Patientenhochschule : Alternativen zur Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern

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1 Datum Patientenhochschule : Alternativen zur Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern DR. MED. MATTHIAS KÄUNICKE, OBERARZT MEDIZINISCHE KLINIK II, KAT HOLISCHES KLINIKUM ESSEN

2 Themen: 1. Blutgerinnnungssystem 2. Medikamentöse Blutgerinnungshemmung 3. FAQ zur Therapie mit Phenprocumon bei VHF 4. Die neuen Gerinnungshemmer bei VHF 5. Alternative bei Kontraindikation zur Gerinnungshemmung bei VHF

3 Warum ist die Blutgerinnungshemmung notwendig?

4 Normale Blutstillung

5 Die 3 Säulen der Blutgerinnung

6 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Gefäßwand

7 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Gefäßwand

8 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Gefäßwand

9 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Antikoagulanzien Gefäßwand

10 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Antikoagulanzien (Heparin, NMH, Marcumar, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Gefäßwand

11 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Antikoagulanzien (Heparin, NMH, Marcumar, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Gefäßwand Keine medikamentöse Beeinflussung

12 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Antikoagulanzien (Heparin, NMH, Marcumar, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Gefäßwand Keine medikamentöse Beeinflussung

13 Wann ist die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers ( Plättchenhemmers ) sinnvoll?

14 Immer, wenn die Gefäßwand geschädigt ist, z. B. bei der Atheriosklerose (KHK/pAVK etc.)

15 Thrombozytenfunktion TZ TZ Blutströmung EC EC EC EC Subendothel

16 Thrombozytenfunktion TZ Adhäsion EC EC TZ EC EC Subendothel

17 Thrombozytenfunktion TZ Aggregation EC EC EC EC Subendothel

18 Thrombozytenfunktion TZ Aggregationshemmer EC EC EC EC Subendothel

19 Die Thrombozytenaktivierung ist ein entscheidender Schritt Glatte, scheibchenförmige ruhende Thrombozyten Stachelige, kugelförmige aktivierte Thrombozyten

20 Mögliche Folgen von Gefäßverschlüssen durch arteriosklerotische Gefäßveränderungen Schlaganfall Herzinfarkt Darm/Niere Arterien der Beine Eine zugrundeliegende Erkrankung Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1):

21 ASS Aspirin Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 100 mg/tag Nebenwirkungen gering: Magen-Darm-Beschwerden Dosissteigerung erhöht nur die Nebenwirkung, nicht die Wirksamkeit Vorsicht: Asthma, Blutungsneigung, Leber-Nierenerkrankungen Kosten: Ernährung: < 0.05 / Tag keine Besonderheiten

22 Ticlopidin Tiklyd Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 2 x 250 mg/tag Nebenwirkungen: Neutropenie (BB-Kontrollen) Dosissteigerung erhöht nicht die Wirksamkeit Kosten: Ernährung: / Tag keine Besonderheiten

23 Clopidogrel Plavix, Iscover Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 75 mg/tag Nebenwirkungen gering: Panzytopenie (selten) Dosissteigerung erhöht nicht die Wirksamkeit Vorsicht: Lebererkrankungen, verzögerte, indiv. Wirkung, irreversibel Kosten: Ernährung: 1,60-2,70 / Tag keine Besonderheiten

24 Prasugrel Efient Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 5-10 mg/tag Nebenwirkungen gering: Blutungen Vorsicht: Lebererkrankungen, Z.n. Schlaganfall, hohes Alter Kosten: Ernährung: 7,00 / Tag keine Besonderheiten

25 Ticagrelor Brilique Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 2x90mg/Tag Nebenwirkungen gering: Blutungen Luftnotgefühl Vorsicht: Lebererkrankungen, Kosten: Ernährung: 7,00 / Tag unabh. von Mahlzeiten

26 Metabolisierungsweg (bezüglich möglicher Interaktionen siehe Fachinformation) Ticagrelor Prasugrel Darm Hydrolyse durch Esterase ohne in vivo Biotransformation CYP abhängige Oxidation CYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 Leber Bindung* Plättchen P2Y12 Clopidogrel Aktive Komponente Zwischenmetabolit Prodrug CYP abhängige Oxidation CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP abhängige Oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6 * Wenn bei einem Patient eine elektive Operation vorgesehen ist und kein thrombozytenfunktionshemmender Effekt erwünscht ist, sollte Ticagrelor 7 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Modifiziert nach Schömig, A.N Engl J Med. 2009; 361: 1108

