Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie

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1 Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie Bearbeitet von Nikolaus Wülker, Torsten Kluba, Stefan Rehart, Patrik Reize, Bernd Roetman, Maximilian Rudert 1. Auflage 010. Taschenbuch. 54 S. Paperback ISBN Format (B x L): 1,7 x 19 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Orthopädie- und Unfallchirurgie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 . Gelenkerkrankungen des Erwachsenen 97 Die Knorpeltransplantation wird derzeit intensiv erforscht, eine praktische Anwendung ist aber bei der Gonarthrose noch nicht in Sicht. Eine mögliche Technik ist die autologe Transplantation von Zylindern oder Blöcken aus Gelenkknorpel und subchondralem Knochen von unbelasteten Teilen des Kniegelenks oder von der Gegenseite (Mosaikplastik, Abb..16, S. 106). Dies ist bei umschriebenen Gelenkflächendefekten am Knie möglich, z. B. nach Verletzungen, aber bei der generalisierten Gonarthrose nicht praktikabel. Im Labor gezüchtete und anschließend transplantierte autologe Chondrozyten werden bei begrenzten Gelenkflächendefekten teilweise erfolgreich verwendet (Abb..17, S. 107), jedoch nicht bei der Gonarthrose... Rheumatische Gelenkerkrankungen Nichtinfektiöse entzündliche Erkrankungen des Kniegelenks finden sich am häufigsten bei einer chronischen Polyarthritis; seltener liegen ein Morbus Bechterew oder eine reaktive Arthritis zugrunde. Zunächst steht die entzündliche Reaktion des Gelenkes mit Synovialitis und Ergussbildung im Vordergrund. Im weiteren Verlauf kommt es zur Destruktion des Gelenkknorpels. Schließlich werden auch Bänder und Gelenkkapsel zerstört, was zu Instabilität und Achsenabweichungen führt (Genu valgum, Genu varum)....1 Chronische Polyarthritis Diagnostik. Anamnese. Zunächst fallen eine schmerzhafte Schwellung des Gelenks mit Behinderung der Kniebeugung und Morgensteifigkeit auf. Typisch ist der schubförmige Verlauf mit Allgemeinsymptomen über Monate bis Jahre. Im weiteren Verlauf (Knorpeldestruktion) resultieren belastungsabhängige Schmerzen mit Einschränkung der Gehstrecke bis hin zur völligen Gehunfähigkeit. Klinischer Befund. Im Stadium der Synovialitis ist ein Gelenkerguss zu tasten (tanzende Patella) mit Überwärmung und diffuser Druckschmerzhaftigkeit; ferner besteht ein Entlastungshinken. Die Kniebeugung ist aufgrund des Ergusses eingeschränkt. Evtl. ist auch eine Baker-Zyste tastbar. Bei zunehmender Knorpeldestruktion kommt ein Druckschmerz über den Gelenkspalten hinzu, ferner ein endgradiger Bewegungsschmerz bei meist gut erhaltener Beweglichkeit. Bei zunehmender Instabilität des Gelenks resultieren schließlich Achsenabweichungen, meist in Valgusrichtung mit lateraler Aufklappbarkeit (Abb..10). Manchmal ist ein positives Lachmann- und Schubladenzeichen nachweisbar (vgl. S. 88). aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

3 98 Knie und Unterschenkel Abb..10 Chronische Polyarthritis mit Befall des rechten Kniegelenks. Aufgrund der Bandinstabilität ist es zu einer deutlichen Valgusdeformität des Kniegelenks gekommen. Außerdem besteht eine Schwellung des Gelenks, erkennbar an den verstrichenen Konturen. Bildgebende Diagnostik. Im Röntgenbild sind initial keine Veränderungen sichtbar. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es zu einer zunehmenden Verschmälerung des Gelenkspalts, einer gelenknahen Entkalkung des Knochens und Usuren (Abb..11). Im Gegensatz zur Arthrose bilden sich weniger Osteophyten, die subchondrale Sklerose fehlt. Die Sonographie dient insbesondere zur Diagnostik der Baker-Zyste in der Kniekehle (s. S. 101). Im Gelenkinneren kann die Schwellung der Gelenkschleimhaut (Synovialitis) abgebildet werden. Labor. Die entzündliche Genese der Erkrankung wird mit der entsprechenden Labordiagnostik nachgewiesen, z. B. einer Erhöhung des CRPs, einer Leukozytose und positiven Rheumafaktoren. Therapie. Konservative Therapie. Folgende Optionen stehen zur Verfügung: medikamentöse Basistherapie der rheumatologischen Grunderkrankung (s. S. 470); im entzündlichen Stadium: Schonung, Kompression des Gelenks durch Bandage, Kühlung, lokale Antiphlogistika; bei ausgeprägten Beschwerden Gelenkpunktion mit Entfernung der Gelenkflüssigkeit, Instillation von Cortison; physikalische Maßnahmen (Moorpackungen, Thermalbäder etc.) werden als hilfreich empfunden. aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

