Chronische Schmerzen. Schmerz-Zeichnung einer Fibromyalgie Patientin ( ) R.Sittl

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1 Chronische Schmerzen Schmerz-Zeichnung einer Fibromyalgie Patientin ( ) R.Sittl Sittl 03/2000

2 Unterschiede akuter vs. chronischer Schmerz Verlauf Funktion Somatische Abklärung Ursache Psychosoziale Faktoren akut Tage bis Wochen Warnfunktion notwendig oft eindeutig untergeordnet chronisch länger als erwartet keine Warnfunktion mehr Fixierung eher schädlich nicht eindeutig wesentlich Schmerzzentrum Tutzing 2002

3 Definition: chronischer Schmerz Chronischer Schmerz! dauert länger als zu erwarten an! ist abgekoppelt von seinem auslösenden Ereignis! wird zur eigenständigen Erkrankung! Intensität korreliert nicht mehr mit einem auslösenden Reiz! hat seine Warn- und Schutzfunktion verloren! stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar! erfordert interdisziplinäres Vorgehen! Veränderung der körpereigenen Schmerzhemmsysteme 3

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5 Chronischer Rückenschmerz zerebrale Atrophie Morphometrischer Vergleich der MRI-Daten von Rückenschmerzpatienten und gesunden Kontrollprobanden (n=52) 5-11% Minderung der grauen Substanz entspricht biologischem Alterungsprozess von Jahren Positive Korrelation mit Schmerzdauer ausgeprägter bei neuropathischem Schmerz (dorsolateraler präfrontaler Cortex, anteriorer Thalamus) Apkerian et al., J Neuroscience; 2204

6 Schmerzsyndrome mit Chronifizierungstendenz Kopfschmerzen Rückenschmerzen Nervenschmerzen Postoperative Schmerzen Tumorschmerzen Sittl 07/99

7 Häufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien* Simon Haroutiunian, Lone Nikolajsen, Nanna Brix Finnerup, Troels Staehelin Jensen. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review. PAIN 154 (2013)

8 Prädiktoren bzw. Ursachen von chronischen Schmerzen nach Chirurgie Intraoperative Nervenverletzung Postoperativer Schmerz Operationstechnik Schmerz hemmung (CMP/ DNIC) präop. Schmerzschwellen Chronische Schmerzen nach Chirurgie/Trauma CSC Präoperative Schmerzen Psychosoziale Faktoren Hypervigilanz Genetische Faktoren Alter Geschlecht Kehlet H. et al: Persistant Postoperative Pain: Pathogenic Mechanisms and Preventive Strategies. Pain 2012 IASP, Refresher Course

9 Sittl 07/99 Chronifizierung vermindern durch konsequente Akutschmerztherapie

10 Physiologische Mechanismen beim Übergang von akuten Schmerzen zur Chronifizierung Depression, Angst, Hypervigilanz Katastrophisieren, On Zellen aktiviert Thalamus Schmerzmatrix Absteigende Hemmung z.b.optimismus, Resilienz gute Beziehungen Aufsteigende Bahn Nozizeptor- aktivierung Nervenleitung Nervenschädigung Prozesse im Rückenmark Morlion B. Curr Med Res Opin. 2011;27:11 33.

11 Nozizeptiv-entzündlicher Schmerz nach Trauma Direkte Aktivierung und Periphere Sensibilisierung C-Faser C-Faser C-Faser Substanz P Histamin Mastzelle Mastzelle Kapillare Substanz P + CGRP + NK A Beteiligte Rezeptoren in der Peripherie: Na-K TRPVs ASICs TRPs P2X EPs Prostaglandin, Bradykinin, Histamin, H-Ionen 11 11

12 Neuropathischen Schmerz nach Trauma Veränderung im Nerv und zentrale Sensibiliserung Nervenbahnen sind keine Einbahnstraßen! 12 Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren. Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet. Zusätzlich kommt es zu einer zentralen Sensibilisierung

13 Zentrale Sensibilisierung bei persistierenden Schmerzen Die Rolle der Gliazellen Noradrenalin (NA) Ca 2+ α 2 -Rezeptor Ca 2+ NMDA Mg 2+ Glu Ca-Kanal Ca 2+ -Speicher K + ATP camp Freisetzung von TNF-alpha, BDNF, usw. mit Reduktion der spinalen Hemmung (gaba-bzw glycinvermittelt) SP CGRP ATP camp 13

14 Die Rolle der Gliazellen cytokines Romain-Daniel Gosselin et al. Neuroscientist, 2010

15 Pathophysiologische Folgen Spontan schmerz Nozizeptorstimulierung Hyperalgesie Allodynie Periphere Aktivierung Zentrale Sensibilisierung Nervenverletzung Schmerzschwellenerniedrigung in der Peripherie Erweiterung der rezeptiven Felder Verstärkte Spontan-aktivität Woolf C J. Pain. 2011;152:S2 15.

