Vorhofflimmern. Patientenweg PROZESSÜBERSICHT

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1 Vorhofflimmern Patientenweg PROZESSÜBERSICHT

2 Rationale für die Strukturierung der Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern Die Prävalenz in Deutschland liegt bei etwa 2 %. 2 VHF führt zu einem fast 5-fach erhöhten Risiko für Schlaganfälle. 3 Es wird geschätzt, dass % aller Schlaganfälle durch VHF verursacht werden. 4 VHF verläuft häufig asymptomatisch. 5 Das Fehlen von Symptomen (z. B. Palpitationen) impliziert kein geringeres Risiko für Thromboembolien. 5 Schlaganfälle im Zusammenhang mit VHF gehen mit einer höheren Mortalität (30%) und Morbidität und mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus einher. 6 Patienten, die einen Schlaganfall aufgrund von VHF überleben, weisen stärkere Beeinträchtigungen auf und haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten mit Schlaganfällen anderer Ursachen. 1 Die Versorgungskosten sind um das 1,5-fache erhöht. 1 Zusammenfassend kann man sagen, dass einerseits VHF oft nicht erkannt wird und wenn es erkannt ist, oft nicht konsequent genug behandelt wird. Konkret bedeutet das das >40% mit einem CHA2DS2-VASc Score>2 keine Antikoagulations-Therapie erhalten hat. Andererseits aber werden ca. 40% der Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score=0 antikoaguliert, obwohl es nicht notwendig wäre 7. Was wollen wir mit diesem Versorgungspfad erreichen: In GO-LU/PRAVO-Land erfolgt eine transsektoral koordinierte Behandlung von VHF- Patienten nach einheitlichen Standards, unter Optimierung des Zeitaufwands bei höherer Behandlungsqualität, geringeren gesellschaftliche Gesundheitskosten, optimiertem Schutz vor Schlaganfällen und einer hohen Lebensqualität der Patienten. 1. Camm et al. Eur Heart J 2010; 31: Wilke et al. Thromb Haemost 2012; 107: Wolf et al. Stroke 1991; 22: Friedman et al. Circulation 1968; 38: Flaker et al. Am Heart J 2005; 149:657 63; 6. Lip et al. Lancet 2012; 379: VHF: Vorhofflimmern ; 7. Kakkar et al. (Garfield Registry Investigators) PLOS ONE 2013; Vol.8; Issue 5 e63479;

3 VHF-PATIENTEN BEIM HAUSARZT Pat beim HA MFA müssen darauf hingewiesen werden auf Unregelmäßigkeiten zu achten Blutdruckmessung Kriterien für RR: Alter Diabetes vorbekannter Bluthochdruck Unregelmäßiger Puls nein ja EKG Ende Bei Symptomatik Langzeit-EKG nein Vorhofflimmern ja Vorhofflimmern ja Indikation für Antikoagulation Prüfe Ausnahmen! nein rez. Langzeit-EKG ohne Anzeichen von VHF Standard- Diagnostik Herzecho durch den Kardiologen Ruhe-EKG Labor (Niere, Fettstatus, BZ, TSH basal, Blutbild) Ende Zu gesund Risikoabschätzung Zu krank 0 Punkte CHADSVASc: CHADSVASc >1 und nicht zu krank Individ. Abwägung ggf. nach Rücksprache mit FA unter Berücksichtigung von: HASBLED Blutung in der Anamnese Tumor Eingeschr. Lebenserwartung Indiv. Gründe Prozess Start Keine Antikoagulation entweder oder Antikoagulation Keine Antikoagulation Prozess Schritt Entscheidung Vordefinierter Prozess Prozess Ende Die Visualisierung erfolgte mit freundlicher Unterstützung Dokument