4 . Gelenkerkrankungen des Erwachsenen 99 Abb..11 Röntgenbild des Kniegelenks bei chronischer Polyarthritis. Ausgeprägte Valgusfehlstellung mit Zerstörung des Gelenkspalts auf der Lateralseite, Usuren (Pfeil) und Osteoporose. durch eine Radiosynoviorthese (RSo) beim Nuklearmediziner kann die geschwollene Synovialis durch Injektion von radioaktiven Substanzen reduziert werden (siehe Lehrbücher der Nuklearmedizin). Wiederholte Punktionen sollen wegen der damit verbundenen Infektgefahr vermieden werden. Operative Therapie. Bei anhaltender Schwellung erfolgt frühzeitig die Synovektomie: Die Gelenkschleimhaut wird durch offene Operation oder Arthroskopie möglichst vollständig entfernt, wobei oft ausgeprägte Synovialiswucherungen abgetragen werden (Abb..1). Die Synovektomie verhindert eine weitere Ergussbildung und kann die fortschreitende Zerstörung des Gelenks aufhalten. Durch frühe Bewegungsübungen nach der Operation entsteht eine Gleitschicht im Gelenk, so dass die Beweglichkeit erhalten bleibt. Eine Baker-Zyste (s. S. 101) wird zusätzlich entfernt, wenn sie Beschwerden verursacht. Bei fortgeschrittener Knorpelzerstörung wird das Gelenk durch eine Endoprothese ersetzt (s. o.). gelenkerhaltende Verfahren (z. B. Osteotomien) kommen aufgrund der Progredienz der Erkrankung meist nicht in Frage. Bei Gelenkinstabilität reicht ein Oberflächenersatz nicht aus, es muss eine achsengeführte Prothese (Rotationsprothese) implantiert werden. aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

5 100 Knie und Unterschenkel Abb..1 Intraoperatives Bild einer Synovektomie des Kniegelenks. Das Kniegelenk ist von vorne eröffnet. Die stark geschwollene Schleimhaut (Pfeil) wird entfernt. (* = Patella)... Bakterielle Gonitis Definition: Bakterielle Entzündung des Kniegelenks, die unbehandelt zur fortschreitenden Zerstörung des Gelenkknorpels führt. Ätiopathogenese. Die Infektion ist am häufigsten iatrogen bedingt, meist durch eine Gelenkpunktion, seltener durch eine Operation. Die Infektionsquote bei Operationen beträgt etwa 1/100, bei Arthroskopien 1/1000 und bei Injektionen 1/ Häufigster Keim ist Staphylococcus aureus gefolgt von Staphylococcus epdidermidis. Immunsuppression ist ein weiterer prädisponierender Faktor; insbesondere Patienten unter einer Chemotherapie oder einer langfristigen hoch dosierten Corticosteroidtherapie sind gefährdet. Das Spektrum möglicher Erreger ist bei diesen Patienten breiter, die Verlaufsformen entsprechend variabel. Eine hämatogene Gonitis kommt insbesondere bei Kindern als fortgeleitete Infektion bei hämatogener Osteomyelitis vor (vgl. S. 14). Diagnostik. Schmerz und Funktionseinschränkung des Gelenks gehen mit einer Schwellung durch Ergussbildung oder Entzündung der Gelenkschleimhaut einher. Die Entzündung führt meist zu Fieber und Leukozytose und fast immer zur Erhöhung des CRP. Zur Sicherung der Diagnose ist eine Punktion der Gelenkflüssigkeit erforderlich. Sie ist bei der aktuen Infektion eitrig-gelb und enthält i Leukozyten/mm 3. Bei einer chronischen Infektion ist der Befund oft weniger eindeutig. Die Erreger lassen sich im Gram-gefärbten Präparat und in der bakteriellen Kultur nachweisen, wobei gleichzeitig die Antibiotikaresistenz getestet wird. aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