16 1 6 Körpereigene Schmerzhemmung als Prädiktor diffuse noxious inhibitory control DNIC neu: CPM conditioned pain modulation (CPM) Hitze Druck CPM Ablauf: a)bestimmung der Hitzeschmerzschwelle b)druckschmerz Arm (kpa) c) Druckschmerz (kpa)unter Hitzeapplikation d)druckschmerz ohne Hitze (kpa) CMP: c - (Mittelwert b+d) Positive Werte weisen auf funktionierende Schmerzhemmung hin Keine Differenz bzw. negative Werte: Erhöhtes Risiko für die Entwicklung von chronischen Schmerzen (CSC)* *Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E et al (2008) Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain 138:22 28

17 Zentrale Sensibilisierung Sensibilisierung spinal Chronische nozizeptive Aktivität kann zum Funktionsverlust des antinozizeptiven Systems führen. Schmerzsignale können dadurch ungehemmter weitergeleitet werden, die Chronifizierung wird weiter verstärkt. supraspinal spinal Aszendierende Bahnen Überaktivität des nozizeptiven Systems Deszendierende Bahnen Funktionsreduktion des antinozizeptiven Systems Peripheres Schmerzsignal 17 Stengel et al. J Neurol Neurochir Psychiatr 2006; 2:9-15

18 Elemente der Schmerzmatrix Supplementär motorischer Cortex Cingulum Thalamus Somato-sensorischer Cortex Posterior parietaler Cortex Präfrontaler Cortex Anteriore Inselrinde Amygdala Periaquäduktales Grau Die Schmerzmatrix Diener/Maier (Hrsg), Die Schmerztherapie, Urban und Fischer, 3. Aufl. 2009, 35 Datum Info zum Vortrag 18

19 Schmerzempathie betrifft die affektive, nicht die sensorische Komponente des nozizeptiven Systems : eigener Schmerz : Schmerz des Partners Signale der anterioren Insula und des anterioren Gyrus cinguli (ACC) korrelierten mit der Empathie für den Partner Datum Info zum Vortrag Singer et al. (2004) Science 19

20 Betrachtung von Bildern mit ab sichtlich verursachtem Schmerz Betrachtung von Bildern mit versehentlich verursachter Schmerz Datum Info zum Vortrag 20

21 Katastrophisieren (Fragen aus dem PCS) Gedanke und Gefühle in Zusammenhang mit Schmerzen Wenn ich Schmerzen habe Überhaupt nicht (0)..die ganze Zeit (4) 21

22 Wie wird Hypervigilance erfasst? Biased attention für schmerzbezogene Worte Dot-Probe-Task Injektion + Burg

23 Wie wird Hypervigilance erfasst? Biased attention für schmerzbezogene Worte Dot-Probe-Task brennend + Teller

24 Hypervigilanz und Schmerz nach Chirurgie Stefan Lautenbacher, Claudia Huber, Dorothea Schöfer, Miriam Kunz, Andreas Parthum, Peter G. Weber, Carbon Roman, Norbert Griessinger, Reinhard Sittl: Attentional and emotional mechanisms related to pain as predictors of chronic postoperative pain: A comparison with other psychological and physiological predictors PAIN 151 (2010) Ergebnisse : Präoperative Aufmerksamkeitsverzerrungen in Richtung Vermeidung aversiver Information (dot probe task) sind Prädiktoren starker akuter und chronischer postoperativer Schmerzen Selbstbeschreibungen Trotz optimaler der Akuttherapie Hypervigilanz und (PCS, Ausschluss PAVQ) mit präoperativer überwertiger Beachtung Risikofaktoren schmerzhafter hatten 13% Zustände der Patienten führen zu stärkerer nach 12 funktioneller Monaten therapiebedürftige Beeinträchtigung durch chronische postoperative Schmerzen Wochen und Monate Schmerzen nach der OP Starke postoperative Akutschmerzen beeinflussen wiederum ihrerseits psychologische Größen, insbesondere das Schmerzkatastrophisieren, es kann also zu Teufelskreisprozessen zwischen Schmerz und Psychologie kommen. 24

25 Yellow flags Ziel: Identifizierung von Faktoren, die ein Risiko für die Chronifizierung von Schmerzen darstellen Ungünstige Einstellungen zum Schmerz ( Schmerz muss erst ganz weg sein, bevor ich mich belasten darf., Schmerz ist unbeeinflussbar. ) Ängstlich-vermeidender Umgang mit Schmerzen (Angst vor Schmerz, Angst sich durch Bewegung zu schädigen, passives Schmerzverhalten, Schon- und Vermeidungsverhalten, Depressivität, Dramatisierung der Schmerzen durch Behandler) Arbeitsunfähigkeit länger als 4-6 Wochen Unzufriedenheit mit Arbeit Überwiegende körperliche Schwerarbeit, überwiegend monotone Körperhaltung Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition 25 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

