Natur- und Kosmetikprodukte Weßel

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1 Fragebogen zur Einschätzung der Ernährung und Lebensweise Sie möchten gerne wissen, ob und wo Sie Versorgungslücken im Bereich Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente in Ihren Ernährungsgewohnheiten haben? Dann füllen Sie bitte den folgenden Fragebogen zur Einschätzung der Ernährung und Lebensweise in Ruhe aus und tragen die Ergebnisse in die abschließende Zusammenfassung ein. Auf diese Weise können wir gemeinsam feststellen, ob und wo Ihre Versorgungslücken in Ihren Ernährungsgewohnheiten tatsächlich sind. Es empfiehlt sich, den Fragebogen ca. halbjährlich zu aktualisieren, um eine eventuelle Substitution von fehlenden Nährstoffen Ihren sich ständig verändernden Ernährungsgewohnheiten anpassen zu können. So besteht die Möglichkeit, Defizite in Ihrer Ernährung frühzeitig zu erkennen und diesen entgegenwirken. Wir empfehlen daher, sich den Fragebogen zunächst vor dem Ausfüllen zu kopieren. Den ausgefüllten Fragebogen incl. Zusammenfassung können Sie mir gerne per Fax unter folgender Faxnummer zur Auswertung zusenden: Bitte beachten Sie dabei unbedingt, dass das Textfeld für Ihre Adresse ausgefüllt ist, damit ich Ihren Fragebogen richtig zuordnen kann. Anschließend können Sie mich gerne zwecks Auswertung Ihres Fragebogens auf anrufen unter der Nummer: Wir ermitteln dann gemeinsam, welche Nährstoffe Ihnen durch Ihre Ess- und Lebensgewohnheiten möglicherweise fehlen. Mit freundlichen Grüßen Seite 2 Ernährungsfragebogen Weßel

2 Seite 2 Fragebogen Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Geburtsdatum Krankheiten Medikamente Datum, Unterschrift Fragebogen zur Einschätzung der Ernährung und Lebensweise: Multivitamine / Mineralstoffe Ich lasse regelmäßig Mahlzeiten ausfallen Ich reduziere regelmäßig die Kalorienzufuhr, um abzunehmen Mein täglicher Speiseplan enthält wenig Obst und Gemüse Ich esse wenig Vollkornprodukte, wie Brot, Haferflocken / Müsli Ich esse häufig die gleichen Mahlzeiten, ohne auf eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung zu achten Ich esse häufig Fast-Food mit hohem Fettanteil, wie z.b. Burger, Pommes Frites, Fertigprodukte Ich nehme fast täglich Snacks mit geringem Nährwert zu mir (Limonaden, Cola, Kartoffelchips, Süßigkeiten, etc.) Haben Sie zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Gerne können Sie auch zunächst den Fragebogen weiter ausfüllen und Ihr Ergebnis zunächst in die für Sie vorbereitete Zusammenfassung eintragen. Fahren Sie anschließend mit dem Fragebogen fort. Seite 3 Ernährungsfragebogen Weßel

3 Seite 3 Fragebogen Antioxidantien Ich rauche oder bin als Passivraucher Zigarettenrauch ausgesetzt. Ich lebe in einer Großstadt oder in einer Gegend mit hoher Luftverschmutzung. Ich bin beruflich oder familiär häufig Stress-Situationen ausgesetzt. Ich treibe Leistungssport. Ich halte mich häufig in der Sonne auf und nehme gern ein Sonnenbad. Ich esse gerne und häufig frittierte, fetthaltige Lebensmittel. Ich esse kaum frisches Obst und Gemüse oder trinke Fruchtsäfte. Haben Sie zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Tragen Sie nun auch dieses Ergebnis in Ihre Zusammenfassung ein und fahren Sie mit weiteren Nährstoffgruppen fort: Komplex-B-Vitamine Ich esse gerne und häufig Süßigkeiten. ich trinke jeden Tag mindestens 2 Tassen Kaffee oder schwarzen Tee. Ich esse kaum Vollkorngetreideprodukte (z.b. Brot, Müsli, Reis oder Nudeln). Im Durchschnitt nehme ich täglich mehr als ein Glas eines alkoholischen Getränkes (Bier oder Wein oder anderes) zu mir. Haben Sie zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Tragen Sie nun auch dieses Ergebnis in Ihre Zusammenfassung ein und fahren Sie mit weiteren Nährstoffgruppen fort: Seite 4 Ernährungsfragebogen Weßel

