Prävention und Psychotherapie bei Depression im Kindes- und Jugendalter

Transkript

1 Prävention und Psychotherapie bei Depression im Kindes- und Jugendalter Martin Hautzinger

2 Hauptsymptome einer Depression A. Fühlten Sie sich in den letzten 2 Wochen fast jeden Tag nahezu durchgängig niedergeschlagen, traurig oder deprimiert? B. Hatten Sie in den letzten 2 Wochen fast ständig das Gefühl zu nichts mehr Lust zu haben oder haben Sie das Interesse und Freude an Dingen verloren, die Ihnen gewöhnlich Freude machen? C. Haben Sie ich in dieser Zeit fast immer müde und energielos gefühlt? Zusatzsymptome 1. Können Sie sich nicht mehr über längere Zeit auf eine Sache konzentrieren (z.b. Zeitung lesen)? 2. Leiden Sie an fehlendem Selbstvertrauen und/oder Selbstwertgefühl? 3. Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe oder fühlen Sie sich schuldig für alles was geschieht? 4. Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst? 5. Haben Sie in den letzten 2 Wochen manchmal gedacht, dass Sie lieber tot wären, oder haben Sie daran gedacht, sich Leid zuzufügen? 6. Hatten Sie in den letzten 2 Wochen fast jede Nacht Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, oder haben Sie zuviel geschlafen? 7. Hatten Sie verminderten Appetit, oder haben Sie übermäßig viel gegessen?

3 Depressive Symptomatik im Vorschulalter trauriger Gesichtsausdruck verminderte Gestik und Mimik leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen introvertiertes Verhalten, aber auch aggressives Verhalten vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme Schlafstörungen, Alpträume

4 bei Schulkindern verbale Berichte über Traurigkeit suizidale Gedanken Befürchtungen (dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken) Schulleistungsstörungen im Pubertäts- und Jugendalter vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens psychosomatische Störungen Kriterien der depressiven Episode erfüllbar

5 Besonderes bei der Diagnostik Depressives Kind wird leicht übersehen, da es sozial zurückgezogen, angepasst, niemanden störend ist. Kinder noch keine zuverlässige Informationsquelle Fremdrater können aber Symptome von außen kaum beurteilen -> Eltern nehmen depressive Symptome kaum wahr. -> Diagnose ergibt sich grundsätzlich aus Verhaltensbeobachtung, Anamnese & Exploration von Eltern, Lehrern & Kindern (Jans et al., 2001)!

6 Besonderes bei der Diagnostik Jugendliche sind gute Informanten -> Selbsturteil wichtigste Informationsquelle -> Verhaltensbeobachtung weniger wichtig Eltern haben kaum noch Einblick in die Erlebniswelt & den Alltag ihrer jugendlichen Kinder -> Lehrer und Peers sind oft zuverlässigere Informanten als die Eltern! Suizidalität (Gedanken & Handlungen) steigt bei Jugendlichen sprunghaft an!

7 Depression: Epidemiologie Lebenszeitprävalenz (bis 18 Lbj.): Bremer Jugendstudie 18% Münchner Jugendstudie 14%. litten schon einmal an depressiven Störungen 12-Monats Prävalenzen: Diagnosekriterien erfüllt Oregon Study (USA) 3% ZESCAP (Schweiz) 5,3 % EDSP (Bayern) 4,8 %

8 Depression: Epidemiologie Prävalenz Depressiver Störungen bei Jährigen in USA (n= CIDI) (Kessler et al. 2012) letzter Monat 2,6 % 12 Monate 8,2 % - schwer, stark beeinträchtigend 35,6% - moderate Beeinträchtigung 31,0% - milde, leichte Beeinträchtigung 33,4 %

9 Depressionsentwicklung: Wahrscheinlichkeiten Anstieg der Symptomatik (nach Lewinsohn et al.): <12 J: 4%; <14 J: 7%; <15 J: 15%; <17 J: 21% 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Jahre Mädchen Jungen