4 CHA₂DS₂-VASc-Score 1 Seit einiger Zeit wird insbesondere in Europa auch eine Modifikation des CHADS 2 -Scores, der CHA 2 DS 2 -VASc-Score, zur Risikoabschätzung verwendet, der möglicherweise eine bessere Risikostratifizierung zulässt, indem er Personen mit niedrigem Risiko besser differenziert. In dieser Modifikation werden zusätzliche Punkte vergeben für bestehende Gefäßerkrankungen und weibliches Geschlecht. Außerdem wird das Alter genauer differenziert (ab 65 Jahre einen Punkt, ab 75 Jahre ein weiterer Punkt). Als Besonderheit ist zu berücksichtigen, dass bei Frauen unter 65 Jahren ohne weitere Risikofaktoren das weibliche Geschlecht nicht als eigenständiges Risiko in den Score eingeht. CHA2DS2VASc steht für Stauungsinsuffizienz (congestive heart failure), Hypertonie, Alter 75 Jahre (doppelt), Diabetes, Schlaganfall (doppelt), Gefäßerkrankung, Alter Jahre, Geschlecht (weibl.). CHA 2 DS 2 VASc erweitert die vom CHADS 2 -System verwendeten Risikofaktoren. Das Schema berück-sichtigt wichtige Risikofaktoren wie Schlaganfall (oder TIA oder Thromboembolie) in der Anamnese und Alter 75 Jahre (mit jeweils 2 Punkten) sowie die oben genannten sechs klinisch relevanten nicht schwerwiegenden Risikofaktoren (die jeweils 1 Punkt erhalten). Dementsprechend reicht der Gesamtpunktwert von 0 bis 9, wobei gilt: geringes Risiko = 0, mittleres Risiko = 1, hohes Risiko = 2 bis 9. Quellen: 1 Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137(2): Die ESC-Leitlinien von zur Prävention von Schlaganfällen bei VHF-Patienten empfehlen, dass das CHA 2 DS 2 VASc- System genutzt werden kann, um eine umfassendere Risikofaktor-basierte Beur-teilung für Patienten zu erhalten, die mit dem CHADS 2 -System einen Punktwert von 0 1 erzielen, oder für Patienten, bei denen eine detailliertere Bewertung angezeigt ist. Quellen: 2 Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31(19): Risikofaktor Bewertung im CHADS2 Bewertung in CHA2DS2VASc Chronische Herzinsuffizienz oder 1 1 linksventrikuläre Dysfunktion) Hypertonie (Bluthochdruck) HASBLED- Blutungsscore 1 1 Hypertonie Alter 75 Jahre 1 2 Alter Diabetes mellitus Schlaganfall Schlaganfall/transitorisch ischämische Attacke/Thromboembolie Vaskuläre Vorerkrankung - 1 Alter Jahre Weibliches Geschlecht ( sex category ) Maximaler Punktwert 6 9 Vorherige Blutung Gestörte Leber- oder Nierenfunktion Labile INR-Werte Zusätzliche Therapie mit Plättchenhemmern, Alkohol (oder Drogen)-Abusus Quellen:Tabelle adaptiert nach: Kirchhof P, Goette A, Gulba D, Hinricks G, Hohnloser SH; Kommentar zu den Leitlinien der ESC zum Vorhofflimmern. Kardiologe :

5 HAS-BLED- Score 1 (Blutungsrisiko) Klinischer Befund Punkte H Hypertonie 1 A Abnormale Nieren- und Leberfunktion (jeweils 1 Punkt) 1-2 S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Instabiler INR Wert 1 E Ältere Patienten (Alter > 65 Jahre) 1 D Drogen oder Alkohol (jeweils 1 Punkt) 1-2 Quellen: 1 Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]. Ab einem Score von 3 Punkten geht man von einem erhöhtem Blutungsrisiko aus. Ein erhöhter Hasbled Score ist keine Kontraindikation für eine Antikoagulationstherapie. Bei diesen Patienten ist eine größere Vorsicht geboten. Modifizierbare Risikofaktoren sollen reduziert werden. Patienten müssen genau über die verschriebenen antikoagulatorischen Medikamente informiert werden und müssen Blutungskomplikationen früh wahrnehmen. Je nach Fall sollte der Grad der Gerinnungshemmung auch engmaschig bestimmt werden. Risikofaktoren für Blutung: Alter (>65); Alkohol; Adhärenz (bzgl. OAK Therapie) Komorbidität: Malignom; Niereninsuff.; Leberinsuff.; Thrombozytopenie; Anämie; Diabetes mellitus Hämophilie, gastrointestinale Ulceration zerebraler Insult; Medikation: Antithrombotika, NSAR, Cortikosteroide, SSRI, TCA Vorgeschichte: kürzliche Op; frühere Blutung; gesteigerte Sturzwahrscheinlichkeit Risikofaktoren für das Auftreten eines Schlaganfalls (CHA 2 DS 2 VASc-Scoring) dürfen nicht mit Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen verrechnet werden.

