NSAR: Wirkungen (und Nebenwirkungen) Adrian Forster Thurgauer Klinik St. Katharinental

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Frida Färber
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1 NSAR: Wirkungen (und Nebenwirkungen) Adrian Forster Thurgauer Klinik St. Katharinental

3 NSAR bei Gonarthrose More Pain Mean Change (mm) Less Pain Baseline Mean 75 mm P Placebo Rofecoxib 12.5 mg Rofecoxib 25 mg Ibuprofen 2.4 g Weeks P<0.05 for all active groups vs. placebo.

4 NSAR bei M. Bechterew (Emery P et al. EULAR 2004)

5 NSAR: Unterschiede? Skandinavische Länder: 6-7 verschiedene NSAR verfügbar Schweiz: 22 verschiedene NSAR verfügbar Italien: >40 verschiedene NSAR verfügbar

6 NSAR: Pharmakokinetik

7 NSAR: Pharmakokinetik Abhängig von Absorption (Bioverfügbarkeit) Distribution Halbwertszeit

8 NSAR: Pharmakokinetik (Su SF et al. Int J Pharm 2003; 260: 39-46)

9 NSAR: Halbwertszeit Weniger als 6h: Mehr als 6h:

10 Osteoarthritis-Study: Night Pain Mean Change (+/-SE) from Baseline (mm) Rofecoxib 12.5 mg (N=94) Rofecoxib 25 mg (N=94) Celecoxib 200 mg (N=94) Acetaminophen 4000 mg (N=92) **, ++, - BASELINE WEEK 2 WEEK 4 WEEK 6 AVERAGE Time ** p-value < 0.01 compared to Acetaminophen 4000 mg. ++ p-value < 0.01 compared to Celecoxib 200 mg. - p-value < 0.05 compared to Rofecoxib 12.5 mg.

11 NSAR: Halbwertszeit Kurze Halbwertszeit: Zu bevorzugen bei älteren Patienten, Niereninsuffizienz und anderen relativen Kontraindikationen Lange Halbwertszeit: Zu bevorzugen bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen, z. B. Spondylitis ankylosans

12 NSAR: Distribution NSAR sind Säuren: pk S Tiefer ph in entzündetem Gewebe (Paracetamol und Phenazone wirken nur analgetisch/antipyretisch) (Hinz B, Brune K)

13 NSAR: Korrelation zwischen Konzentration und Wirkung (Tonkin AL, Wing LMH. Ballières Clin Rheumatol 1988; 22: )

14 NSAR: Plasma-/Synoviakonzentration

15 NSAR: Sustained Release, Enteric Coating

16 NSAR: Sustained release und Kinetik besser Enteric coating Verträglichkeit nicht besser: Toxizität im Magen und Duodenum kaum vermindert Toxizität im Dünn- und Dickdarm erhöht (Davies NM. J Pharm Pharmaceut Sci 1999; 2: 5-14)

17 Unerwünschte Wirkungen der NSAID H.R. Koelz Cambridge,

20 Medikamentöse Therapie entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenerkankungen Nichtsteroidale Antirheumatika Steroide Basismedikamente

21 Nichtsteroidale Antirheumatika Rein symptomatische Wirkung

22 Nichtsteroidale Antirheumatika Rein symptomatische Wirkung?

23 M. Bechterew

24 Hemmung der Ankylosierung bei M. Bechterew NSAR- Anwendung Radiologische Progression kontinuierlich 0.4 ± 1.7 bei Bedarf 1.5 ± 2.5 P = (Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005; 52: )

25 Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH)

26 Prophylaxe heterotoper Ossifikation (Neal BC et al. Acta Orthop Scand 2000; 71: 122-8)

27 Steroide

30 Steroide Rasche Wirkung, aber hohe Toxizität: Stoffwechsel: Adipositas, Diabetes, Nebenniereninsuffizienz Bewegungsapparat: Osteoporose, Myopathie Abwehr: Infektneigung erhöht GI-Trakt: Peptische Ulzera Augen: Katarakt, Glaukom ZNS: Neuropsych. Störungen Haut: Akne, Striae, Atrophie

31 Indikation für Steroide bei entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen Nur dann, wenn sie nicht durch Basistherapien ersetzt werden können!

32 Steroide bei rheumatoider Arthritis: Indikation Hochdosiert: Nur kurzfristig zur Ueberbrückung bis zum Wirkungseintritt der Basismedikamente Niedrigdosiert: Auch langfristig, falls Basismedikamente ungenügend wirksam (Kirwan JR et al. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: )

33 Niedrigdosierte Steroide Antierosive Wirkung bei rheumatoider Arthritis (Kirwan JR et al. N Engl J Med 1995; 333: 142-6) (Van Everdingen AA et al. Ann Intern Med 2002; 136: 1-12)

34 Niedrigdosierte Steroide Aktivitätsverminderung der rheumatoiden Arthritis nur während einiger Monate (Kirwan JR et al. N Engl J Med 1995; 333: 142-6)

35 Intraartikuläre Steroide bei Arthrose P = P = 0.6 (Raynauld JP et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-7)

36 Basistherapien

37 Basismedikamente Methotrexat Leflunomid (Arava ) Sulfasalazin (Salazopyrin ) Antimalarika (Plaquenil, Resochin ) Tetrazykline (Minocin ) Gold (Tauredon ) Cyclosporin (Sandimmun ) Azathioprin (Imurek ) Tacrolimus (Prograf ) Etanercept (Enbrel ) Infliximab (Remicade ) Adalimumab (Humira ) Rituximab (Mabthera ) Anakinra (Kineret )

