskriptiv-korrelativen Design durchgeführt (Burns & Grove, 2010, S ). Für die Stichprobenbildung standen in anonymisierter Form die Daten von 6 Stationen aus dem klinischen Medizinbereich Herz Gefäss - Thorax (HGT) des Universitätsspitals Zürich (USZ) zur Verfügung. Der Datensatz enthält Fälle verteilt auf 280 Fallgruppen. Fälle ohne Assessment und mit Verlegungen in andere Spitäler wurden ausgeschlossen (151 Fälle). Einschlusskriterien waren mindestens 30 Fälle innerhalb einer SwissDRG-Fallgruppe. Dies ergibt eine Stichprobe mit 942 Fällen und 15 Fallgruppen der Hauptdiagnosekategorie (MDC) Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems (s. Tab. 2, S. 14) Messinstrumente Das USZ ist ein Netzwerkspital und hat bereits vor SwissDRG ab 1998 routinemässig Daten im Rahmen von APDRG Suisse (All Patient Diagnosis Related Groups; Schenker, 1998) erhoben. Es ist eines der zwei Entwicklungsspitäler von LEP und erhebt seit über 20 Jahren systematisch Pflegeaufwanddaten. Das SEP-USZ (System zur Erfassung des Pflegeaufwands am Universitätsspital Zürich) ist eine der zwei Vorgängerversionen von LEP (Güntert & Maeder, 1994). Im Rahmen der Einführung einer elektronischen Patientendokumentation im USZ wurde epa-ac 72

89 2012 eingeführt. Für die vorliegende Studie wurde epa-ac erstmals in der Praxis eingesetzt und gab auch wichtige Hinweise für das nach der Studie beginnende Einführungsprojekt DRG-Fallgruppen Die Fallgruppen wurden mit der Klassifikation der SwissDRG Version 0.3 erstellt (SwissDRG AG, 2010c). Mit ihr können 1134 Fallgruppen gebildet werden (Fischer, 2012, S. 6). Die Diagnosen wurden nach der ICD-10-GM Version 2010 und die Behandlungen mit der CHOP Version 2011 kodiert (SwissDRG AG, 2010c) Pflegeaufwand Der Pflegeaufwand wurde wie bereits in Teilstudie I mit LEP Version Nursing 2 erhoben (s , S. 45). Auf jeder der sechs Stationen befindet sich eine so genannte LEP- Verantwortliche, dies kann die Stationsleitung selbst oder eine von ihr delegierte Pflegefachperson sein, welche die erfassten Daten täglich kontrolliert. Der zentrale Supportbereich Leistungserfassung & Controlling des USZ überprüft die Vollständigkeit und Plausibilität der erfassten LEP Daten mit dem Softwaretool LEP Management Cockpit anhand von Plausibilisierungsroutinen. Monatlich wird den Stationen ein Report zur Datenqualität zugestellt und anhand eines standardisierten Fragebogens die Datenqualität durch die Stationen beurteilt. Fälle, deren Datensätze klinisch untypische Pflegeaufwände enthalten, werden vom Supportbereich vertieft analysiert und mit den betreffenden Stationen werden allfällige Erfassungsschwierigkeiten behoben. Auf den Stationen finden dazu auch Fallbesprechungen statt. Alle neuen Mitarbeiter werden systematisch geschult und es finden punktuell Nachschulungen statt. Übergeordnet vergleicht das USZ in der SIG-LEP Regionalgruppe Zürich die Daten mit rund 15 Spitälern und auffällige Abweichungen werden in der Regionalgruppe analysiert. Die Datenqualität im erhobenen Zeitraum wird vom Supportbereich aufgrund der Analyse im Softwaretool LEP Management Cockpit als gut eingeschätzt. (Jucker & Tobler, 2011) Pflegezustandsbezogene Merkmale Die pflegezustandsbezogenen Merkmale wurden mit dem ergebnisorientieren Pflegeassessment Akutpflege (epa-ac) Version 2.0 erhoben. Seine flächendeckende Einführung im Universitätsspitals Zürich ab 2012 war dieser Studie vorausgehend von der Spitaldirektion des USZ bereits entschieden worden. Das epa-ac setzt an der Einschätzung des Pflegezustands (vgl. 1.2, S. 3) an. Es ist ein vollstandardisiertes, als Screeningverfahren konzipiertes Assessmentinstrument (Bartholomeyczik, 2004, S. 395) zur Einschätzung des Gesundheitszustands im Akutkrankenhaus aus der pflegerischen Fachperspektive. Anders als bei Instrumenten, die einzelne Phänomene wie Mangeler- 73