26 Red flags Frakturen (Trauma, systemische Steroidtherapie, Osteoporose) Tumoren (höheres Alter, Tumorleiden in Vorgeschichte etc.) Infektionen (kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, durchgemachte bakterielle Infektion, Immunsuppression, i.v. Drogenabusus etc.) Radikulopathien / Neuropathien (dermatombezogen [straßenförmig] in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, damit verbundene Gefühlsstörungen, Kaudasyndrom, neurologisches Defizit wie Lähmung etc.) 26 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

27 Berücksichtigung neuer Schmerzmechanismen Deszendierende zentrale Schmerzhemmung Schlüsselrolle des schmerzhemmenden Systems: Zentrales Höhlengrau (periaquäduktales Grau [PAG]). Weitere Schaltstellen: Locus coeruleus, Raphe-Kerne. Absteigende Bahnen laufen zu den Hinterhornneuronen des Rückenmarks:! Noradrenalin-Bahnen (inhibitorisch)! Serotonin-Bahnen (inhibitorisch oder exzitatorisch supraspinal spinal Aszendierende Bahnen PAG Raphe-Kerne Locus coeruleus Deszendierende Bahnen Noradrenalin Serotonin hemmend Serotonin aktivierend Peripheres Schmerzsignal 27

28 Schmerzhemmung 28

29 Optimismus schützt vor chronischen Schmerzen Hannssen MM, PetersML et al. Optimism lowers pain: Evidence of the causal status and underlying mechanisms. Pain Jan;154(1):

30 Chronische Schmerzen die Teufelskreiskrankheit (ursprüngliche) Schmerzauslöser & Risikofaktoren Schmerzen körperliche psychische soziale Veränderungen 30

31 Chronische Schmerzen die Teufelskreiskrankheit körperlich z.b. Operation, Unfall Auslöser und Risikofaktoren (ursprüngliche) Schmerzauslöser psychisch & Risikofaktoren z.b. traumatische Erlebnisse, Depression, Angststörung Schmerzen sozial z.b. Mobbing, Pflege von Angehörigen körperliche psychische soziale Veränderungen 31

32 Chronische Schmerzen die Teufelskreiskrankheit (ursprüngliche) Schmerzauslöser & Risikofaktoren Schmerzen Veränderungen 32

33 Chronische Schmerzen die Teufelskreiskrankheit körperlich! Leistungsfähigkeit! Ausbreitung der Schmerzen! Beweglichkeit, Kraft usw.! Schlaf schlechter! Zusätzlich:Unspezifische Beschwerden! usw (ursprüngliche) Schmerzauslöser & Risikofaktoren! Depressivität psychisch Schmerzen! Hoffnungslosigkeit! Angst (z.b. Bewegungsangst)! Somatisierung! Maladaptive Kognitionen und Veränderungen Bewältigungsstrategien (z.b. Vermeidungs- oder Durchhaltestrategien) sozial! Häufige Inanspruchnahme des Gesundheitssystems! Vermehrte AU-Zeiten! Vernachlässigung von sozialen Kontakten! Zwischenmenschliche Konflikte 33

34 Behandlung der Schmerzfolgen körperlich! Kraft aufbauen! Ausdauer steigern! muskuläre Verspannungen reduzieren! Vertrauen zum Körper stärken psychisch! Stimmung verbessern! Angst vor Bewegung reduzieren! Ablenkungsstrategien erlernen! Eigene Grenzen wahrnehmen und respektieren lernen! innere Anspannung reduzieren sozial! Informationen einholen (z.b. wer kann mir helfen, meinen Arbeitsplatz ergonomisch umzugestalten )! Wiederaufnahme sozialer Kontakte! Bewusster Aufbau angenehmer Aktivitäten 34 Arnold et al. Schmerz :

35 Chronische Schmerzen die Teufelskreiskrankheit (ursprüngliche) Schmerzauslöser & Risikofaktoren Schmerzen Veränderungen 35

36 Die Entwicklung des chronischen Schmerzpatienten Beruf Freunde Schmerz Schlaf Urlaub Hobby Familie

37 Die Entwicklung des chronischen Schmerzpatienten Schlaf Beruf Schmerz Hobby Familie

38 Therapiestrategien beim chronischen Schmerzpatienten Reduzierung der Schmerzen Schlaf Schmerz Beruf Familie Hobby

39 Therapiestrategien beim chronischen Schmerzpatienten Schmerzen aus dem Mittelpunkt des Lebens Schlaf Beruf Freunde Hobby Familie Schmerz

40 Geduldig sein und Zeit lassen..

41 Bei Schmerzen mit Chronifizierungsgrad III bleiben rein somatisch ausgerichtete Therapieverfahren meist erfolglos

42 Wünsche für die Zukunft! Bleiben Sie mobil und flexibel

43 Chronische Schmerztherapie Optimierungsstrategien Standardisierte Schmerzdokumentation Interdiziplinäre Diagnostik Multimodale Therapie Sittl 07/99