Interdisziplinäre Therapieempfehlungen bei BPSD. Prof.Dr.E.Savaskan

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1 Interdisziplinäre Therapieempfehlungen bei BPSD Prof.Dr.E.Savaskan

2 Arbeitsgruppe Swiss Neurological Society Schweizerische Neurologische Gesellschaft Société Suisse de Neurologie Società Svizzera di Neurologia Schweizerische Gesellschaft für Alterspsychiatrie& Alterspsychotherapie (SGAP) Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG) Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG) Swiss Memory Clinics (SMC) Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) Schweizerische Vereinigung der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen (SVNP) Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) Schweizerische Alzheimervereinigung

3 Methoden Die Empfehlungen basieren, wenn vorhanden, auf klinisch kontrollierten Studien, die als Evidenz-Kategorien und Empfehlungsgrade festgehalten sind Wenn solche Studien für einige Therapieverfahren nicht vorhanden sind werden Experten-Meinungen und klinische Erfahrungen berücksichtigt (C3) Medizinische Datenbanken wie MEDLINE, EMBASE, ISI (Science Citation Index), Cochrane-Database, internationale Konsensus-Kriterien und Therapie-Leitlinien

4 Evidenz-Kategorien und Empfehlungsgrade Evidenz-Katagorie: A B C C1 C2 C3 D E F Beschreibung: Vollständige Evidenz aus kontrollierten Studien: zwei oder mehr Doppelblind, Parallelgruppen, randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die Überlegenheit zum Plazebo nachweisen (oder bei Psychotherapie-Studien Überlegenheit zum entsprechenden Plazebo bei adäquater Verblindung und eine oder mehr RCT, die Überlegenheit oder gleichwertige Wirkung zur etablierten Substanz in einer Drei-Arm-Studie mit Plazebo zeigt Falls negative Studien vorliegen, müssen mindestens zwei positive Studien mehr vorhanden sein oder eine Meta-Analyse aller vorhandenen Studien muss die Überlegenheit beweisen und keine Unterlegenheit zu einer etablierten Therapie Limitierte positive Evidenz aus kontrollierten Studien: eine oder mehr RCT, die Überlegenheit zum Palezebo nachweisen (oder bei Psychotherapie-Studien Überlegenheit zum entsprechenden Plazebo) oder eine randomisierte kontrollierte Studie mit einer Standard-Behandlung ohne Plazebo mit ausreichender Fallzahl und Falls negative Studien vorliegen muss mindestens eine positive Studie mehr vorhanden sein oder eine Meta-Analyse aller vorhandenen Studien muss die Überlegenheit beweisen oder mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie mehr, die keine Unterlegenheit zu einer etablierten Therapie zeigt Evidenz aus unkontrollierten Studien oder Fallbeschreibungen/ Experten-Meinung: Unkontrollierte Studien: Eine oder mehr positive naturalistische offene Studie (mind. 5 Fälle) oder Vergleich mit einer Referenz-Substanz mit ausreichender Fallzahl und keine negative kontrollierte Studie Fallbeschreibungen: eine oder mehr positive Fallbeschreibung und keine negative kontrollierte Studie Experten-Meinung oder Klinische Erfahrung Inkonsistente Resultate: Positive RCTs stehen einer gleichen Anzahl von negativen Studien gegenüber Negative Evidenz: Die Mehrheit der RCTs oder vergleichende Studien zeigen keine Überlegenheit zum Plazebo oder eher eine Unterlegenheit zur Vergleichsbehandlung Fehlende Evidenz: Adäquate Studien, die Wirksamkeit oder Nicht-Wirksamkeit belegen, fehlen Grunze et al. 2009; Bandelow et al. 2008

5 Evidenz-Kategorien und Empfehlungsgrade Empfehlungsgrade: 1 Kategorie A und gute Risiko-Nutzen Ratio 2 Kategorie A und moderate Risiko-Nutzen Ratio 3 Kategorie B Evidenz 4 Kategorie C Evidenz 5 Kategorie D Evidenz Grunze et al. 2009; Bandelow et al. 2008

6 Prävalenz der neuropsychiatrischen Symptome der Demenz Wahn: 18% (38% nach 5 Jahren) Halluzinationen: 10% (24%) Agitation/Aggression: 13% (24%) Depression: 29% (47%) Apathie: 20% (51%) Angst: 14% (32%) Disinhibition: 2% (15%) Irritabilität: 17% (27%) Motorische Unruhe: 7% (29%) 97% haben mind. 1 Symptom Steinberg et al. 2010, Cache County Study 85% der Patienten durch diese Symptome schwer belastet Ballard et al 2008, Lyketsos et al 2007 Symptome belasten die Betreuer Rabin et al 1982 die selber Depression entwickeln Ballard et al 1996 Frühe und öftere Institutionalisierung Steele et al 1990

7 Folgen der BPSD BPSD führen: zur Verschlechterung der Aktivitäten des täglichen Lebens Lyketsos CG et al 1997 zum schnelleren kognitiven Abbau Stern Y et al 1997 zur Verschlechterung der Lebensqualität Gonzales-Salvador T et al 2000 zur früheren und öfteren Institutionalisierung in Alters- und Pflegeheimen oder Spitälern Steele C et al 1990 und zur vermehrten psychiatrischen Erkrankungen wie Depression bei den Betreuungspersonen Gonzales-Salvador T et al 1999

8 Qualitatives und Quantitatives Assessment Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese und die standardisierte Untersuchung mittels etablierter Verfahren Eine Analyse von 138 Instrumenten führte zur Empfehlung von drei globalen Skalen: das Neuropsychiatrische Inventar (NPI) die Behavioral Pathology in Alzheimer s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD) und das Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease-Behavior Rating Scale for dementia (CERAD-BRSD) Jeon et al 2012, Conn&Thorpe 2007 Zur Erfassung der Depression werden folgende Skalen empfohlen: Depressionsscreening. Geriatric Depression Scale (GDS) Cornell Scale for Depression in Dementia Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D) Selbstbeurteilung: Beck Depression Inventory Beurteilung des Schweregrades: Hamilton Rating Scale for depression Verlaufsbeurteilung: Montgomery&Asberg Depression Rating Scale Burns et al 2002 Als diagnostisches Instrument in der Pflege eignet sich das Cohen-Mansfield-Agitation-Inventory zur Erfassung von agitiertem Verhalten bei Demenz.