90 nährung oder Dekubitus fokussieren, werden übergreifend Pflegezustände quantifiziert. Standardisierte Assessmentinstrumente mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten unterstützen die systematische Beurteilung und Dokumentation des Gesundheitszustands. (Bartholomeyczik, 2008, S. 37; Helberg, Frei, & Spirig, 2008, S. 15; Hunstein, 2009, S. 60; Hunstein et al., 2012) Das epa-ac wurde ab 2002 unter akutstationären Bedingungen an der Dr. Horst Schmidt Klinik (HSK) in Wiesbaden und im Rahmen einer Dissertation (Universität Witten/ Herdecke) zur Quantifizierung pflegerischer Ergebnisqualität entwickelt (Bartholomeyczik, 2008, S. 37; Hunstein, 2009, S. 60). Seit 2008 erfolgt die Weiterentwicklung durch das epa Competence Center. Das vollständige epa-ac 2.0 setzt sich vereinfacht aus zwei Teilen zusammen. Aus Stammdaten (z.b. Versorgungsform zu Hause, Fremdsprachigkeit) und den Patientenzuständen. Diese sind in zehn Kategorien (Bewegung, Körperpflege und Kleiden, Ernährung, Ausscheidung, Kognition/ Bewusstsein, Kommunikation/ Interaktion, Schlafen, Atmung, Schmerzen und Dekubitus/ Wunden) unterteilt. Die Kategorien beinhalten insgesamt 55 sogenannte Items mit verschiedenen Ausprägungen respektive Schweregraden (s. nachfolgendes Beispiel in Abb. 24). (Hunstein et al., 2012, Anhang, S. 6) 74

91 Abb. 24: epa-ac Item Erschöpfung/ Fatigue (Hunstein et al., 2012, S. 22) Die meisten zustandsbezogenen Items weisen vier Ausprägungsgrade mit operationalisierten Merkmalen auf. Wobei der Wert "1" keine Selbstpflegefähigkeit/ vollständige Beeinträchtigung, der Wert "4" volle Selbstpflegefähigkeit/ keine Beeinträchtigung bedeutet (s. Abb. 24). Die Ausprägungen 1 und 2 weisen immer auf einen Bedarf einer erhöhten Aufmerksamkeit gegenüber dem jeweiligen Thema hin (Hunstein et al., 2012, S. 71). Ein Extrakt aus dem epa-ac setzt sich aus zehn zustandsbezogenen Items, neun funktionalen und einem kognitiven, zusammen und wird als Selbstpflegeindex (SPI) bezeichnet. Über seine ursprüngliche Konzeption als Risikoindikator für ein poststationäres Versorgungsdefizit (DNQP, 2009; Schlarmann, 2007) hinaus konnte der SPI in verschiedenen Untersuchungen als geeigneter Indikator für den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit genutzt werden (Fiebig, 2007, S. 4; Hunstein et al., 2007). 75