27 Gerinnungshemmung Blutplättchen (Thrombozyten) Aggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Gerinnungsfaktoren (Fibrinfäden) Antikoagulanzien (Heparin, NMH, Marcumar, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Gefäßwand

28

29 FIX FIXa + FVIIIa FVIIIai FX FVIIa + TF FX APC + PS FXa + FVa FVai APC FII FIIa + TM Protein C (PC) Fibrinogen Fibrin Grün fördernd Rot bremsend

30 Wann ist die Gabe eines Antikoagulans sinnvoll?

31 Wann ist die Gabe eines Antikoagulans sinnvoll? Immer, wenn die Gerinnung (über-) aktiviert ist.

32 Gerinnungsaktvierung Fremdoberflächen, (Künstliche Herzklappen) Verwirbelungen, (Vorhofflimmern, Defekte Herzklappen Große Narben der Herzwand) Gerinnungsstörungen Operationen Frische Thrombose, Lungenembolie Dialyse

33 Thrombosebildung

34

35

36 Normale Blutstillung

37 Thrombose ( krankhafte Gerinnung )

38 Gerinnungshemmer Thrombose

39 Normale Blutstillung

40 Blutung (Gerinnungshemmer oder krankhaft)

41 Heparin UFH Liquemin Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung: UFH iv oder 2-3x tgl. unter die Haut LMWH iv oder 1-2x tgl. unter die Haut Nebenwirkungen gering: Osteoporose nach Langzeitgabe, HIT-Typ II Kosten 5-20 / Tag LMWH z.b.clexane

42 FIX FIXa + FVIIIa FVIIIai FX FVIIa + TF FX APC + PS FXa + FVa FVai APC FII FIIa + TM Protein C (PC) Fibrinogen Fibrin Grün fördernd Rot bremsend

43 Heparin UFH Liquemin LMWH z.b.clexane Hauptnachteil: Kann nicht geschluckt werden Hauptvorteil: Kurze Wirkdauer, gut geeignet für Operationen und bei Blutungen, Antidot vorhanden

44 Phenoprocoumon Marcumar Wirksamkeit sicher belegt Dosierung individuell stark schwankend Kontrollen erforderlich (INR-Werte) Nebenwirkungen gering: evtl. Haarausfall Kosten inkl. Kontrollen unter 2 / Tag

45 FIX FIXa + FVIIIa FVIIIai FX FVIIa + TF FX APC + PS FXa + FVa FVai APC FII FIIa + TM Protein C (PC) Fibrinogen Fibrin Grün fördernd Rot bremsend

46 Phenoprocoumon Marcumar Hauptnachteil: Starke individuelle Schwankungen: INR-Kontrollen Lange Wirkdauer, schlecht bei Blutungen und nach Operationen Einfluss der Ernährung (...siehe Exkurs) Hauptvorteil: Kann geschluckt werden, viel Erfahrung, (Antidot), Kontrolle

47 JACC 2011; 57:1330-7

48 INR-Schwankungen unter Marcumar INR-Zielbereich: 2,5 3,

49 TTR Warfarin INR range Median (25 th, 75 th ) < ( ) 1.5 to < ( ) 1.8 to < ( ) 2.0 to ( ) >3.0 to ( ) >3.2 to ( ) > ( ) 64 % Based on Rosendaal method with all INR values included Based on Safety Population

50 Exkurs: NIE WIEDER SAUERKRAUT? Vitamin K (Ernährung unter der Einnahme von Marcumar und Co

51 Vitamine - Gelangen über die Nahrung in unseren Körper - Beeinflussen unsere körperlich und geistige Fitness positiv - Sind an lebenswichtigen Prozessen im Körper beteiligt

52 Fettlösliches Vitamin Was ist Vitamin K? Der Buchstabe K steht für Koagulation und bedeutet: Blutgerinnung. Wichtig zur Herstellung von Gerinnungsfaktoren

53 Vitamin K Ist in Nahrungsmitteln enthalten Wird auch in der Darmflora gebildet Daher kommt es eher selten zu einem bedrohlichen Vitamin-K-Mangel

54 Welche Menge braucht der Körper? Der Vitamin-K-Bedarf wird bei einem gesunden Menschen durch die Selbstproduktion der Darmbakterien gedeckt Über die Nahrung werden nur etwa 20 % aufgenommen!