9 Psychosoziale Interventionen bei BPSD Obwohl kontrollierte Studien für die meisten der basalen Therapieverfahren nicht ausreichend vorhanden und die Evidenz- Kategorien niedrig sind, haben sich psychosoziale Interventionen im klinischen Alltag sehr gut bewährt Deswegen möchte die Experten-Gruppe der Schweizer Fachgesellschaften diese Interventionen insgesamt als Schweizerische Experten Meinung (SEM) empfehlen.

10 Psychosoziale Interventionen bei BPSD Psychoedukation Therapeutisch angeleitete Vermittlung vom Wissen über die Erkrankung, Therapien, Selbsthilfestrategien und Prognose Aufklärung der Kranken und dessen Angehörige über die Hintergründe der Erkrankung und die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen In der Gruppen-Psychoedukation steht das gemeinsame Gespräch und der gemeinsame Erfahrungsaustausch im Vordergrund. Emotionale Entlastung spielt dabei eine ganz wesentliche Rolle. Das Ziel ist die persönlichen Erlebnisse auf das bereits bestehende Vorwissen aufzubauen. Es werden Informationen geliefert, beraten und praktische Unterstützung angeboten. Hohe Wirksamkeit in der Reduktion der psychischen Belastung und der BPSD sowohl bei den Angehörigen als auch bei Erkrankten Ab Beginn der Krankheit bis etwa mittleres Stadium nutzbringend. Für Angehörige ist sie besonders in Form von Angehörigengruppen sehr wirkungsvoll. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Bäuml&Pischl-Walz 2008, Hepburn et al 2007; Farina et al 2006; Teri et al 2003; Callahan et al 2006;Cumming et al 1994; Selwood et al 2006; Vioala et al 2011; Akkermann et al 2004; Beck et al 2002

11 Psychosoziale Interventionen bei BPSD Sozialberatung Beratung der Kranken und der betreuenden Angehörigen im Hinblick auf gesetzliche, soziale, finanzielle und organisatorische Aspekte Unterstützung beim Ausfüllen von Formularen und Anträgen, und bei Vermittlung von Entlastungsdiensten. Moderate Wirksamkeit verschiedener Formen von Sozialberatung im Umgang mit Demenz Ein adäquates Beratungsangebot für Angehörige kann den Heimeintritt der dementen Person verzögern In der Praxis wird die Kombination von Sozialberatung und Psychoedukation empfohlen. Empfehlungsgrad D, Evidenz-Kategorie C Schoenmakers et al 2010; Perry et al 2010; Donath et al 2010; Mittelman et al 2006; Isfort et al 2011

12 Psychosoziale Interventionen bei BPSD Angehörigenbasierte Verfahren Ansätze von kognitivem Verhaltens-Training zur Stärkung der betreuenden Angehörige Steigert die Belastbarkeit der Angehörigen und ist eine Ergänzung zur Psychoedukation Eine mittlere empirische Evidenz in Studien zur Wirksamkeit von angehörigenbasierten Verfahren Insgesamt zeigen psychoedukative Interventionen für pflegende Angehörige von Menschen mit Demenz die beste Wirksamkeit Kognitive Verhaltenstherapie zur Unterstützung von pflegenden Angehörigen weist hohe Effekte auf Hilfreich, um die eigenen Ressourcen optimal zu nutzen, was gleichzeitig dem Kranken Sicherheit gibt und die Symptome verringern hilft. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Callahan et al 2006; Gitlin et al 2010; Coopera et al 2012; Gormley et al 2001; Stott&Taylor 2004; Brodaty 2004;

13 Psychosoziale Interventionen bei BPSD Milieutherapeutische Interventionen Evidenz für die positive Wirksamkeit einer milieutherapeutischen Umweltgestaltung auf demenzspezifische Symptome Pflege-, Arbeits- und therapeutische Umwelt hat eine bedeutsame Wirkung auf die Lebensqualität von Menschen mit Demenz und deren Angehörige Milieutherapie ist wirksam und vor allem nebenwirkungsfrei Strukturiertes/gesichertes Umfeld und klare Informationen können BPSD mildern/verhindern. Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C Cioffi et al 2007; Wilkes et al 2005

14 Pflegerische Interventionen Methodik der Pflegeinterventionen: Verstehender Ansatz (Identifikation von Bedingungsfaktoren): Need-Driven-Dementia-Compromised Behavior Modell (NDB: Bedürfnisbedingtes Demenz-Verhaltensmodell) Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz als Resultat der Unfähigkeit, Bedürfnisse verständlich auszudrücken. Daraus leitet sich für die Betreuenden die Aufgabe ab, die Bedeutung dieser Verhaltensweise zu erkennen und den Ursachen auf den Grund zu gehen. Es wird grundsätzlich unterschieden zwischen Hintergrundfaktoren, die durch Interventionen kaum beeinflussbar sind (Gesundheitsstatus, physische und kognitive Fähigkeiten, Persönlichkeitseigenschaften usw.), und Faktoren, die eher beeinflussbar sind (Schmerzen, Hunger, Durst, Umgebungsreize usw). Serial Trial Intervention (STI): Strukturiertes Verfahren auf dem Hintergrund des NDB Modells, das nach der Ursache des Verhaltens sucht, die Abfolge der Verhaltensänderungen untersucht und Interventionen plant. Zwei kontrollierte Studien bei AD sind vorhanden. Ergebnisse zeigen gute Wirksamkeit bei Reduktion von BPSD und Rückgang der Psychopharmaka-Verordnungen. Die höhere Sicherheit des geschulten Personals führte zu einer Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten. Bartholomeyczik et al 2006; Kolanowski 1999; Algase et al 1996; Kovach 2006;

15 Pflegerische Interventionen Fallgespräche: Studienevidenz für die Wirksamkeit von Fallbesprechungen fehlt Trotzdem werden Fallbesprechungen im Umgang mit BPSD empfohlen, damit die Bezugspersonenarbeit, der Informationsaustausch, die Zielvereinbarungen verbessert und die Interventionen besser abgestimmt werden können. Empfehlungsgrad 4, Evidenzkategorie C3 Bartholomeyczik et al 2006; Altgeld et al 2005