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12 Kind - Veranlagung - Temperament - Kognitive Kompetenzen - Körperliche Gesundheit Bezugsperson -Bindungserfahrung der Mutter -Überzeugungen und Werte (in Bezug auf sich selbst und das Kind) -Erziehungsverhalten -Kognitive Kompetenzen -Selbstsystem: Copingstil -Gefühlslage -Körperliche Gesundheit Vulnerable Bindung Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression im Jugendalter nach McCauely et al. -Negatives Selbstschema -Ungünstige Arbeitsmodelle zur Affektmodulation -Negative Erwartungen gegenüber Bindungspartnern Dysfunktionale Kognitionen Dysfunktionale Emotionsregelung Familiäre und kontextuelle Belastungen Selbstsystem -Copingstil -Persönlichkeit -Kognitive Kompetenzen -Körperliche Merkmale -Soziale Kompetenzen Umwelt -Sozioökonomischer Status -Familiäre Umwelt -Elterliche Beziehung -Soziale Unterstützung -Soziales Lernen -Aufgaben/ Pflichten -Belastende Lebensereignisse Depression Verhaltensdefizite Spezifische Stressoren in der Adoleszenz -Körperliche und kognitive Reifung -Reformulierung der Beziehung zu Gleichaltrigen -Verselbständigung -Identitätsbildung

13 Psychologische Interventionen, Psychotherapien (meist Grundlage McCauely et al. (2001) Formen: Format: Rahmen: Alter Patient: Fokus: Augmentation: Prävention: z.b. PDPT, IPT, KVT, MF-PEP, SPARX strukturiert, manualisiert, Arbeitsmaterialien, edukativ, Übungen, Aufgaben, 5-16 Sitzungen Individuell, Gruppe, Familie, Eltern, online, stationär, ambulant Kindheit (< 12 yr.), Jugendliche (12-18 yrs.) Akut (Symptom Reduktion), Krisen Management, Stabilisierung, Rückfallverhinderung, Frühintervention Kombination mit Medikation (SSRI) universal, selektive, indikativ

14 KVT: Rahmenbedingungen, Grundmerkmale Problemorientierung, Schlüsselprobleme Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität Gegenwartsnähe, Alltagsnähe Transparenz, Erklärungen, Information Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut Kooperation, Arbeitsbündnis Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen Rückmeldungen, Zusammenfassungen

15 Sechs Therapiemodule der KVT Modul 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Modul 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Modul 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Modul 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Modul 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösender Kompetenzen Modul 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

16 KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (Gruppe) 1-3: Kennenlernen, biographische Informationen, Problemanalyse, Ziele definieren, Stimmungsbeobachtung, Psychoedukation, Zusammenhang von Denken-Fühlen-Handeln erklären, Überblick über Behandlungsprogramm, Schritte und Aufgaben 4-7: Verhaltensbezogenen Interventionen, Aktivierung, Angenehme Tätigkeiten, Balance von Pflichten und Angenehmem, Tages- und Wochenstruktur 7-12: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Automatische Gedanken, Alternative Gedanken erarbeiten (Spaltenprotokoll), Grundüberzeugungen, Schemata, Veränderung von Einstellungen 10-15: Soziale Fertigkeiten trainieren, Problemlösefertigkeiten lernen, Kommunikationsfertigkeiten üben, Rollenspiele 15-16: Krisenmanagement, Rückfallprophylaxe, Beibehalten der Fortschritte, Notfallplanung

17 KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (Individuell) is a skill oriented treatment based on the assumption that depression is either caused by or maintained by depressive thought patterns and a lack of active, positively reinforcing behavioral patterns (TADS 2004) Über 12 Wochen und in 15 Einzelsitzungen, wobei Eltern und Familien einbezogen werden können Interventionselemente umfassen typische KVT Strategien: Psychoedukation, Ziele formulieren, Stimmungsbeobachtung, Erklärung des Zusammenhangs von Fühlen-Denken-Handeln, Aktivierung, Alltagsgestaltung, Wochenstrukturierung, Fertigkeiten (soziale, interaktive) einüben, kognitive Umstrukturierung

18 Gruppenprogramm Michi (Spröber et al. 2013) Psychoedukation Kennen lernen Störungsspezifisches Wissen zur Depression; Entstehungsmodell + Gefühle Erarbeitung individueller Entstehungsmodelle der Depression Gefühlsdreieck: Zusammenhang Denken, Fühlen und Handeln Wie gerät man in Abwärtsspirale der Depression, wie kommt man wieder aus ihr heraus? Ressourcenaktivierung Informationen zum Selbstwert Emotionsregulation: wie beeinflusse ich meine Gefühle? Ressourcenaktivierung Schritte zu mehr Gelassenheit Grundbedürfnisse stillen (Schlafen, Essen, Sport treiben) Lebensaktivität steigern (Freunde treffen, täglich etwas tun, das einem Spaß macht) Überlebenshilfe bei Krisen (was tun in akuten Krisensituationen, bei drängenden Suizidgedanken) Kontrolliere Gedanken und verändere Gedanken Kompetentes Problemlösen Rückfallprophylaxe Vertrauenspersonen werden mit eingeladen, erfahren, wie sie Betroffene unterstützen können

