Kardiovaskuläre bildgebende Verfahren. KHM Seminar C5 KHM / SGAM Kongress 25. Juni 2010

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1 Kardiovaskuläre bildgebende Verfahren KHM Seminar C5 KHM / SGAM Kongress 25. Juni 2010 Michel Romanens Moderation Philipp Bläsi Konsiliararzt Hausarzt Kardiologie 4600 Olten Kantonsspital Olten Nationaler Koordinator Taskforce Atherosclerosis Imaging der AGLA Seit 2005

2 Hintergrund Diskussion von Vortest- und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten als Richtlinie für Therapie und weiterführende Diagnostik Sensitivität und Spezifität eines Tests Vortest-Wahrscheinlichkeit + Bayesformel = Nachtest- Wahrscheinlichkeit Integration der Nachtest-Wahrscheinlichkeit in das Patienten- Management Bildgebungsverfahren diagnostische Wertigkeit Koronarsystem Funktion versus Stenosen Prävention - PTCA versus MPCA (medical peroral coronary angioplasty)

3 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris

4 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit?

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6 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 4% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris, atypische Angina pectoris oder keine Angina pectoris?

7 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 4% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit*? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% * CAD-Stenose >50%

8 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 4% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% Weitere Abklärungen Ergometrie? Stress-Echokardiographie? Koronarangiographie?

9 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 4% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% Ergometrie: ST-Senkungen 2.1 mm, 247 W, Dyspnoe keine weiteren Massnahmen (247 W!!!)? Präventive Medikamente (ASA, STATIN)? Stress-Echokardiographie? Koronarangiographie?

10 Casus 1 Nachtest-Wahrscheinlichkeiten bei positiver Ergometrie

11 Casus 1 77 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.6 mol/l, HDL 2.0 mol/l, LDL 3.4 mol/l, TG 0.6 mol/l. Blutdruck 120/76 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 01/2009 walking through Angina Pectoris Ergometrie: ST-Senkungen 2.1 mm, 247 W, Dyspnoe Beschluss: keine weiteren Massnahmen (247 W) 04/2009 teils typische Angina pectoris 09/2009 Verlaufs-Ergometrie AP II, ST-Senkungen bis 1.1 mm bei 180 W; DASE abgebrochen wegen AP ohne Ischämie bei HF 100/min. Koro: RIVAp50%, DA100%, IM90%, LCXp70%, RCAd90%, LVEF 60%, Hypokinesie anterolateral. Ad CABG

12 Casus 1

13 Casus 1 Was können wir lernen? Bei der Wahl des konservativen Vorgehens hätte man Aspirin 100 mg? Statin? Nitrate / Dancor? Betablocker? geben sollen. Hätte man damit die weitere Entwicklung verhindert?

14 Casus 1 Regression der Ischämie unter konservativer medizinischer Therapie (Circulation 2003) siehe COURAGE TRIAL

15 Casus 1 Mögliche Konklusion: bei stabiler KHK-Situation ist ein primär konservatives Vorgehen eine diskussionswürdige Option Voraussetzung ist eine intensive Behandlung der Atherosklerose und der Ischämie, ev. mit Verlaufs-Ergometrie

16 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.2 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen* Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? * Selten Schmerzen retrosternal in Ruhe / bei Belastung, ferner kurze Schwächezustände mit Schwitzen und Schwarz werden vor den Augen

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18 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 12% in 10 Jahren, Statin gemäss AGLA: ja Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris, atypische Angina pectoris oder keine Angina pectoris?

19 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 12% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit*? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% * CAD-Stenose >50%

20 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 12% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% Weitere Abklärungen Ergometrie? Präventive Medikamente (ASA; STATIN)? Stress-Echokardiographie? Koronarangiographie?

21 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Wahrscheinlichkeit für künftigen Herzinfarkt? 12% in 10 Jahren Wahrscheinlichkeit für koronare Herzkrankheit? typische Angina pectoris: 94% atypische Angina pectoris: 67% keine Angina pectoris: 22% Ergometrie: ST-Senkungen 0.9 mm, 198 W, Blutdruck i.o. keine weiteren Massnahmen? Präventive Medikamente (ASA; STATIN)? Stress-Echokardiographie? Koronarangiographie?