16 Pflegerische Interventionen Pflege von Menschen mit disruptiver Vokalisation: Wenige systematische Behandlungsstudien. Generelle pflegerische Interventionen von Menschen mit Vokalisation: Ruhige, nicht hastige Annäherung warme, beruhigende Stimme non-verbale Kommunikation und Augenkontakt Handlungen erklären Vermeidung von Ausdrücken von wertenden Gedanken und Gefühlen Reduktion von bedeutungslosen exzessiven Stimuli und Lärm (z.b. TV) Schaffen von sofortiger Erleichterung von Unbehagen Hinweise zur Orientierung geben Eine sinnvolle Aktivität anbieten Die auf die Patientensituation massgeschneiderten Interventionen sollen abgeleitet sein von den generellen pflegerischen Interventionen bei vokalen Störungen und vom individuellen Assessment des Verhaltens und den Ursachen, die beim Patienten und seinem Umfeld erkannt werden (NDB-Modell). Evidenzkategorie C3, Empfehlungsgrad 4 Magri et al 200/; White et al 1996; Lai et al 1999; Minn&Draper 2005

17 Pflegerische Interventionen Pflege von Menschen mit sexuellen Verhaltensstörungen bei Demenz: Die publizierten nicht medikamentösen Therapiestrategien sind bezüglich Wirksamkeit unbefriedigend untersucht. Generelle pflegerische verhaltens- und milieutherapeutische Massnahmen zur Vermeidung von Situationen, die das problematische Verhalten hervorrufen: Pflege durch eine Person, welche keine sexuelle Attraktion auslöst Feedback über Unangemessenheit des Verhaltens Ablenken Aufklären verunsicherter Angehöriger Patientenkontakt nicht reduzieren Einheitliche Haltung von Pflegenden Gute Information vor/während der Körperpflege Kleider, die sich schwer öffnen/ schwer ausziehen lassen Hintergrundmusik Milieuwechsel Erwünschtes Verhalten gezielt verstärken, unerwünschtes ignorieren Evidenzkategorie C3, Empfehlungsgrad 4 Hajjar&Kamel 2004;

18 Pflegerische Interventionen Guidelines zum nicht- pharmakologischen Management von Aggression bei Menschen mit Demenz: Verstehende Assessments zum Patienten und seinem Umfeld bilden die Grundlage Bei Management von Aggression bei dementen Menschen sind vier Dimensionen zu berücksichtigen: 1. Patient: individuelle Charakteristik, persönliche Lebensgeschichte, persönliches Umfeld 2. Störung: Beschreibung der Symptome und der Theorie möglicher Ursachen für das Verhalten 3. Behandlung: Ziele und Erwartungen an die nicht pharmakologischen und pharmakologischen Interventionen, ethische Entscheidungen und Notfall-Behandlung 4. Evidenz basierte Leitlinien, die aktuell, vorausschauend auf potentielle Konflikte, Verbraucherfreundlichkeit und zugänglich sind Leitsätze und Aspekte im Umgang mit aggressivem Verhalten (nicht demenzspezifisch) sind auch auf die Demenzpflege anwendbar. Evidenzkategorie C3, Empfehlungsgrad 4 Vickland et al 2012; Hall&Connor 2004; Sauter et al 2004

19 Zusatztherapien Validationstherapie: Die Grundlage bilden Person-zentrierte, wertschätzende Grundhaltung, Wahrnehmungskompetenz der Pflegenden und validierende Umgangsfertigkeiten Schwerpunkte sind die Anerkennung und Bestätigung von Gefühlen der Menschen mit Demenz Studienresultate sind nicht eindeutig Die Kombination mit anderen Methoden wie z.b. mit Aromatherapie, Massage oder Musiktherapie zeigt bessere Resultate Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D Bartholomeyczik S et al. 2006, Feil N 2004, Richard N 1999, Van der Kooij C 2003, Livingston G et al. 2005, Neal M&Barton Wright P 2003

20 Zusatztherapien Aromatherapie/Aromapflege: Mehrere Studien sprechen für eine günstige Beeinflussung von Agitation durch Aromatherapie Die beste Datenlage besteht für vernebeltes Lavendelöl und für in die Haut einmassiertes Melissenöl Selten sind Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen beschrieben Bei Applikation durch Einmassieren wird die Aromatherapie mit Aspekten der basalen Stimulation kombiniert Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 Akhondzadeh S et al. 2002; Ballard CG et al. 2002; Holmes C et al. 2002; Smallwood J et al. 2001; Burns A et al. 2002; Thorgrimsen LM et al. 2003

21 Zusatztherapien Snoezelen: Multisensorische Stimulation durch unterschiedliche visuelle, akustische, olfaktorische, taktilhaptische, vestibuläre und /oder vibratorische Angebote Snoezelen kann einzeln oder in Gruppen in separaten Räumlichkeiten oder im Alltag integriert stattfinden Drei randomisierte kontrollierte Studien und einzelne Fallbeschreibungen weisen auf eine nicht lange anhaltende Wirksamkeit der Methode bei Depression, Aggression, Apathie, Kognition und Agitation Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 Van der Kooij C 2003; Livingston G et al. 2005; Hulme C et al. 2010

22 Zusatztherapien Basale Stimulation: Kommunikation durch einfache Formen der Kontaktaufnahme über den Körper, über Berührung und Bewegung Es sollen dadurch Informationen über sich selbst und die Umwelt gegeben werden Der Körper kann so erfahrbar gemacht werden Basale Stimulation wird vor allem bei der Körperpflege z.b. beim Waschen eingesetzt Aufbau von Vertrauen und die Vermittlung von Sicherheit können zur Reduktion von herausforderndem Verhalten bei der Körperpflege beitragen Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3

23 Zusatztherapien Bewegungsförderung: Bewegungstraining mit Menschen mit Demenz umfasst gezielte Programme, oft kombiniert mit Musik, Tanz, aber auch mit Aktivitäten zur Orientierung im Alltag wie z.b. regelmässige langsame Spaziergänge Dem Bewegungsdrang soll stattgegeben werden unter Berücksichtigung der Sicherheitsaspekte. In einer Metaanalyse wurden 30 kontrollierte Studien untersucht: Die Bewegungsförderung hatte positive Wirkungen auf funktionelle und kognitive Leistungsfähigkeit, und auf die BPSD. Empfehlungsgrad 1, Evidenz-Kategorie A Heyn P et al. 2004; Cohen-Mansfield J 2001; Siders C et al. 2004; Forbes DA 1998; Bharani N, Snowden M 2005