19 Beispielsitzung: Ich kann meine Gefühle beeinflussen Selbstwert Bitte schaue kurz in Dein Stärkenbuch, wenn Du den Ball bekommst, dann ergänze: Ich bin / ich kann, gebe den Ball dann weiter. Tempo! Besprechung: Wie habt Ihr Euch gefühlt, als ihr Eure Stärken benannt habt? War es anders als letzte Woche? Komplimente Lege Dein Stärkebuch auf den Tisch, schlage eine unbeschriebene Seite auf, auf der Du die Überschrift Komplimente für (schreibe Deinen Namen hin) notierst. Stehe auf, gehe reihum und schreibe auf diese Seite eines jeden Gruppenmitglieds ein Kompliment von Dir an ihn oder sie. Denke bei Deinen Formulierungen daran: We get what we give! Oder zu Deutsch: Wie wir in den Wald hinein rufen, so kommt es zurück! Wenn Du fertig bist, lies Dir die Komplimente durch, die Du bekommen hast. Worüber bist Du überrascht? Was hast Du schon über Dich gewusst? Wie fühlst Du Dich, wenn Du die Komplimente liest?

20 Emotions-/ Gefühlsregulation Sieh Dir die Situationen noch mal an, die Du als Alltagsaufgaben aufgeschrieben hast: Depressive Momente Gute Momente. Gibt es Situationen, die richtig negativ sind und andere, die eher mittelmäßig sind? Übung: Nehme Dir kurz Zeit, schaue Dir einen guten und einen depressiven Moment genauer an. Wie unterscheidet sich Dein Denken, Fühlen, Handeln in den Momenten? Notiere: (Mein) EmotionsThermometer Bitte male das Thermometer entsprechend der nachfolgenden Anleitung aus. Zeichne ein, wie Du Dich heute fühlst: grün = ausgeglichen orange = mittelunbehaglich rot = richtig schlecht/depressiv Je größer eine Farbenfläche des Thermometers ausfällt, umso öfter empfindest du dieses Gefühl. Beispiel: Eine Person denkt über sich, dass sie heute sehr ausgeglichen ist, sich selten unbehaglich fühlt, sondern - wenn es ihr schlecht geht- sie sich sofort ganz depressiv fühlt. Diese Person würde eine große grüne Fläche, einen kleinen/ schmalen Streifen orange malen und eine große Fläche rot. Jetzt bist Du dran!

21 Psychoedukation (1. 3. Sitzung) Positive Aktivierung (4. Sitzung) Kognitive Therapie ( Sitzung) Soziale Fertigkeiten ( Sitzung) Zukunft und Notfallplan (17. Sitzung) Psychoedukation Eltern und Bezugspersonen Stationär und ambulant einsetzbar. Kann als Gruppe zweimal oder einmal pro Woche durchgeführt werden

22 Stimmungstagebuch Was hat sich besonders positiv oder besonders negativ auf Deine Stimmung ausgewirkt? Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

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25 Wähle eine der besprochenen fünf Strategien, wie man mit Problemen umgehen kann: Jedes Mal, wenn Du alleine bist, bist Du niedergeschlagen und schlecht gelaunt. Wenn Du mit Freunden zusammen bist, geht es Dir etwas besser. Du findest Mathe blöd und lernst auch nichts dafür. Deine Noten werden immer schlechter. Deine Versetzung ist gefährdet. Auf dem Schulhof hast Du das Gefühl, ein Mädchen (Junge), mit dem Du nichts zu tun hast und das (der) Dir eigentlich egal ist, Dich manchmal komisch anschaut. Vor Klassenarbeiten bist immer ziemlich aufgeregt, auch wenn Du genug gelernt hast. Du denkst immer, Du wirst das nie schaffen und alle anderen das viel besser hin bekommen als Du..