22 Casus 2 Nachtest-Wahrscheinlichkeiten bei negativer Ergometrie

23 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Ergometrie: ST-Senkungen 0.9 mm, 198 W, Blutdruck i.o. Beschluss: Dobutamin-Echokardiographie

24 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen Ergometrie: ST-Senkungen 0.9 mm, 198 W, Blutdruck i.o. Beschluss: Dobutamin-Echokardiographie

25 Casus 2: Dobutamin-Echokardiographie

26 Casus 2 Nachtest-Wahrscheinlichkeiten bei negativer Stress- Echokardiographie: 14%

27 Casus 2 73 jähriger Patient Sportlich sehr aktiv Cholesterin 5.8 mol/l, HDL 1.2 mol/l, LDL 4.0 mol/l, TG 1.3 mol/l. Blutdruck 130/78 mm Hg Nichtraucher / kein Diabetes 11/2009 teils Angina pectoris II mit Präsynkopen 02/2010 typische Angina pectoris II Ergo ab 100 W subjektiv und objektiv pathologisch Koro: Hauptstamm 90% Ad CABG (notfallmässig gleichentags)

28 Casus 2 Was können wir lernen? Bei der Wahl des konservativen Vorgehens hätte man Aspirin 100 mg? Statin? Nitrate / Dancor? Betablocker? geben sollen. Bestand die Hauptstammstenose schon bei der Erst- Untersuchung?

29 Casus 2 Mögliche Konklusion: Eine koronare Herzkrankheit kann rasch voranschreiten*, teils über atherothrombotische Stenosenbildung innerhalb weniger Stunden und Tagen = instabile Angina pectoris Ein LDL von 4.0 bei einem 73 j. sollte in der Regel mit einem Statin behandelt werden *References: 1. Moise A et al. N Engl J Med. 1983;309: Davies MJ. Circulation. 1996;94: Bruschke AV et al. Circulation.1981;63: Ross R. N Engl J Med. 1999;340: Kaski JC, Chester MR, Chen L, Katritsis D. Circulation. 1995;92: Ambrose JA et al. J Am Coll Cardiol. 1985;5: Levin DC, Fallon JT. Circulation. 1982;66: Chester MR et al. J Am Coll Cardiol. 1995;25: Davies MJ. J Am Coll Cardiol. 1995;27:36-37.

30 Dritter Teil: Prävention versus Invasion bessere Detektion der Atheromatose frühere Behandlung Methoden der nicht-invasiven Risikostratifizierung und Diagnostik - Kardioradiologie Schlussfolgerungen und abschliessende Diskussion

31 Bildgebungsverfahren Echokardiographie Carotid Plaque Imaging Coronary Plaque Imaging Kardiovaskuläre Magnetresonanz Nuklearkardiologie Mehrschicht-Komputertomographie

32 Bildgebungsverfahren Echokardiographie Carotid Plaque Imaging Coronary Plaque Imaging Kardiovaskuläre Magnetresonanz Nuklearkardiologie Mehrschicht-Komputertomographie Cardiovascular Imaging Lifetime-Experience practice based real life medicine setting Use Belastungs-Echokardiographie seit 1998 Myokardperfusions-Szintigraphie seit 1994 Total-Plaque Area Karotiden seit 2002 Ca-Scoring seit 2000 Kardiovaskuläres Magnetresonanz 500 seit 1996 Koronarangiographie mit MSCT 200 seit 2004

33 Bildgebende Verfahren Nicht invasive Funktionsdiagnostik Belastungs-Echokardiographie Modalität der Wahl Rasche Resultate einfacher Test hohe Spezifität (90%) gute Sensitivität (85%) gute Prognose bei normalem Test no rad Persönliche Expertise für diagnostische Genauigkeit entscheidend!