24 Spezialtherapeutische Angebote Musiktherapie: Patienten können einer Musik zuhören, selber Instrumente spielen oder in Gruppen musizieren Die Wirkung von biografisch relevanter Musik scheint besser zu sein In einigen Studien wurden signifikante Effekte auf Agitation festgestellt In einer Studie in Kombination mit Massage war die Therapie auch nach der Therapiesitzung wirksam Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Livingston G et al. 2005; Hulme C et al. 2010

25 Spezialtherapeutische Angebote Aktivierungstherapie: Bei der Aktivierungstherapie, zu der auch Ergotherapie gehört, werden die Alltagstätigkeiten mit individueller Bedeutung gezielt gefördert Aktivierungstherapie wird zum Erhalt der alltagspraktischen Kompetenz bei mittelschwerer Demenz empfohlen Wenige Studien zeigen positive Resultate Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D Hüll&Voigt-Radloff 2008; Rieckmann et al 2008

26 Kognition stabilisierende Therapien Kognitive Stimulation: Drei Studien zeigen keine signifikanten Effekte und kurzfristige Wirksamkeit Positive Effekte werden unter Anwendung von kognitiver Stimulation als Teil eines aus verschiedenen Komponenten bestehenden Behandlungsansatzes beobachtet Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 Ballard et al 2009; Olozaràn et al 2010; Gauthier et al 2010

27 Kognition stabilisierende Therapien Reminiszenztherapie: Die RT benützt Materialien aus dem Alltagsleben, um die Gedächtnisfunktionen zu stärken und um die Erfahrungen der Betroffenen zu aktivieren Es liegen mehrere kleine, zum Teil kontrollierte Studien vor die keine signifikante Wirkung auf BPSD zeigen Bezüglich Stimmungsverbesserung sind günstige Effekte erkennbar Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie E Livingston et al 2005; Hulme et al 2010

28 Kognition stabilisierende Therapien Realitätsorientierungstherapie: Es liegen mehrere Studien vor, die keine Wirksamkeit zeigen Eine günstige Beeinflussung der Stimmung wird gelegentlich beobachtet Elemente der Intervention sollten bei der Milieugestaltung berücksichtigt werden Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D Selbsterhaltungstherapie: Selbsterhaltungstherapie, die Elemente aus Validation, Reminiszenztherapie und psychotherapeutischen Verfahren enthält hat in einer Studie zu signifikanter Verbesserung der Stimmung und Reduktion von Verhaltenssymptomen geführt Die Datenlage ist für eine Empfehlung unzureichend Evidenz-Kategorie F

29 Spezifische nicht-pharmakologische Therapien Psychologisch psychotherapeutische Verfahren: Verhaltensmanagement: hat eine lang anhaltende Wirksamkeit bei Symptomen wie Depression, Aggression, Agitation und Aktivitäten des täglichen Lebens, wenn ein individualisierter Ansatz mit Einbezug der Angehörigen befolgt wird Massnahmen wie Stimulus-Kontrolle (z.b. Reizabschirmung, Vermeiden von Kritik, Ablenkung und routinierter Tagesablauf), Beratung von Angehörigen, Vermittlung von Kommunikationsmöglichkeiten, operantes Konditionieren durch Lob und medizinische Abklärung zur Behandlung von Begleiterkrankungen, die die Selbstständigkeit der Patienten beeinträchtigen, gehören zur Therapie. Strukturierter Lebensrückblick: Dabei werden vergangene Ereignisse und Erfahrungen des Patienten mit strukturierten Fragen besprochen Bei positiven Erinnerungen werden die Stärken und bei negativen Erinnerungen die Problemlösungsstrategien angegangen Kognitive Therapie: Sie wird bei Patienten mit einer Demenz und Depression eingesetzt Das Ziel soll sein, dysfunktionelle Gedanken von ihrem negativen Kontext zu befreien und mit funktionellen, positiven Gedanken zu ersetzen. Bei Erkrankten mit leicht bis mittel schweren Demenzen sind Multikomponenten-Programme mit kognitivverhaltenstherapeutischen Interventionen grundsätzlich erfolgreicher als einzelne Interventionen Empfehlungsgrad 1, Evidenz-Kategorie A Livingston et al 2005; Brodaty 2012

30 Pharmakologische Therapien Grundsätze der Psychopharmaka Behandlung im Alter und bei Demenz: In erster Linie sollen nicht-medikamentöse Therapien eingesetzt werden. Wenn diese nicht ausreichen, können zusätzlich Medikamente eingesetzt werden. Ein individueller Therapieplan soll erstellt werden. Sorgfältige Durchsicht der eingenommenen Medikamente wenn möglich Pharmakotherapie vereinfachen, bevor zusätzliche Medikamente verschrieben werden. Wenn möglich Monotherapie Eine Substanz nach der anderen beginnen, und nicht mehrere Substanzen gleichzeitig. Wenn möglich Rezeptorantagonisten (d.h. Anticholinergika, Antihistaminika, Dopamin - Antagonisten) vermeiden. Tiefe Startdosis, langsames Aufdosieren Die Erkrankten, resp. die Angehörigen sind über die Therapie aufzuklären. Zur Evaluation ungeeigneter Medikamente können gut etablierte Listen verwendet werden: z.b. die Beers-Kriterien ( ) oder die Priscus-Liste: Medikamenten-Interaktionen müssen beachtet werden. Dazu helfen elektronische Datenbanken wie z.b. MediQ: Mod. nach Mosimann &Müri 2011

31 Antidementiva Gute Evidenz für Cholinesterasehemmer und Memantin bei BPSD Die meisten Daten stammen von Donepezil: signifikante Verbesserung der Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität Ähnliche Daten liegen auch für Galantamin und Rivastigmin vor Die Metaanalyse zeigt einen mittleren Therapieeffekt bei leichter bis mittelschwerer AD mit BPSD Eine Analyse von 6 Studien mit Memantin bei mittelschwerer AD fand insbesondere positive Effekte auf Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination Cholinesterasehemmer sind v.a. bei Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität bei leichter bis mittelschwerer AD wirksam Memantin ist v.a. bei Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination bei mittelschwerer bis schwerer AD wirksam Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A Feldman H et al 2001; Holmes C et al 2004; Gauthier S et al 2002; Tariot PN et al 2001, 2000; Ballard C et al 2005; Howard RJ et al 2007; McKeith I et al 2000; Trinh NH et al 2003; Gauthier S et al 2008; Wilcock GK et al 2008; Fox C et al 2012