26 MF-PEP Multifamiliäre Psychoedukative Psychotherapie Fristad et al Sitzungen (90 min) mit 6-7 Familien (Eltern und Kindergruppe) Psychoedukation (Depression, Affektive Störungen, Medikation) Familieninterventionen (Kommunikation, Rollen, Funktionen) Kognitive und Verhaltensverändernde Interventionen: Problemlösen, Aktivierung, Tagesstruktur, soziale und interaktive Fertigkeiten, Einstellungsänderungen, kognitive Umstrukturierung. Ziele: Wissen über Depressionen und deren Behandlung, Unterstützung durch andere Betroffene und Therapeuten, Erwerb von Fertigkeiten um Stimmung zu regulieren und Depressionen zu bewältigen, Verbesserung der familiären Interaktion und Kommunikation, Problemlösen lernen

27 SPARX (online Intervention) Smart, Positive, Active, Realistic, X-factor Thoughts Stasiak et al. 2010, Level 1: Cave Province: Finding Hope Psychoedukation, KVT-Rational, GNATs ( gloomy negative automatic thoughts ); HOPE (wie man Depressionen überwindet), Entspannung Level 2: Ice Province: Being Active Aktivierung, Tagesstruktur, Entspannung, Kommunikation und interpersonelle Fertigkeiten Level 3: Volcano Province: Dealing with Emotions Umgang mit Emotionen (Ärger, Frustration usw.), Selbstsicherheit, Zuhören, Konflikte lösen Level 4: Mountain Province: Overcoming Problems Problemlösen, Problemlöseschritte, negative Gedanken identifizieren, kognitives Umstrukturieren Level 5: Swamp Province: Recognising Unhelpful Thoughts Kognitives Umstrukturieren, verschiedene Arten von GNATs Level 6: Bridgeland Province: Challenging Unhelpful Thoughts Kognitives Umstrukturieren, SWAP negative automatische Gedanken, interpersonale Fertigkeiten Level 7: Canyon Province: Bringing it Altogether Wiederholung, Zusammenfassung, Krisen und Rückfallverhinderung, Nofallplanung

28 Clip SPARX

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30 Was wissen wir heute zur Wirksamkeit und Evidenzbasierung von Psychotherapie bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter Bis 1998 hat keine Psychotherapie bzw. keine psychologische Intervention die Kriterien einer evidenzbasierten, also durch kontrollierte Studien unterstützte Behandlung erfüllt. Das hat sich seitdem deutlich verbessert!

31 Fluoxetine, KVT und Kombination bei Jugendlichen (N=439, 14,6 J) mit MDE TADS Study 2004, 2007 [auch Goodyer et al N = 208] 70 Besserungsrate % Wo 6 Wo 12 Th-ende Wo 18 Wo 24 Wo 30 Wo 36 SSRI KVT KOMB

32 % ungebessert KVT, Sertralin und Kombination bei Jugendlichen mit Depression Melvin et al Baseline Wo 12 Th-ende Wo 36 KVT Sertralin KOMB

33 KVT Effektivität A Benchmarking Investigation Weersing et al. 2006; Abel et al Effektivität von KVT unter regulären Versorgungsbedingungen bei Jugendlichen mit Depression Vergleich von STAR Service (USA) bzw. ambulanter Psychotherapie (D) mit verschiedenen RCT Efficacy Studien mit identischen KVT Interventionen 80 STAR Behandlungen von Jugendlichen (15.5 J) 30 ambulante Psychotherapien von Jugendlichen (14,9 J) 37 dazu passende RCT jugendl. Patienten (15.7 J) Effektstärkenmaße von 8 RCT (> 1000 jugendl. Pat.)

34 Z-score 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5 Intake 3 mon 6 mon -1 STAR RCT Klinik RCT Werbung Abel et al

35 SPARX: Online-Intervention für Jugendliche (MW 15,6 J) N = 94, 15,6 J N = 93, 15,6 J The effectiveness of SPARX, a computerised self help intervention for adolescents seeking help for depression. A randomised controlled non-inferiority trial Merry, Stasiak et al BMJ (online April 2012)

36 Metaanalysen Reinecke et al. 1998; Lewinsohn & Hautzinger 1999; Michael & Crowley 2000; Weisz et al. 2006, Watanabe et al Prä - Post Psychotherapie: d = Psychotherapie vs. Kontrollen: d = Prä Follow-up: d = Fluoxetine (TADS prä-post): g =.68 Kombination (TADS prä-post): g =.98

37 Prävention depressiver Entwicklungen Ziel: Förderung von Kompetenzen zur Bewältigung des Alltags, der Emotionsregulation und der sozialen Interaktionen (meist) bei Jugendlichen