42 Einwandern der Entzündungszellen

43 Pannus im MRI

44 Pannus mikroskopisch

45 Je früher der Therapiebeginn, desto besser das Ansprechen Anteil mit Ansprechen 80% 70% 60% 50% TJC SJC BSR Global Pat. Global Arzt HAQ Schmerz 40% 30% >10 Jahre (Anderson JJ et al. Arthritis Rheum 43: 22-29; 2000)

46 Therapiebeginn so früh wie möglich

47 Je früher der Therapiebeginn, desto weniger Gelenkschäden desto besser das Ansprechen

48 Prophylaxe der NSAR-bedingten gastrointestinalen Nebenwirkungen H.R. Koelz Cambridge,

49 Topische NSAR

50 Topische NSAR Bioverfügbarkeit: Weniger als 5% Maximale Plasmakonzentration: Weniger als 15% Gewebskonzentration: - Haut: Sehr hoch - Muskulatur: Mindestens so hoch wie bei systemischer Anwendung (Heynemann CA et al. Drugs 2000; 60: )

51 Akut Topische NSAR Chronisch (Moore RA et al. BMJ 1998; 316: 333-8)

52 Topische NSAR (Lin J et al. BMJ 2004; 329: 324-9)

53 Complimentary and Alternative Medicine (CAM)

54 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE DEFINITION...a group of diverse medical an health care systems, practices, and products that are not presently considered to be part of conventional medicine also: Unconventional medicine Unorthodox medicine Unproven medicine Integrative medicine

55 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE DEFINITION Biologically Based Therapies - Dietary supplements, Herbal Products Alternative Medicine Systems - Homeopathy, Naturopathy, Traditional Chinese Medicine, Ayurvedic Medicine Manipulative and Body-based Therapies - Chiropractic, Osteopathy, Massage Mind-Body Interventions - Meditation, Prayer Energy Therapies - Qi gong, Reiki,Therapeutic Touch, Magnetic Fields

56 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE We are in the midst of a public health experiment that much of academic medicine has failed to acknowledge until recently. In spite of the greatest health and longevity in history in the United States and Europe, millions are turning back to traditional herbal medicines in order to prevent or treat a host of illnesses. Stephen Straus, M.D. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), NIH (N Engl J Med 2002; 347: 1997)

57 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE SCOPE OF USE RHEUMATIC DISEASE PATIENTS BY DISEASE n LOCATION DX OVERALL CAM USE (%) 707 US, CANADA, BRITAIN SLE 50 Moore et al. Arthritis Rheum 2000; 43: SINGAPORE SLE 67 Leong et al. Lupus 2003; 12: AUSTRALIA RA 82 Kestin et al. Med J Austr 1985; 143: AUSTRALIA RA 77 Buchbinder et al. Intern Med J 2002; 32: US FM 98 Nicassio PM et al J Rheum 1997; 24: 2008

58 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE REASONS FOR USE 146 CONSECUTIVE INDIANAPOLIS ARTHRITIS CLINIC OUTPTS = ONE CAM THERAPY FOR RHEUMATIC CONDITION AT 3 UNIVERSITY, 3 PRIVATE PRACTICES MEAN AGE 55,5; 72% WOMEN; 88% WHITE REASONS FOR USING CAM: - CONTROL PAIN 87% - HELPED SOMEONE ELSE 62% - IS SAFE 72% - HEARD IT WOULD CURE 10% (Rao et al. Annals Int Med 1999; 131: )

59 COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE REASONS FOR USE 146 CONSECUTIVE INDIANAPOLIS ARTHRITIS CLINIC OUTPTS = ONE CAM THERAPY FOR RHEUMATIC CONDITION AT 3 UNIVERSITY, 3 PRIVATE PRACTICES MEAN AGE 55,5; 72% WOMEN; 88% WHITE REASONS FOR USING CAM: - CONTROL PAIN 87% - HELPED SOMEONE ELSE 62% - IS SAFE 72% - HEARD IT WOULD CURE 10% (Rao et al. Annals Int Med 1999; 131: )

60 Weidenrinde

61 Weidenrinde (Salix alba) Zusammensetzung Weidenrindenextrakt (Assalix ) enthält mindestens 15% Salicin und viele weitere Substanzen (Salicin 250mg Salicylat 90mg) Wirksamkeit Höchstens mit tief dosierten NSAR vergleichbar Verträglichkeit Unklar (Heynemann CA et al. Drugs 2000; 60: )

62 Weidenrinde (Chrubasik S et al. Am J Med 2000; 109: 9-14)

63 Teufelskralle

64 Teufelskralle

65 Teufelskralle

66 Teufelskralle (Harpagophytum) Zusammensetzung Iridoide, Iridoidglykoside (Harpagosid), Flavone und viele weiter Substanzen Wirksamkeit Unklar, höchstens mit tief dosierten NSAR vergleichbar Verträglichkeit Unklar, u. a. Abdominalbeschwerden (Chrubasik S et al. Rheumatology 2003; 42: 141-8)

67 Danke

68 Low-Dose Aspirin (LDA): <100 (-300mg) /d) H.R. Koelz Cambridge,

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