92 Um den Erfassungsaufwand zu minimieren, wurden die 55 Items auf die 10 Items des SPI (siehe Tab. 22) und 7 Items reduziert, die sich nach Rücksprache mit dem epa-ac-entwicklerteam, den Stationsleitungen, Pflegeexpertinnen und Pflegefachpersonen des Medizinbereichs HGT zusätzlich für die Erklärung des unterschiedlichen Pflegeaufwands bei gleichen medizinischen Diagnosen und Behandlungen im Bereich HGT eignen könnten. Es wurden insgesamt 17 epa- AC Items erhoben. Sie werden in dieser Studie unter dem Begriff pflegezustandsbezogene Merkmale zusammengefasst (s. Tab. 22). epa-ac Kategorie epa-ac Item Bewegung Selbstpflegefähigkeit Aktivität/ Fortbewegung Selbstpflegefähigkeit Mobilität/ Veränderung der Körperposition Erschöpfung/ Fatigue Ernährung Selbstpflegefähigkeit Essen Selbstpflegefähigkeit Trinken Ausscheidung Selbstpflegefähigkeit Urinausscheidung durchführen Fähigkeit die Urinausscheidung zu kontrollieren Selbstpflegefähigkeit Stuhlausscheidung durchführen Fähigkeit die Stuhlausscheidung zu kontrollieren Körperpflege und Kleiden Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Oberkörper Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Unterkörper Selbstpflegefähigkeit An-/ Auskleiden Oberkörper Selbstpflegefähigkeit An-/ Auskleiden Unterkörper Kognition Orientierung (Person, Ort, Zeit) Kenntnisse erwerben Alltagskompetenz Zusatzvariable Versorgungsform zu Hause/ vor Eintritt Tab. 22: Erfasste pflegezustandsbezogene Merkmale Dabei weicht die Beurteilungslogik betreffend Auslösung von Pflegeleistungen des epa-items Versorgungsform zu Hause/ vor Eintritt von derjenigen der restlichen Items ab. Die Ausprägung "1" bedeutet Selbstversorgung, 2 Versorgung durch Angehörige, 3 Versorgung durch ambulanten Pflegedienst und 4 Versorgung in stationärer Einrichtung/ Pflegeheim (vgl. Anhang A.5, S. 174, Abb. 40). In Deutschland wird epa-ac in 34 und in der Schweiz in 40 Betrieben auf Deutsch, Französisch oder Italienisch in Lizenz angewendet (epa-cc, 2013). Es wurde in der Schweiz erstmals 2006 angewendet (Steuer & Rosery, 2006). Ein vollstandardisiertes Assessment wie epa-ac wird in der Schweiz im akutstationären somatischen Bereich nicht flächendeckend eingesetzt. Das 76

93 epa-ac ist jedoch ein zunehmend verbreitetes Element in der elektronischen Patientendokumentation der Akutspitäler und wird vereinzelt auch im Langzeitbereich angewendet (Balmer, 2011). Für seine Wahl spricht, dass die mit epa-ac erfassten Daten automatisiert aus der elektronischen Patientendokumentation generiert und durch die Operationalisierung der Patientenzustände (s. Abb. 24) gut für DRG-Zwecke genutzt werden können (Helberg, Frei, Vincenzi, & Spirig, 2010, S ; vgl , S. 41). Für DRG-Zwecke ist die Nutzung zur Unterstützung des PKMS- und DRG-Codierung bekannt (Bürki Sabbioni, Althaus, Hunstein, & Baumberger, 2011; Hunstein et al., 2012). Eine wichtige Voraussetzung für die Akzeptanz von epa-ac durch die Pflegefachpersonen ist seine Praktikabilität (Helberg et al., 2008). Für die Studie konnte mit einem geringen zusätzlichen Erfassungs- und Schulungsaufwand gerechnet werden. Der Erhebungsaufwand für eine vollständige, nicht EDV-gestützte epa-ac- Erfassung eines umfassend beeinträchtigten Patienten liegt für einen erfahrenen Anwender bei rund 3 Minuten. Bei einem Patienten mit vollen Selbstpflegefähigkeiten bei wenigen Sekunden. Der Schulungsaufwand je Mitarbeiter beträgt zwischen 20 und 30 Minuten, verteilt auf allgemeine Informationen zum Konzept, Arbeiten mit dem Kodiermanual, konkrete Anleitungssituationen sowie Fallbesprechungen. (Hunstein, 2009, S. 66; Mania, 2008). Das Instrument fokussiert den Akutkrankenhausbereich mit dem Schwerpunkt auf funktionalen Fähigkeiten (Bartholomeyczik, 2008, S. 38). Die Vollständigkeit des epa-ac wurde datengestützt überprüft, indem eine Analyse von über 45'000 Problembeschreibungen von 826 Patientenfällen durchgeführt wurde. Es zeigte sich, dass sich die häufigsten, auch mit anderen Systemen (ENP-, NANDA-Diagnosen) erfassten Pflegeprobleme über das epa-ac abbilden lassen. (Hunstein, 2009, S. 63; Hunstein, Dintelmann, & Sippel, 2005) Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Informationsgehalt der epa-ac Items für die Patientenzustände, die durch epa-ac abgebildet werden, bei vielen Patienten im Akutspital ausreichen (Helberg et al., 2010, S ). Die Grenzen der inhaltlichen Reichweite von epa-ac zeigen sich bei der Gesamtauswahl der abgebildeten Patientenzustände. Mit der Abwesenheit von psychosozialen und subjektiven Patientenzuständen fehlen zentrale Bereiche (Helberg et al., 2010, S ). Die bei 115 Patienten überprüfte Interrater-Reliabilität zwischen Pflegefachpersonen ergab Beobachterübereinstimmungen zwischen 72 % und 100 % und kann als sehr gut bezeichnet werden (Bartholomeyczik, 2008, S. 38; Hunstein, 2009, S ). Es wurden zudem die prognostische Validität (Schlarmann, 2007), die Änderungs-Sensitivität und die konvergente und divergente Validität zum Nachweis der Konstruktvalidität geprüft (Hunstein, 2009, S ; Hunstein et al., 2007). Mit epa-ac wurde der Zusammenhang zwischen Gesundheitszustand 77