32 Antidepressiva Depression und Angst sind häufige BPSD-Symptome Die meisten Erkrankten zeigen subsyndromale Depressionen Depression führt oft zu zusätzlicher Verschlechterung der Kognition und der Alltagsfunktion Kontrollierte Studien in dieser Altersgruppe fehlen weitgehend Trizyklische Antidepressiva: Lediglich zwei kontrollierte Studien sind durchgeführt worden. Als Hauptnebenwirkung ist stärkere kognitive Beeinträchtigung beschrieben Die anticholinergen Nebenwirkungen stellen ein grundsätzliches Problem dar. Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D (SEM: Der Einsatz von Trizyklischen Antidepressiva wird aufgrund von anticholinergen Nebenwirkungen nicht empfohlen) Serotonin-Wiederaufnahmehemmer : Die Studienlage ist bei neueren SSRI vorteilhaft. Sie deutet darauf hin, dass die Gabe von SSRI s bei adäquater Indikation eine Verbesserung der Depression bringen kann Die Nebenwirkungsprofile der Medikamente sind zu beachten Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Lyketsos et al 2002, 2003; Steffens et al 2009; van Asch et al 2012; Nelson et al 2008; Kirsch et al 2008; Reifler et al 1989; Petracca et al 1996; Nyth et al 1992; Lyketsos et al 2003; Petracca 2001; Magai 2000; Rosenberg et al 2010; Banarjee et al 2011; Bergh et al 2012

33 Antidepressiva MAO-Hemmer Moclobemid wurde bisher in einer einzigen placebokontrollierten Studie bei dementen Patienten mit Depression untersucht Es fand sich eine signifikante Wirkung auf die depressive Symptomatik Hier ist die Datenlage für eine Empfehlung noch nicht klar Roth 1996 Diverse Untersuchungen zu Mirtazapin und Venlafaxin lieferten in einer kontrollierten Studie ähnliche Wirksamkeit wie Plazebo Evidenz-Grad E, Keine Empfehlung Banerjee 2011, de Vasconcelos et al 2007

34 Antikonvulsiva Carbamazepin: Gute Wirksamkeit bei agitierten und aggressiven dementen Patienten Schwerwiegende Nebenwirkungen limitieren den Einsatz: Sedation, Schwindel und Muskelschwäche können zu Stürzen führen Nausea, Erbrechen und allergische Hautreaktionen werden oft beobachtet Gamma-GT-Erhöhungen machen regelmässige Laborkontrollen notwendig und die Kognition wird beeinträchtigt. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B (SEM: Carbamazepin wird nicht als Therapie der ersten und zweiten Wahl empfohlen) Ballard C et al 2009; Olin JT et al 2001; Tariot PN et al 1998; Cooney C et al 1996; Ballard CG et al 2009; Chambers C et al 1982; Sommer OH et al 2009; Hollis J et al 2007

35 Antikonvulsiva Valproat Auf der Basis von Fallberichten und unkontrollierten Studien wurde Valproat ursprünglich zur Behandlung von BPSD bei der AD empfohlen Die Plazebo-kontrollierten Studien zeigen keine Wirksamkeit und eine sehr hohe Nebenwirkungsrate: Somnolenz, Gangstörung, Tremor, Diarrhoe, Schwäche und Sturztendenz Die langfristige Gabe von Valproat kann sogar zur Hirnabbau und Verschlechterung der Kognition führen Evidenz-Kategorie E (wird nicht empfohlen). Konovalov S et al 2008; Porsteinsson AP et al 2001; Tariot PN et al 2001; Sival RC et al 2002; Tariot PN et al 2005; Herrmann N et al 2007; Profenno LA et al 2005; Tariot PN et al 2011; Fleisher AS et al 2011

36 Antikonvulsiva Gabapentin Fallberichte, Fallserien, unkontrollierte Studien und retrospektive Untersuchungen, die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit bei Demenz zeigen Bisher keine kontrollierten Studien Wirksamkeit bei Agitation, Aggression, Angst und Schlafprobleme Nebenwirkungen sind selten, Sedation ist ein Problem Evidenz-Kategorie C1, Empfehlungsgrad 4 Konovalov S et al 2008; Kim Y et al 2008; Yeh Y-C&Ouyang W-C 2012; Rossi P et al 2002 Lamotrigin Mehrere unkontrollierte Studien, die eine gute Verträglichkeit und Wirksamkeit bei Agitation, Aggression und Disinhibition bei Demenz zeigen Kontrollierte Studien fehlen Die Nebenwirkungen sind gering aber Somnolenz, Tremor und Hautausschläge können auftreten Die langsame Aufdosierung von Lamotrigin über Monate ermöglicht keinen Einsatz in der Akuttherapie Evidenz-Kategorie C1, Empfehlungsgrad 4 Konovalov S et al 2008; Yeh Y-C&Ouyang W-C 2012

37 Antipsychotika Antipsychotika gehören zu den am meisten verschriebenen Medikamenten Schwerwiegende Nebenwirkungen und erhöhte Mortalitätsraten Nebenwirkungen: EPS, Sedierung, kardiale Symptome, orthostatische Dysregulation, Stürze Erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse Eine Behandlung sollte mit der geringstmöglichen Dosis, unter engmaschiger Kontrolle und zeitlich limitiert erfolgen (SEM: Überprüfung der Indikation alle 6 Wochen)