38 Indikative Prävention (Gillham et al. 1995): KVT mit Kindern (11-12 J) mit erhöhten Depressionswerten (n=70 KVT, n=50 KG) CDI KVT KG Prä Post 6 Mon 12 Mon 18 Mon 24 Mon

39 Selective Prevention (Clarke et al. 2001, auch Garber et al. 2009): Kinder depressiver Eltern, KVT (CWD) über 15 Wo N = 47 CWD, 40 keine Intervention (13-18 J)

40 Universale Prävention Ziele Verringerung der Häufigkeit emotionaler Beeinträchtigung und des Auftretens affektiver Störungen Beeinflussung (Reduktion) von Risikofaktoren Steigerung (Empowerment) von Schutzfaktoren und Resilienzen Schaffung und Training von Fertigkeiten und Fähigkeiten

41 Universelle Prävention Präventionsprogramm für 8. Klassen Formulierung persönlicher Ziele Vermittlung des Zusammenhangs von Kognitionen, Emotionen und Verhalten Exploration und Veränderung ungeschickten Kognitionen Selbstsicherheit lernen Training sozialer und alltäglicher Fertigkeiten

42 Umfang: 10 Doppelstunden in der Schule nach Geschlecht getrennte Gruppe 1. Doppelstunde: Einführung, Regeln, Ziele 2. Doppelstunde: Find your aims Doppelstunde: Magische Spirale Doppelstunde: Think Doppelstunde: Just do it Doppelstunde: Get in touch Pössel, Horn, Seemann & Hautzinger 2004; Wahl, Patak & Hautzinger 2009

43 Akzeptanz KVT Programm (Pössel et al. 2003; Wahl et al. 2012) 2/3 der Jugendlichen beurteilen LARS&LISA als gut oder sehr gut 68 % der Jugendlichen geben an durch L&L etwas für ihren Alltag gelernt zu haben * ** ** * * ** * ** *

44 Schulbasiertes Programm (L&L Realschulen) Depressive Symptome ** Pre Post 3 mon 6 mon 12 mon L&L reg. Unterr.

45 Positive Effekte von LARS&LISA (Realschulen) auf selbstberichtete depressive Symptomatik der Jugendlichen und aggressives Verhalten bis zu 12 Monate nach Ende des Trainings Generalisierung der Effekte z.b. signifikantes Absinken der Schulbucheinträge

46 Präventiver Effekt bei keiner, niedriger Depressivität ADS Prä Post 3 Monate 6 Monate L&L Kontrollen

47 Therapeutischer Effekte bei erhöhter Depressivität ADS d = Prä Post 3 Monate 6 Monate L&L Kontrollen

48 Studie: LARS & LISA 5 Hauptschulen ADS (Berücksichtigung der Eingangssymptomatik) Zeit x Bedingung: p =.016*, η Prä Post 1 J. Nachunters.

49 Zusammenfassung: Evidenzbasierte Psychotherapien für Depressionen im Kindesalter Kognitive Verhaltenstherapie wirksam, Stufe: A KVT in der Gruppe, nur Kinder KVT in der Gruppe, Kinder + Eltern Selbstkontrolltherapie wahrscheinlich Verhaltensaktivierung wirksam, Stufe B Psychoedukation, Unterstützung Familien (System-) Therapie experimentell, Stufe 0 Psychodynamische Therapie

50 Evidenzbasierte Psychotherapien für Depressionen im Jugendalter Kognitive Verhaltenstherapie wirksam, Stufe: A KVT in der Gruppe (nur Jugendliche) KVT in der Gruppe (mit Eltern) wahrscheinlich KVT individuell (mit Eltern) wirksam Stufe: B Biblio- bzw. Online Therapie experimentell, Familien (System-) Therapie Stufe: 0 Interpersonale PTh (in Gruppen)

51 Herzlichen Danke! Die eigenen Studien wurden/werden möglich durch großzügige Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) der Robert Bosch Stiftung der Heidehof Stiftung dem GKV Spitzenverband den Fachgesellschaften der DGPT weitere Sponsoren: HOGREFE Verlag, BELTZ Verlag, SPRINGER Verlag, HUBER Verlag, PEARSON Verlag, KOHLHAMMER Verlag, CIP Medien, BECK Verlag, SCHATTAUER Verlag, Firma MERZ, Firma LUNDBECK, Firma SERVIER, Theodor FLIEDNER STIFTUNG, Tübinger Akademie für Verhaltenstherapie (TAVT)