94 und Pflegeaufwand, gemessen mit LEP, aufgezeigt (Buchmann, 2012; Fiebig, 2007; Hunstein et al., 2007, S ) Ethische Richtlinien Nach Überprüfung der Studienunterlagen kam die kantonale Ethik-Kommission Zürich (KEK) zum Schluss, dass die Durchführung der vorliegenden Studie aus ethischer Sicht unbedenklich ist und sprach eine Unbedenklichkeitserklärung aus (s. Anhang A.9: Unbedenklichkeitserklärung Ethikkommission (KEK). Der Datenschutz ist mittels Anonymisierung stets gewährleistet. Rückschlüsse auf einzelne Fälle sind ausgeschlossen. Risiken oder Nachteile in Art und Ausmass der Betreuung der Patienten waren ausgeschlossen Untersuchungsablauf Die Schulung für die Erfassung der pflegezustandsbezogenen Merkmale fand zusammen mit einem Entwickler von epa-ac (D. Hunstein) während vier Schulungsveranstaltungen à je 1.5 Stunden statt. Alle Bezugspersonen der 6 Stationen wurden mit Hilfe von Fallbeispielen und Kodierübungen auf der Grundlage von vorgegebenem Unterrichtsmaterial geschult. Anschliessen fand eine Pilotphase von rund 2 Wochen zur Handhabbarkeit in der Software und zum fachlichen Verständnis statt. Auf jeder der 6 Stationen und im Intranet wurde ein Ordner mit Studienmaterial angelegt (allgemeine Informationen zur Studie, ein Merkblatt mit häufig gestellten Fragen/ FAQ, ein Kodierhandbuch, Vorgehen bei Unklarheiten/ Supportadressen, Literatur zu epa-ac). Während der ganzen Studienphase standen Pflegeexperten zur Unterstützung zur Verfügung. Zudem wurde für fachliche und softwaretechnische Fragen eine Hotline per Mail oder Telefon direkt an das epa Competence Center eingerichtet. Diese wurde insgesamt sechsmal genutzt. Unabhängig von der Studie waren das Pflegepersonal bezüglich SwissDRG, Leistungserfassung mit LEP Nursing 2 und Pflegediagnostik bereits in internen Fortbildungsprogrammen des USZ geschult worden. In der klinischen Praxis wurden andere Assessments im Rahmen der Pflegediagnostik bereits eingesetzt. Der Zweck von Assessments sowie deren Handhabung waren grundsätzlich bekannt und akzeptiert Datenerhebung Nach der erfolgreichen Pilotphase wurden die pflegezustandsbezogenen Merkmale der Patienten während rund einem halben Jahr, mit Ein- und Austrittsdatum zwischen dem 1. September 2010 und 16. März 2011, mit epa-ac erfasst. Alle akutsomatischen Patienten der sechs Stationen wurden mindestens zweimal, in der Regel von deren Bezugsperson, eingeschätzt (Bezugspflegesystem; USZ, 2013); dies in den ersten 24 78