38 Typische Antipsychotika Nur wenige kontrollierte Studien Eine Metaanalyse zeigte, dass Haloperidol, besser wirksam ist als Plazebo Keine Vorteile einzelner Substanzen gegenüber anderen typischen Antipsychotika Höhere Dosierungen und längere Behandlungsdauer führen zu schweren Nebenwirkungen, vor allem zu extrapyramidalen Symptomen Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A (SEM: Haloperidol darf nur unter strenger Indikationsstellung und niedrig dosiert in der Akutbehandlung der Aggressivität und psychotischer Symptomatik, und bei Übergang zum Delir eingesetzt werden) Für die Wirksamkeit weiterer Antipsychotika, wie z.b. Pipamperon, die häufig wegen ihrer sedierender Wirkung bei Patienten mit Demenz eingesetzt werden, gibt es keine kontrollierten Studien Gerade Pipamperon wird in alltäglicher Praxis oft eingesetzt und es besteht gute klinische Erfahrung Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 (SEM: Pipamperon kann unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen bei Agitation und Aggressivität eingesetzt werden) Schneider et al 1990; Devanand et al 1998, 2011; Lonergan et al 2002

39 Atypische Antipsychotika Eine Metaanalyse fand für Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol eine bessere Wirksamkeit im Vergleich zu Plazebo hinsichtlich Agitation, und psychotischer Symptome Bei Agitation, Aggressivität und psychotischen Symptomen, kann Risperidon (0,5-2mg) eingesetzt werden Risperidon ist als zeitlich limitierte Therapie von schwerer Aggressivität oder schwerer psychotischer Symptome bei Demenz in der Schweiz zugelassen Der Einsatz von anderen atypischen Antipsychotika erfolgt off-label Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A (SEM: Der Einsatz aller atypischen Antipsychotika muss regelmässig alle 6 Wochen- reevaluiert und die Indikation überprüft werden) Alternativ kann eine Behandlung mit Aripiprazol erwogen werden. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Für Quetiapin besteht bisher wenig Evidenz, aber die Substanz wird oft eingesetzt und es besteht gute klinische Erfahrung. Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 (SEM: Quetiapin kann unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und den Empfehlungen betreffend off-label Verschreibungen eingesetzt werden) Maher et al 2011; Schneider et al 2006; Ballard&Waite 2006; Mohamed et al 2012; De Deyn et al 1999; Chan et al 2001; Suh et al 2004; Verhey et al 2006

40 Schlafstörungen: Benzodiazepine Benzodiazepine sind gut wirksame Schlafmittel Die Anwendung bei AD sollte aufgrund des Nebenwirkungsprofils in der Dosierung zurückhaltend und nur in kurzzeitiger Anwendung (< 4 Wochen) vorgenommen werden Wegen der Kumulationsgefahr sollen nur Substanzen wie Lorazepam, Oxazepam und Temazepam eingesetzt werden Schwerwiegende Nebenwirkungen sind die erhöhte Sturzgefahr aufgrund der Muskelrelaxation, Wirkverlust, Atemdepression und Abhängigkeitspotential Spezielle Probleme bei Patienten mit AD sind kognitive Nebenwirkungen und Delir Kurz wirksame Benzodiazepine werden nur bei Notfällen und zeitlich limitiert empfohlen

41 Behandlung der Schlafstörungen Benzodiazepin-Analoga (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon) 4 Metanalysen bei nicht-dementen Patienten zeigt gleiche Wirksamkeit wie klassische Benzodiazepine Studien zur Langezeitwirksamkeit und Verträglichkeit liegen für Eszitalopram und Zolpidem CR vor Krystal et al 2003 und 2008 Die Nebenwirkungen (z.b. Muskelrelaxation, Atemdepression, Rebound Insomnie), treten in geringerer Form auf Wiegand 2003 Unter Zopiclon eine erhöhte Zahl an Stürzen in einer kontrollierten Studie Eine Metanalyse kommt zum Schluss, dass bei über 60jährigen die Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 Hypnotisch wirksame Antidepressiva und Antipsychotika Zur Behandlung der Insomnie, wie auch nächtlicher Unruhezustände bei Demenzpatienten werden, wenn eine längerfristige Gabe notwendig ist, Substanzen ohne Abhängigkeitspotential eingesetzt (Trazodon, Trimipramin, Doxepin) An erster Stelle stehen hier nieder potente Antipsychotika De-Martinis&Winokur 2007, Ballard&Howard 2006; Franco et al 2006 sowie Schlaf anstossende Antidepressiva Walsh 2004 Wenige Studien an nicht-dementen Insomnie-Patienten zeigen hier positive Wirkungen auf die Schlafdauer und die nächtliche Wachzeit Grundsätzlich gilt, dass von Substanzen mit anticholinergen Nebenwirkungen Abstand genommen werden sollte Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3

42 Behandlung der Schlafstörungen Melatonin, Melatonin-Agonist Circadin: 3 Metanalysen weisen auf eine gewisse Wirkung bei circadian bedingten Schlafstörungen hin, nicht jedoch bei reinen Insomnien Als Nebenwirkungen werden Reizbarkeit, Nervosität, Albträume, und psychomotorische Hyperaktivität angegeben, die zu beachten sind. Unter Slow-release-Melatonin nimmt die nächtliche Schlafzeit im Vergleich zu Placebo zu Sack et al 2007 Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Chloralhydrat Keine kontrollierten Studien Rascher Wirkverlust und geringe therapeutische Breite, daher nicht im Alter oder bei Demenz zu empfehlen Gauillard et al 2002 Nicht empfohlen, Evidenz-Kategorie F Diphenhydramin, Doxylamin Beide Substanzen sind freiverkäuflich und auch Bestandteil von Kombinationspräparaten (z.t. mit Phytopharmaka) Sie haben eine langsame Anflutungsgeschwindigkeit und mittellange Halbwertzeit Wegen der rasch nachlassenden Wirkung bei regelmässiger Anwendung (Toleranz) sollten diese Substanzen nur zeitlich limitiert eingenommen werden Richardson et al 2002 Wegen der zusätzlich ausgeprägten anticholinergen Komponente ist der Einsatz bei älteren Menschen nicht zu empfehlen. Nicht empfohlen, Evidenz-Kategorie E

43 Behandlung der Schlafstörungen Chlormethiazol Hypnotikum Eine kontrollierte Studie bei 11 Patienten mit Demenz, in der sich kein Unterschied auf die Schlafparameter gegenüber Plazebo zeigte Mead 1982 Aufgrund des gehäuften komorbiden Auftretens von Demenz und Schlaf-Apnoe und der atemdepressiven Wirkung von Clormethiazol sollte diese Substanz nicht gegeben werden. Nicht empfohlen, Evidenz-Kategorie E Phytotherapeutika / Baldrian Baldrian am besten untersucht Drei Metaanalysen mit uneinheitlichem Ergebnis Stevinson&Ernst 2000; Bent et al. 2006; Taibi et al Die geringe Toxizität und das sehr geringe Auftreten von Nebenwirkungen (gastrointestinale Effekte und Hautreaktionen) erlauben Therapieversuche Keine Empfehlung, Evidenz-Kategorie F für Demenz