6 . Gelenkerkrankungen des Erwachsenen 101 Therapie. Bei Erwachsenen muss das Gelenk so bald wie möglich gereinigt werden, was arthroskopisch oder offen erfolgen kann. Dabei erfolgt auch eine Synovektomie. Begleitend werden Antibiotika verabreicht. Nur bei Kindern ist eine nichtoperative Therapie möglich (vgl. S. 14)....3 Bursitis infrapatellaris und praepatellaris Definition: Entzündliche Schwellung des unter der Patella gelegenen Schleimbeutels (Bursa infrapatellaris) oder des vor der Patella gelegenen Schleimbeutels (Bursa praepatellaris). Ätiopathogenese. Ursache der Entzündung können sein: eine mechanische Überlastung, z. B. durch häufiges Knien (z. B. Fliesenleger), eine rheumatische Gelenkerkrankung (z. B. chronische Polyarthritis) oder eine bakterielle Infektion (z. B. nach perforierenden Verletzungen des Schleimbeutels). Diagnostik. Der Schleimbeutel ist deutlich sichtbar, tastbar geschwollen und schmerzhaft. Die Flüssigkeit lässt sich sonographisch darstellen. Bei einer bakteriellen Bursitis sind Erreger im Punktat nachweisbar, das CRP ist erhöht. Therapie. Oft reichen eine Schonung, Kühlung und Applikation von lokalen Antiphlogistika. Bei Nichterfolg, bei offenen Bursaverletzungen und bei bakteriellen Entzündungen wird der betroffene Schleimbeutel operativ entfernt...3 Baker-Zyste Definition: Flüssigkeitsgefüllte Zyste in der Kniekehle bei chronischer Ergussbildung im Kniegelenk, z. B. im Rahmen einer chronischen Polyarthritis oder einer degenerativen Meniskusläsion. Pathologische Anatomie. Die Zyste ist medial-dorsal im sog. Semimembranosus-Eck lokalisiert (zwischen medialem Kopf des M. gastrocnemius und Ansatz des M. semimembranosus). Die ursprünglich bestehende Verbindung zum Kniegelenk kann sich im weiteren Verlauf verschließen, so dass keine Kommunikation zwischen Gelenkraum und Zyste mehr besteht. Diagnostik. Anamnese. Charakteristisch sind Druckbeschwerden in der Kniekehle, insbesondere bei Kniebeugung. Die der Zyste zugrunde liegende Erkrankung des Gelenks wird vom Patienten manchmal nicht bemerkt. Zysten können durch Druck auf Nerven Missempfindungen im Unterschenkel und durch Druck auf Venen eine Thrombose hervorrufen. aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

7 10 Knie und Unterschenkel Klinischer Befund. Die prall-elastische Zyste ist medial in der Kniekehle im Stehen und im Liegen ab einem Durchmesser von etwa cm zu tasten, insbesondere im Seitenvergleich. Bei großen Zysten ist die Kniebeugung vermindert. Auf Zeichen einer Thrombose und sensible Störungen ist zu achten. Bildgebende Diagnostik. Die Sonographie ist das einfachste Verfahren zur Darstellung der Zyste, die sich meist als ovaläre Struktur von bis 5 cm Durchmesser abbildet. Extrem große Zysten können bis in den Unterschenkel reichen. Mit der Kernspintomographie ist die Zyste ebenfalls gut darzustellen (Abb..13). Gleichzeitig kann eine intraartikuläre Pathologie (z. B. Meniskusläsion, Knorpelschaden, Synovialitis) nachgewiesen werden. Therapie. Konservative Therapie. Bei leichten Beschwerden reicht eine Kompressionsbandage aus, die bei Belastung getragen wird. Punktionen der Zyste mit Entfernung der Flüssigkeit lösen das Problem nur vorübergehend und werden daher zurückhaltend eingesetzt. Operative Therapie. Ausgeprägte Beschwerden erfordern eine operative Entfernung der Zyste durch einen Hautschnitt in der Kniekehle, insbesondere bei klinischen Komplikationen (Thrombose, sensible Störungen). Pathologische Veränderungen des Kniegelenks, die eine chronische Ergussbildung und damit auch eine Baker-Zyste hervorrufen können, werden sofern sie behebbar sind in der gleichen oder in einer separaten Sitzung revidiert. Die Zysten können nach der operativen Entfernung rezidivieren, sind dann aber meist so klein, dass sie keine Beschwerden verursachen. Abb..13 Baker-Zyste in der sagittalen Kernspintomographie (T-Wichtung) (p). Im Recessus suprapatellaris ist ein Gelenkerguss zu erkennen (*). aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