95 Stunden ihres Aufenthaltes sowie maximal 24 Stunden vor ihrer Entlassung respektive externen- oder internen Verlegung. Zusätzlich wurden bei Veränderungen des Patientenzustands, die nach Beurteilung durch die Pflegefachperson länger als 24 Stunden andauerten, Zwischeneinschätzungen durchgeführt. Die Einschätzung wurde zeitnah zusammen mit der täglichen Pflegedokumentation und Pflegeaufwanderfassung mit der gleichen Software durchgeführt. (Hunstein et al., 2012, S. 71) Zum Zeitpunkt der Datensammlung wurde epa-ac im USZ noch nicht flächendeckend verwendet (Einführung 2012). Um in der Praxis die zusätzliche Erfassung der 17 Items ohne grossen Mehraufwand und ohne neu erforderliche IT-technische Kenntnisse durchführen zu können, wurden die Items und ihre Ausprägungsstufen in eine übersichtliche Checkliste transformiert und innerhalb des Klinikinformationssystems (KIS) in die bestehende LEP-Erfassung integriert Datenanalyse Wie in Studie I (siehe Datenanalyse, S. 54) wurde die Datenanalyse mit der Statistiksoftware R durchgeführt und robuste statistische Verfahren eingesetzt. Mittelwert und Standardabweichung des Pflegeaufwands wurden wiederum mit dem Huber-M robust geschätzt. Es zeigte sich auch in Studie II, dass mit Parameter k = 1.5 die geschätzten Mittelwerte in der Regel näher beim Dichte-Maximum liegen (Beispiel s. Abb. 25). Abb. 25: Geschätzte Dichtefunktion der Fallgruppe F57B Ein ähnliches Bild wie bei Fallgruppe F57B (Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äusserst schwere CC) zeigte sich auch bei den anderen Fallgruppen der Stichprobe. Die Homogenität des Pflegeaufwands wurde wiederum mit dem Homogenitätsko- 79

96 effizienten (HK) gemessen, seine Grenzwerte sind gleich festgelegt (s. Tab. 14, S. 55) und für die Schätzung der Standardabweichung wird wieder die Bootstrap-Methode eingesetzt. Für die Analyse der Varianzreduktion wurde für jedes Item immer die tiefste Ausprägung während des gesamten Aufenthaltes eingesetzt, z.b. für Erschöpfung/ Fatigue die Stufe 1 (fehlende Körperkraft/ Energie, vgl. Abb. 24, S. 75). Um bei der vorliegenden Stichprobengrösse für die Varianzanalyse genügend Trennschärfe zu erhalten, wurden bei den epa-ac-items die Ausprägungen 1 und 2 in Stufe A und die Ausprägungen 3 und 4 in Stufe B aggregiert. Beispielsweise beinhaltet das pflegezustandsbezogene Merkmal Erschöpfung/ Fatigue auf Stufe A die epa-ac Ausprägung 1 (Fehlende Körperkraft/ Energie) und 2 (Nur einzelne kleine Aktivitäten möglich). Auf Stufe B die Ausprägungen 3 (Einzelne umfangreichere Aktivitäten möglich) und 4 (Ausreichende Körperkraft/ Energie) (vgl. Abb. 24, S. 75). Eine Ausnahme bildet das Item Versorgungsform zu Hause/ vor Eintritt, weil, wie bereits erwähnt, die Beurteilungslogik von derjenigen der restlichen Items abweicht. Die Ausprägung 1 (Selbstversorgung, vgl. Anhang A.5, S. 174, Abb. 40) wurden auf Stufe A, die Ausprägungen 2, 3 und 4 auf Stufe B gesetzt (Versorgung durch Angehörige, Versorgung durch ambulanten Pflegedienst und Versorgung in stationärer Einrichtung/ Pflegeheim). Abschliessend wurden dreimal je zwei inhaltlich naheliegende Items zusammengelegt. Nämlich die zwei Items aus der Kategorie Ernährung, Selbstpflegefähigkeit Essen und Selbstpflegefähigkeit Trinken. Die zwei Items der Kategorie Körperpflege, Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Oberkörper und Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Unterkörper. Nochmals aus der Kategorie Körperpflege die zwei Items Selbstpflegefähigkeit An-/ Auskleiden Oberkörper und Selbstpflegefähigkeit An-/ Auskleiden Unterkörper (vgl. Tab. 22: Erfasste pflegezustandsbezogene Merkmale). Daraus ergeben sich für die Datenanalyse insgesamt 14 pflegezustandsbezogene Merkmale mit je 2 Stufen (s. Tab. 23). epa-ac Item auf Stufe A oder B Selbstpflegefähigkeit Aktivität/ Fortbewegung Selbstpflegefähigkeit Mobilität/ Veränderung der Körperposition Kodierung epa_01.01_stufe-a oder B epa_01.02_stufe-a oder B Erschöpfung/ Fatigue epa_01.09_stufe-a oder B Selbstpflegefähigkeit Essen und Trinken epa_03_stufe-a oder B Selbstpflegefähigkeit Urinausscheidung durchführen epa_04.01_stufe-a oder B Fähigkeit die Urinausscheidung zu kontrollieren epa_04.02_stufe-a oder B Selbstpflegefähigkeit Stuhlausscheidung durchführen epa_04.03_stufe-a oder B Fähigkeit die Stuhlausscheidung zu kontrollieren epa_04.04_stufe-a oder B Die Tabelle wird auf der nächsten Seite fortgesetzt 80

