Wann reicht der Befundbericht, wann ist ein Facharztgutachten notwendig?

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2 Wann reicht der Befundbericht, wann ist ein Facharztgutachten notwendig? Dr. med. Ulrich Eggens Arzt für Innere Medizin, SP Rheumatologie, ZB Sozialmedizin Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Leitender Arzt Knobelsdorffstr Berlin Fon: 030/ ,Fax: Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 2

3 Gesetzliche Grundlagen für die Erbringung von Leistungen zur Teilhabe bilden das Sechste Sozialgesetzbuch (SGB VI) Gesetzliche Rentenversicherung Neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 3

4 Rehabilitation nach SGB VI Die DRV erbringt ihre Leistungen nach dem Grundsatz: Rehabilitation vor Rente Die DRV bietet damit neben der Altersvorsorge auch Versicherungsschutz gegen das Risiko der vorzeitigen Erwerbsminderung. Die gesundheitlichen oder behinderungsbedingten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sollen damit möglichst dauerhaft überwunden werden. Die Teilhabe am Erwerbsleben sichert eine weitgehende Unabhängigkeit und selbständige Lebensführung. Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 4

5 Die Rehabilitation als Glied in der Kette der medizinischen Versorgung Hausärztliche Versorgung Fachärztliche Versorgung Gesundheitsdienste Stationäre Versorgung Betriebsärztliche Versorgung Rehabilitation Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 5

6 DRV - Leistungen zur Teilhabe 2012: Ausgaben nach Sparten in Mio. Summe: Mio. * * Brutto ohne Berücksichtigung von Erstattungen / Zuwendungen Quelle: DRV Bund, Statistikband 194, Rehabilitation 2012 Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 6

7 DRV - Entwicklung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Anträge und Bewilligungen Anträge Bewilligungen Quelle: ISRV-Statistik Rehaanträge, Tab Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 7

8 DRV - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zur Teilhabe Abgeschlossene Leistungen nach Altersgruppen unter und älter Quelle: ISRV-Statistik Rehaleistungen, Tab M RV Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 8

9 Medizinische Rehabilitation der DRV Ausgewählte Indikationen KH. d. Bewegungsorg. Neubildungen Psych. KH.** Reha gesamt KH. d. Kreislaufsys.* Quelle: Reha-Statistik-Datenbasis (RSD), Tab.: M, Psych. KH Tab.: M, M abgeschlossene Leistungen, amb. und stat. Reha, * inclusive zerebrovaskuläre KH, ** ohne Sucht Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 9

10 DRV - Entwicklung der Kinderrehabilitation Anträge und Bewilligungen Anträge Bewilligungen Quelle: ISRV-Statistik Rehaanträge, Tab Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 10

11 Renten wegen Erwerbsminderung KH der Bewegungsorgane Krh. d. Kreislaufsys.* Psychische Erkrankungen** KH des Nervensystems Neubildungen gesamt Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation Quelle: ISRV Tab.: Z RV. *inklusive Zerebrovaskuläre Krankh. 11 **ohne Sucht

12 Verordnungsverfahren / Antragsverfahren Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung 40 ff. SGB V ( 23 ff SGB V) 15 SGB VI 31 SGB VI Formular 60, 61 Expertise notwendig Verordnungsverfahren Antragsverfahren Antragsverfahren Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 12

13 DRV - Zugangswege zur medizinischen Rehabilitation Antragsverfahren Anschlussrehabilitation (AHB-Verfahren) Rehazugangssteuerung (RZS) AHB-Katalog (DRV-Bund) RZS (Regionalträger) Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 13

14 AHB-Katalog der DRV-Bund Voraussetzungen Indikationen Kontraindikationen Verzeichnis der zugelassenen Einrichtungen Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 14

15 AHB-Indikationskatalog -Tabelle 1: -Tabelle 2: -Tabelle 3: -Tabelle 4: -Tabelle 5: -Tabelle 6: -Tabelle 7: -Tabelle 8: -Tabelle 9: Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs Krankheiten der Gefäße Entzündlich-rheumatische Krankheiten Degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustand nach Operationen und Unfallfolgen an den Bewegungsorganen Gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen Endokrine Krankheiten Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata Neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven -Tabelle 10: Onkologische Krankheiten -Tabelle 11: Gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen am weiblichen Genitale Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 15