55 Wirkungsweise Das Vitamin K wirkt in den Leberzellen Vitamin K dient zur Herstellung von Gerinnungsfaktoren Gerinnungsfaktoren sind wichtig zur Blutstillung bei Verletzungen

56 Vitamin-K-Mangel? Ein Vitamin-K- Mangel tritt nur sehr selten auf Ursachen: - Lebererkrankung - Magen-Darm-Erkrankungen - Antibiotika Symptome: - Blutergüsse - Nasenbluten - Zahnfleischbluten - innere Blutungen

57 Behandlung: Vitamin-K-Mangel? Bei schweren Blutungen (Operationen) können Gerinnungsfaktoren-Präparate gegeben werden Bei leichten Blutungen ist die Gabe von Vitamin-K (Tropfen oder Tabletten) ausreichend

58 Vitamin K und Marcumar Vorsicht bei gerinnungshemmenden Medikamenten: - Marcumar sorgt dafür, dass die Leberzellen das Vitamin K nicht vollständig verwerten können - Es kommt zu einer verminderten Produktion von Gerinnungsfaktoren - Die Blutgerinnung ist gehemmt - Die Blutstillung dauert länger

59 Vitamin K und Marcumar

60 Vitamin K und Marcumar Patienten mit gerinnungshem- menden Medikamenten beachten: - Vitamin-K ist ein Gegenspieler von Marcumar - Das Gleichgewicht zwischen Ernährung und Medikament ist wichtig - Regelmäßige Einnahme des Medikamentes - Gleichbleibende Ernährung

61 Nahrungsmittel Vitamin K ist in besonders hohen Dosierungen enthalten in: Grünem Gemüse: Kohlsorten: und vor allem in - Salat, Spinat - Rosenkohl, Blumenkohl - Sauerkraut Eine ausgewogene Ernährung ist wichtig!

62 Untersuchung zur Vitamin-K Aufnahme Bei Aufnahme Vitamin-K-reicher Lebensmittel (z. B. 500g Spinat) Folge: kaum Einfluss auf den INR-Wert Prof. Dr. Heinrich Kasper, Präsidiumsmitglied der DGE

63 Besondere Situationen Folgende Situationen können Gerinnungsschwankungen hervorrufen: Vitamin-K-Diäten (Sauerkraut- /Kohl-Diät) Vitaminpräparate (Nahrungsergänzungsmittel) Urlaub (andere Essgewohnheiten) Krankheit (Magen-Darm-Erkrankungen) Medikamente (Antibiotika) Darmbakterien (Vitamin-K produzierend)

64 Antibiotika Konsequenz z.b. bei Antibiotika-Therapie: Regelmäßige/Häufige INR-Kontrollen 2 3 pro Woche

65 KONTROLLE DER WIRKSAMKEIT INR oder Quick?

66 KONTROLLE DER WIRKSAMKEIT INR oder Quick? Der INR Wert ist der international gültige, normierte, umgerechnete Wert (Ratio)

67 KONTROLLE DER WIRKSAMKEIT INR oder Quick? INR: Quick 1 = norm 100% = norm 2 = doppelte Zeit 50% = doppelte Zeit 3 = dreifache Zeit 25% = dreifache Z. u.s.w

68 KONTROLLE DER WIRKSAMKEIT INR Selbstmessung

69 Welche Alternativen gibt es zu Marcumar, Warfarin oder Coumadin?

70 Welche Alternativen gibt es zu Marcumar, Warfarin oder Coumadin?

71 Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana

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75 Dabigatran - Pradaxa Wirksamkeit sicher belegt: Dosierung 2x mg/tag Nebenwirkungen gering: Leber, Niere, Immunsystem und Blutung direkte Thrombinhemmung Vorsicht: Lebererkrankungen, Nierenschwäche, Verapamil Kein Antidot aber kurze Wirkungsdauer, (keine Kontrolle) Kosten: Ernährung: 4 / Tag keine Besonderheiten

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