34 Bildgebende Verfahren Nicht invasive Funktionsdiagnostik des Koronarbaumes Sequenzielles Testen Ergometrie inkonklusiv Belastungs-Echokardiographie damit können 90% der Fragestellungen abgedeckt werden bei rund 10% der Patienten (im Setting der ambulanten Medizin) können weitere Methoden (CT, NUK, MRI, CORO) zur Anwendung gelangen

35 Bildgebende Verfahren tomographische Kardioradiologie-Verfahren

36 Praxisrelevanz? Michel Romanens,

37 Topics and High Lights Indikationen für ergänzende Diagnostik (CMR, CCT) Gebiet in rascher Entwicklung, deswegen keine Guidelines lediglich appropriateness criteria (JACC 2006;48: ) Michel Romanens,

38 Bildgebende Verfahren CMR Nicht invasive Funktionsdiagnostik Pharmakologische Tests Adenosin-CMR Adenosin, Dobutamin ECHO, CMR, MPS Alternative bei Unfähigkeit für z.b. dynamischen Test Michel Romanens,

39 Bildgebende Verfahren Akute Hospitalisations-pflichtige Zustände Rasche Diagnostik notwendig Ausschluss Lungenembolie Koronarstenose Aortendissektion Lungenentzündung Pneumothorax ecc ecc ecc Michel Romanens,

40 Bildgebende Verfahren Koronarkalkmessung: ROC_AUC: 84% Für Myokardinfarkt in der Zukunft Gesunde Arterie Kranke Arterie Michel Romanens,

41 Vascular Risk Prediction Bayes Posttest Risk with 95% CI Using Coronary calcium percentiles 95% CI by Newcombe Michel Romanens,

42 Bildgebende Verfahren Karotisplaque (TPA) statt Koronarkalkmessung SGIM Poster 2009

43 Bildgebende Verfahren CMR kann nur vereinzelt mit schönen Koronararterien im Vergleich zur CTCA konkurrenzieren Michel Romanens,

44 Bildgebende Verfahren Stenosendiagnostik ( statische Diagnose der KHK) CCT vs INV Sensitivität, Spezifität, Accuracy, NPV > 90% PPV: 60-90% (v.a. Artefakte, Koronarkalk) CCT vs CCT CCT Stents CCT Bypass 4, 16, 32, 64, 256, 2x64 Zeiler: weniger Artefakte dank kürzerer Aufnahmezeit ø > 3 mm, gute Resultate Insertionsstelle schwierig zu beurteilen Michel Romanens,

45 Bildgebende Verfahren Nicht invasive Funktionsdiagnostik Belastungs-Myokard-Perfusionsstudie bei ungenügender Bildqualität in der Echokardiographie dynamischer Test! Hohe Sensitivität Gute Spezifität Gute Prognose bei normalem Test Cave: Strahlenbelastung Infarktrisiko bei normalen Test 7/1000/Jahr Michel Romanens,

46 Bildgebende Verfahren Nicht invasive Funktionsdiagnostik für NUK / CMR / CT gilt Die teuren tomographischen Verfahren haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose der koronaren Herzkrankheit (um 90%) bei normalem Befund beträgt das Myokardinfarktrisiko pro Jahr < 1% bei schweren Koronarverkalkungen sinkt der positiv prädiktive Wert für Koronarstenosen auf ca 75% Gefahr der Überversorgung von Stenosen mit weiteren Abklärungen und Stents die Koronarangiographie mit CT erfasst keine funktionell bedeutsamen Kollateralen (im Gegensatz zur Funktionsdiagnostik) oder gar Koronarspasmen

47 Kardiovaskuläre Prävention Globales Risiko IAS-AGLA EAS-SCORE 10 Jahres Risiko für Herzinfarkt 10 Jahres Risiko für vaskulären TOD

48 Kardiovaskuläre Prävention Globales Risiko: Kongruenz betreffend Lipid-Intervention Cardiovasc Drugs Ther Jun;23(3): Epub 2009 Jan 29. Agreement of Swiss-adapted international and European guidelines for the assessment of global vascular risk and for lipid lowering interventions. Romanens M, Ackermann F, Abay M, Szucs T, Schwenkglenks M. Michel Romanens,

49 Kardiovaskuläre Prävention Globales Risiko: wenig Kongruenz Michel Romanens,

50 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Neue Tests und Nachtest-Wahrscheinlichkeiten Soll LDL-Cholesterin gesenkt werden? Michel Romanens,