4 Seite 4 Fragebogen Calcium / Magnesium Ich esse kaum Milchprodukte und trinke wenig Milch. Ich trinke viel Cola oder esse gerne Wurst und gepökeltes Fleisch. Ich bin ein Jugendlicher und wachse zur Zeit schnell. Ich treibe regelmäßig anstrengende Ausdauersportarten. Ich leide häufig an nächtlichen Wadenkrämpfen. Essentielle Fettsäuren Ich verwende kaum Salatöle (Sonnenblumenöl, Olivenöl, Rapsöl, etc.) Ich esse wenig Fisch. Ich esse viel Fleisch (Lipotrope Verbindungen entgiften Amine, die beim Eiweißstoffwechsel entstehen!) Machen Sie sich Sorgen wegen Gallensteinbildung? Coenzym Q10 Ich möchte mich zusätzlich mit Coenzym Q10 versorgen. Ich möchte mein Herz in seiner regelmäßigen Funktion unterstützen. Haben Sie jeweils zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Tragen Sie nun auch diese Ergebnisse in Ihre Zusammenfassung ein und fahren Sie mit weiteren Nährstoffgruppen fort: Seite 5 Ernährungsfragebogen Weßel

5 Seite 5 Fragebogen Ballaststoffe Ich esse regelmäßig Weißbrot anstelle von Vollkornbrot. Ich esse wenig Obst und Gemüse. Meine Verdauung ist unregelmäßig und von schwankender Konsistenz. Spezieller Bedarf von Frauen Ich bin eine Frau im gebärfähigem Alter. Ich bin schwanger oder ich stille. Ich esse wenig Fleisch oder bin Vegetarier. Spezieller Bedarf von Kindern Ich esse sehr wenig Obst und Gemüse. Ich esse kaum Milchprodukte. Ich esse wenig Fleisch oder bin Vegetarier. Ich esse regelmäßig Süßigkeiten. Haben Sie jeweils zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Tragen Sie nun auch diese Ergebnisse in Ihre Zusammenfassung ein und fahren Sie mit weiteren Nährstoffgruppen fort: Seite 6 Ernährungsfragebogen Weßel

6 Seite 6 Fragebogen Spezieller Bedarf von Diabetiker Ich bin Diabetiker Typ I. Ich bin Diabetiker Typ II. Ich habe Bluthochdruck. Ich bin übergewichtig. Ich habe Augenprobleme. Ich habe erhöhte Cholesterinwerte. Haben Sie zwei oder mehr der oben angeführten Aussagen mit ja beantwortet? Tragen Sie nun auch dieses Ergebnis in Ihre Zusammenfassung ein. Zusammenfassung zum Fragebogen zur Ernährung und Lebensweise: Beschreibung Multivitamine / Mineralstoffe Antioxidantien Komplex-B-Vitamine Calcium / Magnesium Essentielle Fettsäuren Coenzym Q10 Ballaststoffe Spezieller Bedarf von Frauen Spezieller Bedarf von Kindern Spezieller Bedarf von Diabetikern Sie haben nun vielen Fragen? Lassen Sie uns jetzt gemeinsam Ihren Fragebogen analysieren, damit wir feststellen können, in welchen Bereichen Sie Ihre Ernährungsgewohnheiten ergänzen sollten, damit Sie optimal mit Vitaminen, Spurenelementen und Pflanzennährstoffen versorgt sind. Wir freuen uns auf Ihren Anruf und verbleiben mit freundlichen Grüßen Ihre

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