6 OAK versus NOAK OAK Kriterien für die Auswahl OAK oder NOAK Terminale Niereninsuffizienz - x Vorhofflattern > keine Zulassung für NOAK - CHADS-Score: 0 Punkte > keine Zulassung für NOAK x (Indikation nur aufgrund der Punkte im CHAD-VASC) - eingeschränkte Nierenfunktion s. unten Herzinfarkt < 1 Jahr - frischer Stent () Schwankende INR-Werte Schwierige Blutabnahme Schwierige Blutabnahme: Selbstmessung Mangelnde Mobilität Mangelnde Mobilität mit Fähigkeit zur Selbstmessung NW unter OAK Patientenwunsch Mitralstenose und mechanischer Klappenersatz * - - schwere Leberinsuffizienz - eingeschränkte Compliance - * in allen Studien wurden Patienten eingeschlossen, die rekonstruierte bzw. biologische Klappen erhalten hatten NOAK vorteilhaft - nachteilig

7 Auswahl der Medikamente: Niereninsuffizienz Alle NOAKS (Empfehlung Grad III aus den Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern, Fokus Update 2012) Durch die ESC Guidlines wird nicht empfohlen bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (CrCl < 30ml/min) NOAKs einzusetzen. Dabigatran (entnommen aus Fachinformation Stand: Juli 2013) Eingeschränkte Nierenfunktion (SPAF) Cave: Die Nierenfunktionist nach Cockroft-Gault zu bestimmen, also unter Einbeziehung des Körpergewichts. Bei Patienten mit schwer beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl <30 ml/min) ist eine Behandlung mit Dabigatran kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Für die folgenden Gruppen sollte eine Pradaxa-Tagesdosis von 300 mg oder 220 mg auf Grundlage einer individuellen Beurteilung des thromboembolischen Risikos und des Blutungsrisikos gewählt werden: Patienten zwischen 75 und 80 Jahren Patienten mit mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30 50ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastroösophagealem Reflux Sonstige Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (aus Fachinfo 110 mg) Bei Patienten mit leicht beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 50 80ml/min) ist eine Dosisanpassung nicht erforderlich. Bei Patienten mit mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30 50ml/min) wird ebenfalls eine Dabigatran-Dosis von 300mg, eingenommen als 1 Kapsel zu 150mg zweimal täglich, empfohlen. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ist jedoch eine Reduzierung der Dabigatran-Dosis auf 220mg, eingenommen als 1 Kapsel zu 110mg zweimal täglich, zu erwägen (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2). Eine engmaschige klinische Überwachung wird bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion empfohlen (aus Fachinfo 150 mg). Rivaroxaban (entnommen aus Fachinformation Stand: Nov 2013) Nierenfunktionsstörungen Die begrenzten klinischen Daten von Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 29ml/min) weisen auf signifikant erhöhte Rivaroxaban Plasmakonzentrationen hin. Deshalb ist arelto bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden. Die Anwendung bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <15 ml/min wird nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2). Bei Patienten mit einer mittelschweren (Kreatinin-Clearance 30 49ml/min) oder einer schweren Nierenfunktions-störung (Kreatinin-Clearance 15 29ml/min) werden die folgenden Dosierungen empfohlen: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern beträgt die empfohlene Dosis 15 mg einmal täglich (siehe Abschnitt 5.2). Zur Behandlung von TVT, Behandlung von LE sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE: Patienten sollten in den ersten 3 Wochen mit 15mg zweimal täglich behandelt werden. Anschließend beträgt die empfohlene Dosierung 20mg einmal täglich. Eine Dosisreduktion von 20 mg einmal täglich auf 15 mg einmal täglich sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn das abgeschätzte Blutungsrisiko des Patienten höher ist als das Risiko für rezidivierende TVT und LE. Die Empfehlung zur Anwendung von 15 mg basiert auf einer PK-Modellierung und wurde nicht in klinischen Studien getestet (siehe Abschnitte 4.4, 5.1 und 5.2). Bei Patienten mit einer leichten Nierenfunktionsstörung(Kreatinin-Clearance 50 80ml/min) ist keine Dosisan-passung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2). Apixaban (entnommen aus Fachinformation Stand: April 2014) Eingeschränkte Nierenfunktion Da keine klinischen Erfahrungen bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <15ml/min oder für Patienten unter Dialyse vorliegen, wird Apixaban bei diesen Patienten nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.2 und 5.2). Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2). Patienten mit Serum-Kreatinin 1,5mg/dl (133 Micromol/l), die 80 Jahre sind oder ein Körpergewicht 60 kg haben, sollten die niedrigere Dosis von 2,5 mg Apixaban, zweimal täglich erhalten. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 29ml/min) sollten ebenfalls die niedrigere Dosis von 2,5mg Apixaban, zweimal täglich erhalten. Phenprocoumon (entnommen aus Fachinformation Stand: Dezember 2010) Eingeschränkte Nierenfunktion Nicht anwenden bei manifester Niereninsuffizienz