16 Tab. 9*: Neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven Indikation Voraussetzung Kontraindikation Zustand nach Hirninfarkt und/oder Hirnblutung (Schlaganfall) Polyneuropathie Rückbildungstendenz der neurologischen Ausfälle; Rumpfkontrolle; aktives Fortbewegen mit Hilfsmitteln; hinreichende Orientierung; Kooperationsfähigkeit und Kooperationsbereitschaft Rückbildungstendenz der neurologischen Ausfälle; Rumpfkontrolle; aktives Fortbewegen mit Hilfsmitteln; hinreichende Orientierung; Kooperationsfähigkeit und Kooperationsbereitschaft.. ausgeprägte Pflegeabhängigkeit; Mastdarminkontinenz; Verwirrtheitszustände schweres hirnorganisches Psychosyndrom; Alkoholabhängigkeit¹ * Auszug aus AHB-Indikationskatalog Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 16

17 Für das Antragsverfahren erforderliche Unterlagen Ärztlicher Befundbericht (mit reharelevanten Anlagen) Selbsteinschätzungsbogen Arbeitsplatzbeschreibung AUD-Beleg ggf. Krankenhaus- oder Rehaentlassungsberichte ggf. Fremdgutachten Sozialbericht (Entwöhnung) ggf. betriebsärztliche Stellungnahme Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 17

18 Rehavordrucke für Versicherte

19 Rehabilitationsbedürftigkeit... besteht, wenn - als Folge einer Schädigung bei Vorliegen von voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörungen oder drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen über die kurative Versorgung hinaus eine medizinische Rehabilitation erforderlich ist, um die Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen zu vermeiden, zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. DRV-Bund: Leitlinien zur Indikationsstellung Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 19

20 Rehabilitationsfähigkeit Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des Rehabilitanden (Motivation bzw. Motivierbarkeit und Belastbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Rehabilitation. Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 20

21 Rehabilitationsprognose... ist die medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials/ der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller Ressourcen (Rehabilitationspotential einschließlich psychosozialer Faktoren) über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme in einem notwendigen Zeitraum Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 21

22 Bei der leitlinienbasierten sozialmedizinische Entscheidung unter Würdigung des Einzelfalles sind zu beachten: Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung, AU-Zeiten Beeinträchtigung von Körperfunktionen und strukturen Lebensstil und Krankheits-Risikofaktoren Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung Grad der Information und Schulung Berufliche Belastung und Alltagsbewältigung drohender Arbeitsplatzverlust, soziale Unterstützung, Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 22

23 Problemfelder Reha bei Fremdmotivation Reha bei Rentenbegehren Reha im laufenden SG-Streit Reha gegen SG-Klagerücknahme Reha bei unzureichender Indikation Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 23

24 Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 24

25 Reserve Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 25

26 Parameter in der Reha-Zugangssteuerung medizinische Parameter ökonomische Parameter Reha-Dauer Indikation Tagessatz Leitlinien Entfernung vom Wohnort Sonderanforderungen Kapazitäten Reha-Setting Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 26

27 Reha vor Rente Reha Anamnese Medizinische Rehabilitationen im Zeitraum von 8 Jahren vor EM- Rentenzugang 2010 ICD-Diagnose Geschlecht EM-Rentner Keine Leistung letzte 8 Jahre 1 Leistung letzte 8 Jahre 2 Leistungen letzte 8 Jahre 3 o. mehr Leistungen letzte 8 Jahre gesamt N = Altersdurchschnitt F33 Rezidivierende depressive Störung Männlich 37% 40% 18% 5% Weiblich 33% 45% 18% 5% F20 Schizophrenie Männlich 79% 17% 4% 1% Weiblich 81% 16% 3% 0% Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 27

28 Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach psychosomatischer Rehabilitation % 80% 69% 60% 40% 20% 0% Lückenlose Beitragszahlung 15% 14% Lückenhafte Beitragszahlung 2% 0% EM-Rente Altersrente Aus dem Erwerbsleben heraus verstorben Dr. Eggens Quelle: RSD, Beobachtungszeitraum , n = Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation 28

29 Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach psychosomatischer Reha 2008 differenziert nach Arbeitsunfähigkeit vor Reha 100% 80% 60% 40% 83% 75% 69% 49% Keine AU-Zeiten innerhalb von 12 Monaten vor Reha, n= bis unter 3 Mon. AU, n= bis unter 6 Mon. AU, n= und mehr Mon. AU, n= % 20% 0% Lückenlose Beitragszahlung 16% 18% 15% 14% 10% 7% 5% Lückenhafte Beitragszahlung 2% 2% 2% 3% 1% EM-Rente Altersrente Aus dem Erwerbsleben heraus verstorben 29 Quelle: Reha-Statistik-Datenbasis (RSD) , n = , Pflichtversicherte, Beobachtungszeitraum: 2008 bis Dr. Eggens Fachtagung: Zugang in die Rehabilitation