51 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Michel Romanens,

52 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Michel Romanens,

53 Kardiovaskuläre Prävention Michel Romanens,

54 MPCA statt PTCA PTCA MPCA PTCA Reverse Remodeling of Atherosclerosis MPCA = Medical Peroral Coronary Angioplasty peroral mediterranean diet peroral drugs peroral inhalation of non-polluted air

55 Prävention lohnt sich doch 1994 and 2005 age-adjusted CHD mortality rate - 35% 7585 fewer CHD deaths in 2005 Trends in risk factors accounted for 3660 fewer CHD deaths prevented or delayed (48% of total; range, 28% to 64%) reductions in total cholesterol (23%; range, 10% to 33%) reductions in systolic blood pressure (20%; range, 13% to 26%) Michel Romanens,

56 Prävention lohnt sich doch Compression of Morbidity Michel Romanens,

57 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Michel Romanens,

58 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Michel Romanens,

59 Kardiovaskuläre Prävention Mangel an niedriger Sensitivität: Gegenstrategien Michel Romanens,

60 Kardiovaskuläre Diagnostik Michel Romanens,

61 Topics and High Lights Koronare Herzkrankheit Funktionsdiagnostik Neuer Goldstandard? Paradigmawechsel? Michel Romanens,

62 Topics and High Lights Koronare Herzkrankheit Stenosendiagnostik Welcher Goldstandard? FFR vs CCT vs QCA (INV) 70 Segmente 11 Segmente mit FFR < 0.75 CCT QCA (INV) Sens 56% Sens 88% Spec 85% Spec 22% Conclusions: In intermediate severity lesions, CCT and QCA are not able to reliably predict the clinical significance of a coronary stenosis. In this situation functional assessment such as FFR should be used to determine whether revascularization is indicated. Mollet, EHJ 2007;Abstract 28: Michel Romanens,

63 Kardiovaskuläre Diagnostik Michel Romanens,

64 Fragen und Diskussion The Prognostic Philosophy MPCA? (+PTCA?) The Interventionalists Philosophy PTCA No ischemia Lot of plaques Equivocal test invasive CORO no intervention treat medically non invasive CORO in cases of definite abnormality by non-invasive testing Suspicion of CAD Stenosis >70% Stenosis 40-70% Stentomania Stentistry invasive CORO Luminogram Stent Plaque Sealing = Stent Non-invasive Assessment as a Gate-Keeper for invasive CORO The prognostic impact of Stenting in subjects with normal left ventricular function is inexistent.

65 Kardiovaskuläre Diagnostik Michel Romanens,

66 Vascular Risk Prediction Profiling tools for subjects at risk for a first, unheralded vascular disease An update from the Taskforce on Vascular Risk Prediction

67 Kardiovaskuläre Diagnostik Michel Romanens,

68 Zusammenfassung (1) Anamnese: definiert zusammen mit Alter und Geschlecht das Risiko (Vortest-Wahrscheinlichkeit) Die Definition der koronare Herzkrankheit als Stenose über 50% gemäss Koronarangiogramm ist heute der Goldstandard, aber Das Koronarangiogramm definiert häufig ungenügend das Vorliegen einer Myokardischämie, eines Kollateralisierung oder eines Koronarspasmus Die Koronaratheromatose ist primär mit MPCA zu behandeln, die PTCA ist lediglich ein weiteres Hilfsmittel in ausgewählten Fällen Die Koronaratheromatose kann rasch progredieren, was aber selten ist Die Ergometrie und allenfalls die Belastungs- Echokardiographie genügen in 90% für die Definition des korrekten weiteren Vorgehens Voraussetzung ist aber: auch bei fehlendem Ischämienachweis sind die kardiovaskulären Risikofaktoren gemäss AGLA zu behandeln.

69 Zusammenfassung (2) Die AGLA / Taskforce Atherosclerosis Imaging arbeitet an neuen Empfehlungen zur Verbesserung der kardiovaskulären Risikostratifizierung

70 Fragen und Diskussion?

71 Besten Dank