8 Auswahl der Medikamente: Alter Hinweise zur Nierenfunktion bei Patienten > 75 Jahre Da es bei älteren Patienten (>75 Jahren) häufig zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommen kann, sollte vor dem Beginn einer Behandlung mit NOAK die Nierenfunktion durch die Bestimmung der Kreatinin-Clearance überprüft werden, um Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (d. h. CrCl <30ml/min) auszuschließen. Die Nierenfunktion sollte bei Patienten, die mit einem NOAK behandelt werden, mindestens einmal im Jahr oder in bestimmten klinischen Situationen, in denen eine mögliche Abnahme oder Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermuten ist (z. B.Hypovolämie, Dehydratation und bestimmte Komedikation), häufiger überprüft werden. Quellen: Fachinformationen Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran Apixaban: (entnommen aus Fachinformation Stand: April 2014) Bei Patienten mit Vorhofflimmern und mindestens 2 der folgenden Kriterien (Alter 80 Jahre, Körpergewicht 60 kg oder Serumkreatinin 1,5mg/dl (133 Micromol/l) ist die empfohlene Dosis von Eliquis 2,5 mg, zweimal täglich. Die Behandlung sollte dauerhaft erfolgen. Rivaroxaban: (entnommen aus Fachinformation Stand: Nov.2013) Keine Dosisanpassung erforderlich Dabigatran: (entnommen aus Fachinformation Stand: Juli 2013) Ältere Personen (SPAF) Für die folgenden Gruppen sollte eine Pradaxa-Tagesdosis von 300 mg oder 220 mg auf Grundlage einer individuellen Beurteilung des thromboembolischen Risikos und des Blutungsrisikos gewählt werden: Patienten zwischen 75 und 80 Jahren Patienten mit mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30 50ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastroösophagealem Reflux Sonstige Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko Die Nierenfunktion sollte bei Patienten, die mit Pradaxa behandelt werden, mindestens einmal im Jahr oder in bestimmten klinischen Situationen, in denen eine mögliche Abnahme oder Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermuten ist (z. B. Hypovolämie, Dehydratation und bestimmte Komedikation), öfter überprüft werden (siehe Abschnitte 4.3, 4.4 und 5.2)

9 Perioperatives Management

10 Management der OAK-Therapie INR-Kosten-Kalkulator Interaktives PDF erfordert die Eingabe von Bruttostundensatz von Arzt und MFA tägl. Arbeitszeit in Stunden Gesamtzahl VKA-Patienten in der Praxis Anzahl der Messungen pro Patient und Jahr Anzahl von Patienten mit Bridging Anzahl zusätzlich erforderliche INR-Messungen Daraus wird die Arbeitszeit für Arzt und MFA und damit verbunden die Höhe der verursachten Kosten durch das VKA.-Management in der Praxis errechnet. Alternative zum Marcumar-Ausweis Um den Aufwand für die Bestimmung und Dokumentation der Marcumar-Dosierung basierend auf den aktuellen INR-Werten zu minimieren kann eine Excel-Tabelle eingesetzt werden. Für Detailinformationen hierzu steht Dr. Christof Heun-Letsch gerne zur Verfügung. INR-Selbstmessung Durch den Ausbau der INR-Selbstmessung kann der Aufwand in der Praxis deutlich verringert werden. Für geeignete Patienten sollte dieses Verfahren in Erwägung gezogen werden. Klärung der Kostenübernahme durch die Kassen muss im Vorfeld erfolgen. Eigene INR-Messgeräte für die Praxis Vorteile: Das Ergebnis steht sofort zur Verfügung Anpassung der Marcumar-Dosierung kann direkt bei diesem Termin erfolgen Geringerer Aufwand für die Praxis Da die INR-Messung für die Labors ebenfalls kein lukratives Angebot darstellt, besteht u.u. die Möglichkeit vom örtlichen Labor ein Gerät umsonst und die Verbrauchsmaterialien zum Selbstkostenpreis des Labors zu beziehen.

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