8 . Gelenkerkrankungen des Erwachsenen Meniskusganglion Definition: Ganglion an der Meniskusbasis, meist aufgrund einer Degeneration. In der Mehrzahl der Fälle geht das Ganglion vom Außenmeniskus aus. Das Ganglion erreicht etwa eine Größe von bis zu 1 cm Durchmesser, ist danach nicht progredient und erreicht weder die Gelenkhöhle noch eine Verbindung nach außen. Diagnostik. Anamnese. Am häufigsten sind Männer im mittleren Lebensalter betroffen; typischerweise bestehen lokalisierte Schmerzen über dem Gelenkspalt, insbesondere bei Bewegung und Belastung. Hinweise auf einen Meniskusriss (Gelenkschnappen, Einklemmungen) fehlen oft. Klinischer Untersuchungsbefund. Es ist eine prall-elastische Schwellung über dem Gelenkspalt tastbar, der Durchmesser beträgt ca. 1 cm. Ein Gelenkerguss fehlt, die Meniskuszeichen sind meist negativ. Bildgebende Diagnostik. Bei Verdacht auf ein Meniskusganglion sind eine Sonographie und/oder ein MRT indiziert: das Ganglion und eine eventuelle Begleitpathologie (selten) am Meniskus können dargestellt werden (Abb..14). Therapie. Bei starken Beschwerden erfolgt die Entfernung des Ganglions durch offene Operation. Bei Verdacht auf einen Meniskusriss wird gleichzeitig eine Arthroskopie durchgeführt. Abb..14 Kernspintomographie eines Meniskusganglions am Außenmeniskus (p). aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

9 104 Knie und Unterschenkel..5 Osteochondrosis dissecans Definition: Aseptische Knochen-Knorpel-Nekrose, die überwiegend die mediale Femurkondyle betrifft. Ätiopathogenese. Die Ursache ist unbekannt. Die Erkrankung beginnt meist bei Jugendlichen, wird jedoch häufig erst erheblich später bemerkt. Einteilung. Man unterscheidet folgende Stadien: I: Knochennekrose ohne Beteiligung des Knorpels und ohne Abgrenzung zum umgebenden Knochen; II: Knochennekrose mit Erweichung des zugehörigen Gelenkknorpels und Abgrenzung zum umgebenden Knochen durch Sklerosesaum; III: von dem umgebenden Knochen abgetrenntes Knorpel-Knochen-Fragment, das in seinem Bett verbleibt; IV: frei im Gelenk befindliches Knochen-Knorpel-Fragment (Gelenkmaus) mit zugehörigem Defekt in der Gelenkfläche. Die Osteochondrosis dissecans tritt am häufigsten am Kniegelenk auf, gelegentlich auch an der Talusrolle, am Capitulum radii des Humerus und nur selten andernorts. Diagnostik. Anamnese. Die Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks kann symptomlos bleiben und als Zufallsbefund diagnostiziert werden. In den übrigen Fällen bestehen diffuse, belastungsabhängige Schmerzen, häufig mit intermittierenden Gelenkschwellungen. Bei losgelösten Fragmenten (Stadium III und IV) können Einklemmungserscheinungen (Gelenkblockierungen) auftreten. Klinischer Befund. Ggf. fällt ein leichtes Entlastungshinken auf, ferner ein unspezifischer Druckschmerz über dem Gelenk. Einintraartikulärer Erguss kann vorliegen, Bewegungseinschränkungen sind selten. Bildgebende Diagnostik. Im Röntgenbild sind die Osteolyse, das Dissekat und die umgebende Sklerose an typischer Stelle an der lateralen Seite der medialen Femurkondyle in variabler Größe zu erkennen (Abb..15a). Besonders hilfreich ist die Kernspintomographie zur Darstellung des Herdes; mit dieser Technik können die Größe des Dissekats, die Abgrenzung zum umgebenden Knochen und die Beschaffenheit des Gelenkknorpels am besten eingeschätzt werden (Abb..15b). Therapie. Eine Therapie ist nur bei Beschwerden erforderlich. aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG

10 . Gelenkerkrankungen des Erwachsenen 105 a b c Abb..15 Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks. a Röntgenbild. b Sagittale Kernspintomographie. c Intraoperatives Bild: Der Knorpel-Knochenherd ist vollständig aus der Gelenkfläche herausgelöst. Konservative Therapiemaßnahmen, z. B. physikalische Therapie und Antiphlogistika, können die Beschwerden lindern, ändern jedoch nichts an der Beschaffenheit des Herdes. Operative Therapie. Stadium I: Bei intaktem Gelenkknorpel wird die Femurkondyle zusätzlich zur Arthroskopie retrograd (d. h. von außerhalb des Gelenks) angebohrt, so dass der intakte Gelenkknorpel nicht tangiert werden muss. Durch die Bohrkanäle kann die Blutversorgung des nekrotischen Anteils der Kondyle verbessert werden. Stadium II: Bei erkranktem Gelenkknorpel erfolgt die Anbohrung arthroskopisch anterograd, d. h. durch den ohnehin geschädigten Knorpel hindurch. Stadium III und IV: Losgelöste Osteochondrosis-dissecans-Herde im Stadium III und IV werden, wenn sie groß genug sind, in ihrem Bett refixiert, wozu aus: Wülker, Orthopädie u. Unfallchirurgie (ISBN ), 009 Georg Thieme Verlag KG