44 Andere Substanzen Analgetika: Schmerzen können BPSD verursachen und verstärken Die Datenlage ist inkonsistent Viele Analgetika haben sedierende Nebenwirkungen Es ist unklar, ob die beobachteten positiven Effekte auf Agitation alleine auf analgetische oder auch auf andere psychotrope Effekte zurückzuführen sind Schmerzen sollen bei AD gezielt und suffizient behandelt werden Ein systematischer Einsatz wird durch die aktuelle Datenlage nicht ausreichend gestützt Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D (SEM: Schmerzen sollen bei Patienten mit einer Demenz-Erkrankung gezielt behandelt werden unter Berücksichtigung der delirogenen Potentials der Substanzen) Corbett et al 2012; Husebo et al 2011; Kovach et al 2003; Manfredi et al 2006 Ginkgo biloba: Mehrere kontrollierte Studien an Demenz-Patienten zeigen eine Verbesserung von BPSD unter Behandlung mit dem standardisierten Ginkgo biloba Extrakt Vor allem positive Wirksamkeit auf Angst, Reizbarkeit, Apathie und Depression Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Perry&Howes 2011; Bachinskaya et al 2011; Scripnov et al 2007

45 Therapie bei vaskulärer Demenz Antidementiva: geringfügige Veränderungen der kognitiven Symptome und gewisse positive Effekte auf BPSD. Meta-Analysen über die Wirksamkeit von Memantin bei VaD weisen auf positive Effekte auf BPSD hin. Baskys&Cheng 2012; Kavirejan&Schneider 2007; McShane 2009 Die Datenlage zur Wirksamkeit der Antidementiva bei Begleitsymptomen der VaD ist aber weiterhin nicht durch ausreichende Evidenz gesichert: Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C (SEM: Antidementiva werden bei reiner VaD nicht empfohlen) Neuroleptika: aufgrund erhöhtem Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse Sacchetti et al 2009 der schnelleren Krankheitsprogression und der erhöhten Mortalität Jeste et al 2008 wird der Einsatz dieser Medikamente bei VaD als Therapie der ersten Wahl nicht empfohlen. Der Einsatz der Neuroleptika wird nur bei geeigneter Indikation empfohlen Antidepressiva: Zerebrovaskuläre Ereignisse gehen oft mit schwerer Depression einher. In einer Meta-Analyse zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei AD, VaD und Mischdemenz zeigten vor allem SSRI und Trazodon gute Verträglichkeit und Wirksamkeit bei Agitation im Vergleich zu Plazebo und Neuroleptika Seitz et al 2011 Antidepressiva können aber gerade bei VaD auch schwere Nebenwirkungen zeigen wie Elektrolyten-Abfall und Antriebssteigerung. Deshalb sind sie nur unter regelmässigen klinischen Kontrolle einzusetzen. Evidenz-Kategorie B, Empfehlungsgrad 3 Therapieempfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften

46 Therapie bei Demenz mit Lewy-Körperchen Kontrollierte Studien zeigen positive Effekte für Cholinesterasehemmer bei DLB Rolinski et al 2012, McKeith et al 2000 Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B (SEM: Medikament der ersten Wahl) Obwohl Begleitsymptome wie Halluzinationen bei DLB im Vordergrund stehen, besteht wegen neuroleptischer Sensitivität eine relative Kontraindikation für diese Substanzen McKeith et al Wenige Fallstudien zum niedrig dosierten Einsatz von Clozapin und Quetiapin. Für diese Substanzen besteht gewisse klinische Erfahrung. Grundsätzlich wird der Einsatz der klassischen Neuroleptika nicht empfohlen. Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 für das atypische Neuroleptika Quetiapin. Wenn Quetiapin nicht wirkt kann Clozapin erwogen werden (Anticholinerge und hämatogene Nebenwirkungen beachten) (SEM: Medikament der zweiten Wahl) Es gibt einige positive Hinweise aus kontrollierten Studien, dass Memantin bei Patienten mit DLB die Aktivitäten des täglichen Lebens, Begleitsymptome der Demenz und Lebensqualität verbessert Aarsland et al 2009, Emre et al 2010 Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B (SEM: Medikament der dritten Wahl bei DLB) Therapieempfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften

47 Therapie bei Parkinson-Demenz Kontrollierten Studien: Cholinesterasehemmer zeigen positive Effekte bei Aktivitäten des täglichen Lebens, Verhaltensstörungen und kognitive Funktion Rolinski et al 2012 Für Memantin fanden sich marginale Effekte bei BPSD bei PD. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B (SEM: Der Einsatz ist eine off-label Anwendung) Fallberichte weisen auf Wirksamkeit von Clozapin und Quetiapin bei M.Parkinson mit Psychose hin, doch insgesamt ist die klinische Evidenz nicht eindeutig Bei der Wahl der Antidepressiva müssen Substanzen mit anticholinergen Nebenwirkungen und eine schnelle Aufdosierung vermieden werden Grundsätzlich müssen bei Auftreten von BPSD bei PD alle Medikamente mit anticholinerger Wirkung vermieden und Levodopa und andere Anti-Parkinson-Medikamente zu einer minimalen notwendigen Dosierung reduziert werden. Therapieempfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften

48 Therapie bei Frontotemporaler Demenz Die Studienlage ist nicht eindeutig. Eine krankheitsspezifische Therapie besteht nicht. Eine bessere Evidenz für Antidepressiva. Die Studien weisen Verbesserungen bezüglich Depression, Agitation und Aggressivität auf. Es sind auch einige Hinweise vorhanden, dass atypische Antipsychotika bei BPSD wirksam sind. Allerdings hoher Prozentsatz von extrapyramidalen motorischen Nebenwirkungen. In der Therapie haben nicht-pharmakologische Interventionen eine grosse Bedeutung: - Führung und Information der Betreuer - Medikamente zu vermeiden, welche die Verhaltensstörungen akzentuieren können p - Psychotrope Medikamente wie Stimulantien, Sedativa oder Anxiolytika können die Verhaltensstörungen verstärken - Alkohol, Nikotin und Koffein sollten gemieden werden - Eine klare Tagesstruktur sowie die Vermeidung von Risiken zu Hause und in der Öffentlichkeit (z.b. Autofahren) Nicht-pharmakologische Interventionen stehen im Vordergrund. Cholinesterasehemmer und Memantin können nicht empfohlen werden. Evidenz-Kategorie E Therapieempfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften

49 Andere biologische Verfahren Lichttherapie: Der Einsatz bei Demenz zielt primär auf die Behandlung von Störungen des Schlafs, der Tagesmüdigkeit und des cirkadianen Rhythmus ab Die Mehrzahl der Studien zeigen Wirksamkeit, aber es liegen auch Studien mit negativem Ergebnis vor Sowohl morgendliche wie auch abendliche Applikationen sind wirksam Lichttherapie in Kombination mit anderen nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Interventionen eingesetzt, insbesondere zusammen mit Melatonin Diese Studien zeigen meist bessere und länger anhaltende Effekte Studien zeigen deutliche Verbesserungen nach Lichttherapie bei Sundowning-Syndrom Empfehlungsgrad 3, Evidenzkategorie B für die Behandlung von Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafen) und cirkadianen Rhythmusstörungen, Sundowning. Empfehlungsgrad 5, Evidenzkategorie D für Depression im Rahmen der Demenz Cardinali et al 2011; Harper et al 2001; Sloane et al 2007; Yamadera et al 2000; Zhou et al 2012

50 Andere biologische Verfahren Schlafentzug oder Wachtherapie: Bei Patienten mit Depression eine gut wirksame, nebenwirkungsarme Behandlung, deren Effekt bei ca. 60% der Patienten rasch einsetzt Hemmeter et al 2010, Benedetti & Colombo 2011 Während für Patienten mit Altersdepression Studien vorliegen Hernandez et al 2000, wurden keine Wirksamkeitsstudien bei Patienten mit Demenz und sekundären Depression durchgeführt. Einzelfallberichte sowie eine Studie zeigen, dass es bei Patienten mit Demenz und sekundärer Depression eher zu einer Verschlechterung oder gar einem Verwirrtheitszustand kommen kann Williams et al 1994, Letemendia et al 1986, Reynolds et al 1987, Zaptozky 1996 Hirnorganische Erkrankungen könnten daher sogar als relative Kontraindikation für Schlafentzug angesehen werden Hinzu kommt, dass der Stress mit dem forcierten Wachbleiben bei Patienten mit somatischen kardialen Vorerkrankungen zu unerwarteten körperliche Komplikationen führen kann Delva et al 2001, Suh et al 2007 Evidenz-Kategorie F, Nicht empfohlen

51 Andere biologische Verfahren Elektrokrampftherapie : EKT ist eine etablierte Methode zur Behandlung von affektiven Störungen wie schwere oder wahnhafte Depression, Therapieresistenz oder Katatonie Sie wird in Notfallsituationen eingesetzt, wenn eine Gefährdung des Patienten vorliegt Die häufigste Nebenwirkung bei EKT sind kognitive Störungen wie Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, sowie Störungen der Orientierung, die in der Regel akut auftreten und meist innerhalb von wenigen Tagen reversibel sind Insgesamt zeigt sich nach der Durchführung von EKT bei Patienten mit Demenz eine gute antidepressive Wirksamkeit und sogar kognitive Verbesserung, aber oft auch eine vorübergehende delirante Symptomatik Die kognitiven Nebenwirkungen treten eher bei vaskulären Demenzen und in späteren Stadien der Demenz auf In Fallberichten wurde eine rasche Besserung der Aggressivität und Agitation bei Demenz berichtet EKT kann bei Patienten mit Demenz zur Behandlung eines therapie-resistenten depressiven Syndroms und zur Behandlung von Aggressivität und Agitation, und als ultima ratio für intensive Vokalisation, angewendet werden EKT wird in der Schweiz für die Indikation der BPSD nicht eingesetzt. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie C1(SEM: Aufgrund der möglichen kognitiven und somatischen Nebenwirkungen ist EKT bei dieser Patienten-Gruppe sehr zurückhaltend und als letzte Therapie-Möglichkeit einzusetzen) Oudman 2012; Sartorius&Hewer 2007; Rao&Lyketsos 2000; Towet et al 1999; Van der Wurff et al 2003; Wilkins et al 2008

52 Therapeutischer Algorithmus Akute Eigen- und Fremdgefährdung (FU) Stationäre Akutbehandlung (Pharmakotherapie + Nichtpharmakotherapeutische Massnahmen Diagnostik von Behavioralen und Psychologischen Symptomen der Demenz Nicht-pharmakologische Interventionen: Basale Therapien, Zusatztherapien, Spezifische Therapien + Antidementiva Zusätzliche Symptom- und Syndrom spezifische Therapien Agitation/ Aggression Aus BZST: Aromatherapie, Musiktherapie, Snoezelen, Bewegungsförderung, Kognitive Stimulation, Pflegerische Interventionen, Milieuther. Massnahmen Antipsychotika (Unter Berücksichtigung NW/Indikation/Off-label- Anwendung Psychotische Symptome (Wahn, Halluzination) Reizabschirmung, strukturierende Milieutherapeutische Massnahmen, Behebung von Seh- und Hörstörung, Pflegerische Interventionen Antipsychotika (Unter Berücksichtigung NW/Indikation/Off-label- Anwendung) Depression (Angst, Apathie) Psychotherapie Lichttherapie, Pflegerische Interventionen Antidepressiva (ohne anticholinergische NW) Schlaf-Wach-Rhythmus - Störungen Schlafhygiene/Verhaltensmodifikation Lichttherapie Leichte Demenz: Kurz wirksame Nicht-Benzodiazepin- Hypnotika/Schlaf regulierende Antidepressiva Schwere Demenz: Antidepressiva/Neuroleptika ohne antichol. NW (Benzodiazepine kontraindiziert) Disruptive Vokalisation, Sexuelle Enthemmung, Mangelnde oder vermehrte Nahrungs- Aufnahme Basale somatische Therapien, Pflege Interventionen, Mod. nach S3- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde