Klinisch Pharmakologie Antithrombotische Therapie

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1 Klinisch Pharmakologie Antithrombotische Therapie

2 Inhalt Pharmakologische Beeinflussung der Blutgerinnung Thrombose und Lungenembolie (Prävention + akut) Vorhofflimmern Kardiovaskuläre Implantate Switch Heparin OAK Perioperative Überbrückung Primär und Sekundär Prävention ischämischer Schlaganfall Sekundärprävention akuter Myokardinfarkt

3 Prophylaxe der venösen Thromboembolie AWMF online Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

4 TVT und Lungenembolie - Akuttherapie - UFH Bolusgabe (70-80 IE/kgKG = ca IE) Dauerinfusion (430 IE/kgKG/die = ca IE/die) PTT-Kontrolle 4-6 Stunden nach Therapiebeginn Ziel-PTT: 1,5-2,5 fache der Norm (PTT s) bei PTT > 90 sec, Pause über 1 Stunde, dann weiter mit reduzierter Dosis Dauer 5 Tage, ab 1. oder 2.Tag überlappend Therapie mit Cumarine Heparin absetzen, wenn INR an 2 aufeinanderfolgenden Tagen > 2 Guidelines on diagnosis and management of acute pilmonal embolism Eur Heart J, 2000

5 VT und Lungenembolie - Akuttherapie - LMWH s.c.-anwendung bei stabilen Patienten; nicht indiziert bei Patienten mit massiver Lungenembolie Enoxaparin Clexane 1mg=100IE/kg 2xtgl s.c. überlappende Therapie mit oralen Antikoagulantien Akute große Lungenembolie: - Neben Heparinisierung Lyse einleiten Guidelines on diagnosis and management of acute pilmonal embolism Eur Heart J, 2000

6 TVT / LE - Langzeittherapie - TVT oder Lungenembolie ohne weitere Risikofaktoren 6 Monate OAK INR 2-3 jede TVT und/oder LE mit persistierenden Risikofaktoren/Thrombophilie sowie Thrombose- /Lungenembolie-Rezidiv: zeitlich unbegrenzt OAK INR 2-3 (bis zu 3-4,5) Bei Therapiebeginn wegen der Gefahr der vorübergehenden Hyperkoagulabilität immer überlappend Heparin Guidelines on diagnosis and management of acute pilmonal embolism Eur Heart J, 2000

7 Switch Heparin OAK Beginn mit OAK am 1-2. Tag z.b. Phenprocumon 1 Tag 3 Tabl. 5mg 2 Tag 2 Tabl. 3 Tag 1 Tabl. Bestimmung des INR. 1 Tabl tägl. INR nach 2 Tagen ggf. Dosisanpassung INR nach 3 Tagen INR dann alle 2-3 Wochen Bei INR 4,5: Bei INR 5-10: Bei INR > 10: Aussetzen der Therapie für einige Tage Vitamin-K (2,5 mg per os od. 1-2 mg i.m.) Vitamin-K (0,5 mg langsam i.v.)

8 Vorhofflimmern - Risikostratifizierung CHADS2 Score C ongestive Heart Failure H ypertension A ge (>75) D iabetes mellitus S troke/ TIA history 1 Pkt 1 Pkt 1 Pkt 1 Pkt 2 Pkt Gage BF et al. JAMA 2001, 285(22):

9 Vorhofflimmern - Risikostratifizierung CHADS2 Score Therapie >2 Pkt OAK INR 2-3 (Ziel:2,5) 1 A 1Pkt OAK oder ASS 1 A / 1B 0 Pkt ASS mg 1 B Singer et al. ACCP Guidelines. Chest 2008; 133(6): 546S-592S Healey JS et al. Stroke 2008; 39(5):

10 Weitere Indikationen zur OAK INR 2,0 3,0 Klappenvitien mit AF Mitralstenose Wiederholte embolische Ereignisse unklarer Genese

11 Schwangerschaft und effektive Antikoagulation Cumarine sind plazentagängig und verursachen im ersten Trimenon Aborte und Embryopathien Heparine sind nicht placentagängig, daher im ersten Trimenon und in den letzten 6 Wochen vor der Geburt wegen erhöhtem Blutungsrisiko Therapie mit Heparinen UFH oder LMWH s.c. Langzeittherapie der Wahl in der Schwangerschaft wegen häufiger Heparinresistenz oft höhere Dosen erforderlich bei Lungenembolie Heparin bis 6 Wochen nach der Geburt unter Langzeittherapie mit Heparinen erhöhtes Osteoporoserisiko

12 Kardiovaskuläre Implantate Mechanische Klappen Aortenklappe INR 2-3 lebenslang Mitralklappe INR 2,5 3,5 lebenslang zusätzlich AF INR 2,5 3,5 lebenslang zusätzlich KHK ASS 100 mg und INR an der unteren Grenze Bioprothesen INR 2-3 für 3 Monate lebenslang bei zusätzl. TE-Risiken Daniel WG et al. Clin Res Cardiol (2006) 95:

13 Orale FXa - Inhibitoren Rivaroxaban Bay , Bayer Apixaban (DPC-423, BMS) Edoxaban (DX-9065a, Daiichi) CF 3 N F ZK N(Berlex) H N O H 2 N SO 2 CH 3 Kein Monitoring erforderlich Laufende Studien in den Indikationen: Therapie der LE und TVT Sekundärprophylxe nach ACS Prävention des Schlaganfalls Vorhofflimmern Prävention venöser Thromboembolien

14 Was tun bei diagnostischen und interventionellen Eingriffen? Bridging der OAK mit Heparin

15 Prinzip des Bridging

16 DGN / DSG - Leitlinien TFH in der Primärprävention ASS ist in der Primärprävention des Schlaganfalls bei Männern nicht wirksam (A). - Bei Frauen mit vaskulären Risikofaktoren im Alter > 45 Jahre werden Schlaganfälle, aber nicht Myokardinfarkte verhindert (B). - TFH wie Clopidogrel, Ticlopidin oder die Kombination von ASS plus Dipyridamol sollten nicht zur Primärprophylaxe eingesetzt werden (B). - ASS und orale Antikoagulation sollten nicht kombiniert eingesetzt werden. Die Kombination von 325 mg ASS/Tag und eine Antikoagulation mit einer INR von 1,2 1,5 bietet keinen Vorteil bei Patienten mit Vorhofflimmern (B). DGN Homepage Leitlinien zur Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie

17 Risikomodell, Zur Identifikation von Patienten mit hohem Reinsultrisiko Essener Risikomodell 4%

18 DGN / DSG Leitlinien TFH in der Sekundärprävention (I) - TFH sind in der Sekundärprävention wirksam ( ) (A). ASS ( mg), ASS plus Dipyridamol und Clopidogrel (75 mg) (A). - Bei geringem Rezidivrisiko (< 4%/Jahr) 1x tägliche Gabe von mg ASS (B). - Bei hohem Rezidivrisiko ( 4% pro Jahr) 2x tägliche Kombination aus 25 mg ASS plus 200 mg retardiertem Dipyridamol, oder 75 mg Clopidogrel (A). Leitlinien der DGN 2008

19 Leitlinie Akutes Koronarsyndrom Erste therapeutische Maßnahmen (I) Sauerstoff 4-8 l/min bei einer Sauerstoffsättigung < 90% Nitrate ASS Clopidogrel Sublinguale oder intravenöse Applikation (Vorsicht bei systolischem Blutdruck < 90 mmhg) Initialdosis von mg (keine magensaftresistente Formulierung), gefolgt von mg täglich (intravenöse Applikation ist möglich) Aufsättigungsdosis von 300 mg (noch vor der Bestimmung der Troponine) (oder 600 mg für schnellen Wirkungseintritt)* Aufrechterhaltungsdosis von 75 mg täglich *Eine Aufsättigungsdosis von 600 mg Clopidogrel ist nicht zugelassen Bassand JP et al. Eur Heart J 2007:28;

20 Anti-Thrombozytäre Therapie ESC-Guidelines IAP/NSTEMI (2007) und STEMI (2008) Dauer der Therapie ASS mg lebenslang falls verträglich IA Clopidogrel Nach NSTEMI, ACS 12 Monate IA Nach STEMI 12 Monate IIaC Eine zeitliche Unterbrechung der dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel innerhalb der ersten 12 Monate nach einem Ereignis wird nicht empfohlen solange keine klinische Notwendigkeit besteht (1C). Bassand JP et al. Eur Heart J 2007:28; ; Van de Werft, ESC 2008

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