97 epa-ac Item auf Stufe A oder B Selbstpflegefähigkeit Körperpflege Oberkörper und Unterkörper Selbstpflegefähigkeit An-/ Auskleiden Oberkörper und Unterkörper Orientierung (Person, Ort, Zeit) Kenntnisse erwerben Alltagskompetenz Versorgungsform zu Hause/ vor Eintritt Tab. 23: Die pflegezustandsbezogenen Merkmale für die Datenanalyse Kodierung epa_05_stufe-a oder B epa_05_kl_stufe-a oder B epa_06.02_stufe-a oder B epa_06.03_stufe-a oder B epa_06.05_stufe-a oder B epa_00.02_stufe-a oder B 4.3 Ergebnisse Stichprobe Die Stichprobe enthält 15 SwissDRG-Fallgruppen mit 942 Fällen (s. Abb. 26 und Tab. 24). Abb. 26: Anzahl Patienten in den Fallgruppen Der fallbezogene Gesamtpflegeaufwand der Stichprobe beträgt LEP-Stunden. Die Spannweite des Pflegeaufwands der Einzelfälle liegt zwischen 3.4 und LEP-Stunden. Der robuste Mittelwert der Stichprobe liegt bei 15.3 (klassisch gerechnet bei 25.9) und der Median bei 8.8 LEP-Stunden. Die robusten Mittelwerte des Pflegeaufwands in den Fallgruppen liegen zwischen 81.1 (F11B) und 7.2 (F66Z) LEP-Stunden, s. Tab. 24, die Rangfolge ist absteigend nach dem robusten Mittelwert des Pflegeaufwands. 81

98 Rang DRG HK pa HK pa.inl med n DRG Beschreibung 1 F11B Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler oder mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation 2 F22Z Anderer Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen- Maschine, Alter > 15 Jahre 3 F32Z Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff, ohne intraoperative Ablation 4 F51B Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta, nicht thorakal 5 F24C Impl. Herzschrittm., 2-Kammersyst. ohne kompl. Eingr. oder PTCA mit kompl. Diagn. und hochkompl. Intervent. od. mit PTA, ohne äusserst schw. CC, Alter > 15 J. oder Revision Herzschrittm. od. Kardioverter/Defibr. (AICD) ohne Aggregatwechsel, Alter < 16 J. 6 F19C Andere perkutan transluminale Intervention an Herz, Aorta und Lungengefässen ohne äusserst schwere CC, Alter > 5 Jahre 7 F54Z Komplexe oder mehrfache Gefässeingriffe ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter > 2 Jahre oder mässig komplexe Gefässeingriffe mit komplizierender Diagnose, ohne äusserst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie 8 F75D Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äusserst schwere CC, Alter > 17 Jahre oder periphere Gefässkrankheiten ohne komplexe Diagnose oder ohne äusserst schwere CC 9 F72B Instabile Angina pectoris oder nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, ohne äusserst schwere oder schwere CC 10 F50C Ablative Massnahmen bei Tachyarrhythmie ohne komplexe Ablation, mit komplizierendem Eingriff, ohne äusserst schwere CC 11 F57B Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äusserst schwere CC 12 F56B Perkutane Koronarangioplastie mit hochkomplexer Intervention, ohne äusserst schwere CC 13 F73Z Synkope und Kollaps oder Herzklappenerkrankungen ohne äusserst schwere oder schwere CC 14 F59B Mässig komplexe Gefässeingriffe ohne mehrfache Gefässeingriffe, ohne äusserst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie, ohne komplizierende Diagnose 15 F66Z Koronararteriosklerose ohne äusserst schwere CC Legende HK pa Homogenitätskoeffizient (robust) des Pflegeaufwands in LEP-Stunden HK pa.inl Homogenitätskoeffizient der Normallieger (klassisch) Med Median des Pflegeaufwands n Anzahl Fälle Tab. 24: Lagemasse des Pflegeaufwands in den Fallgruppen 82

99 Die Mediane des Pflegeaufwands der Fallgruppen liegen zwischen 76.3 (F22Z) und 7.0 (F66Z) LEP-Stunden. Die Streuung des Pflegeaufwands in den einzelnen Fallgruppen ist unterschiedlich (s. Tab. 24 und Abb. 27; die Fallgruppen in den nachfolgenden Abb. sind bis Abb. 33 absteigend nach dem mittleren robusten Pflegeaufwand der Fallgruppen geordnet). Abb. 27: Verteilung des Pflegeaufwands in den Fallgruppen Die gesamte Liegedauer der 942 Fälle der Stichprobe beträgt Tage. Die mittlere Liegedauer liegt bei 3.7 Tagen, der Median bei einem Tag. Die Spannweite liegt zwischen 69 Tagen und einem Aufenthaltstag. Dabei gilt es zu beachten, dass als Aufenthaltstag der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag zählt (SwissDRG AG, 2012e, S. 7). In Abb. 28 ist, wie zu erwarten, der positive Zusammenhang zwischen der Liegedauer und dem Pflegeaufwand in den Fallgruppen ersichtlich. 83

100 Abb. 28: Zusammenhang zwischen Liegedauer und Pflegeaufwand je Fallgruppe Der Korrelationskoeffizient nach Spearman (Stahel, 2008b) zwischen dem Pflegeaufwand und der Liegedauer beträgt r = 0,85. Der höchste Koeffizient liegt mit r = 0,91 in Fallgruppe F19C, der tiefste mit r = 0,37 in der Fallgruppe F66Z. Geht man auf die Einzelfallebene, fällt auf, dass der Fall mit dem höchsten Pflegeaufwand in Fallgruppe F11B kein Ausreisser respektive Langlieger gemäss SwissDRG-Grenzverweildauerregeln ist. Jedoch sind erwartungsgemäss von den 10 Fällen mit dem höchsten Pflegeaufwand sieben Langlieger. Die 10 Fälle mit dem niedrigsten Pflegeaufwand sind alle Kurzlieger. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 65.2 Jahre, der Median 66 Jahre. Die Spannweite liegt zwischen 16 und 90 Jahren. Der Zusammenhang zwischen dem Pflegeaufwand und dem Alter ist mit einem Korrelationskoeffizienten nach Spearman von r = 0,13 schwach (s. Abb. 29). 84

101 Abb. 29: Zusammenhang zwischen Alter und Pflegeaufwand je Fallgruppe In den einzelnen Fallgruppen ist der Zusammenhang zwischen dem Pflegeaufwand und dem Alter unterschiedlich. Der stärkste Zusammenhang zeigt sich in der Fallgruppe F73Z (r = 0,46). In der Fallgruppe F59B besteht der schwächste und ein negativer Zusammenhang (r = -0,02). Auch der Zusammenhang zwischen dem Alter und der Liegedauer ist schwach (r = 0,12). Die Stichprobe beinhaltet 628 Männer (66.7 % der Fälle) und 314 Frauen (33.3 %). Der Anteil an Frauen ist in der Fallgruppe F19C mit 45.5 % (15 Frauen und 18 Männer) am grössten. Tendenziell liegt der Median des Pflegeaufwands bei den Frauen höher (s. Abb. 30). 85