Werteorientierte Versorgung oder SGB V?! Widerspruch oder Einheit

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1 Werteorientierte Versorgung oder SGB V?! Widerspruch oder Einheit Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender im Gemeinsamen Bundesausschuss 1. Deutscher Kongress Value-based Health Care am

2 Viele andere hochentwickelte Gesundheitssysteme haben lange vor Deutschland Nutzenbewertungsregime eingeführt Staatl. Einflussnahme Preisbildung Instrumente der Preisbildung Schlüsselländer Gesundheitsökonomische Bewertung Kosten-Effektivität; Kosten-Nutzen Australien, Kanada, Korea, Schweden, Vereinigtes Königreich Basiert auf therapeutischer Bewertung Komparatorbasierte Bewertung/ Referenzkategorien Frankreich, Deutschland, Italien, Spanien, Japan Versicherungsbasierte Verhandlung Weitgehend freie Preisbildung Quelle: Eigene Darstellung nach ZNS Associates, 2013 Vertragsbildung i. R. d. Versicherungsmarktes Direkt zahlende Patienten USA Auf dem Weg nach oben? Karen Ignagni (EO of America's Health Insurance Plans) appeared to suggest a need to assess as standard the cost versus the effectiveness of every new treatment, which would be a move towards the use of cost-effectiveness health technology assessments used in Europe (APM NEWS ) Brasilien, Russland, Indien, China, Mexico Seite 2 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

3 AMNOG international kein Sonderweg Nutzenbewertung patentgeschützter Arzneimittel 1) kein Tabubruch im internationalen Vergleich 2) kein Widerspruch zur arzneimittelrechtlichen Zulassung Zulassung beurteilt - Sicherheit - Wirksamkeit - Qualität AMNOG beurteilt darüber hinaus - Mehrwert gegenüber anderen Therapieoptionen 3) keine rein gesundheitsökonomische Bewertung (wie z. B. in GB) sondern komparatorbasierte Bewertung ohne Kostenobergrenze (vgl. Frankreich, Japan, Spanien, Italien) Seite 3 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

4 Das AMNOG erfüllt seinen Zweck (Stand ) bislang 163 Bewertungen Ca. 58 % der Bewertungen erfolgten mit positivem Zusatznutzen besser als internationaler Durchschnitt Seite 4 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

5 AMNOG gefährdet innovative Arzneimittelversorgung nicht Bei 163 bislang durchgeführten Nutzenbewertungsverfahren gab es lediglich 19 Marktaustritte Wirkstoff Anwendungsgebiet Bemerkung Linagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Lixisenatid Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt, auch aus dem Bereich der Inkretin-Mimetika Aliskiren/Amlodipin Essenzielle Hypertonie Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Mikrobielle Collagenase aus Clostridium histolyticum Dupuytren sche Kontraktur Unzureichende Wirkung Retigabin Epilepsie Zulassung nach Entscheidung G-BA durch EMA wegen schwerwiegender Sicherheitsbedenken drastisch eingeschränkt Perampanel partielle Epilepsie Neues Verfahren durchgeführt, kein ZN nachgew. Linaclotid Mittelschweres bis schweres Reizdarmsyndrom mit Obstipation Vertrieb ab Mai 2014 eingestellt. Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Vildagliptin Diabetes mellitus Typ 2 Vertrieb ab 1. Juli 2014 eingestellt. Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Vildagliptin/Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Gliptine in ausreichender Zahl im Markt Canagliflozin Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Canagliflozin/Metformin Diabetes mellitus Typ 2 Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt Bromfenac Entzündungen des Auges nach Kataraktoperationen Kein Dossier eingereicht Colestilan Hyperphosphatämie Kein Zusatznutzen Lomitapid Hypercholesterinämie Unvollständiges Dossier Lurasidon Schizophrenie Kein Zusatznutzen Pomalidomid (Wirkstärke 1 und 2 mg) Multiples Myelom Erstattungsbetrag nur teilweise vereinbart (Wirkstärke 3 und 4 mg). Nur Wirkstärke 1 und 2 sind nicht auf Markt. Tafluprost/ Tiomolol Offenwinkelglaukom, erhöhter Augeninnendruck Kein Zusatznutzen Vertrieb wird ab 31. Juli 2015 eingestellt (vor Preisverhandlungen). Insulin degludec Diabetes mellitus Typ Kein Zusatznutzen. Vertrieb Ende September 2015 eingestellt. Regorafenib Kolorektales Karzinom Kein Zusatznutzen. Vertrieb Mitte April 2016 eingestellt. Seite 5 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

6 Onkologische Wirkstoffe im Verfahren nach 35a SGB V (Stand ) Ergebnisse (höchste Kategorie) Anzahl Anteil unter bisher abgeschlossenen Nicht quantifizierbar 11 23% beträchtlich 19 40% erheblich 1 2% gering 9 19% kein Zusatznutzen u.a. weil inhaltlich unvollständig oder kein Dossier eingereicht 8 17% Gesamtzahl % Seite 6 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

7 Ergebnisse der Nutzenbewertungen im Vergleich (Stand ) 29% 71% Seite 7 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

8 Bewertung des Zusatznutzens onkologischer Wirkstoffe und Lebensqualität (bei mehreren Patientengruppen jeweils nur höchste ZN-Kategorie) Wirkstoff Gesamtüberleben Lebensqualität Ausmaß Abirateronacetat 15,8 vs. 11,2 Monate; AD = 4,6 Monate k. A. (nicht bewertungsrelevant) beträchtlich Cabazitaxel 15,1 vs. 12,7 Monate; AD = 2,4 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Eribulin 1. Datenschnitt signifikant (446 Tage/421 tage vs. 346 Tage/255 Tage; AD = 100 Tage/166 Tage je nach Vergleichstherapie), 2. Datenschnitt nicht signifikant keine Daten vorgelegt gering (ersetzt durch neuen Beschluss wg. Fristablauf) Ipilimumab 9,95 Monate vs. 6,44 Monate; AD = 3,51 Monate fehlende Daten, keine Gesamtaussage möglich beträchtlich Vandetanib - - nicht belegt, Dossier unvollständig Vemurafenib 9,23 Monate vs. 7,75 Monate; AD = 1,5 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich beträchtlich Tegafur/Gimeracil/Oteracil - - nicht belegt, Dossier unvollständig Axitinib kein Unterschied kein Unterschied gering Crizotinib kein Unterschied; Cross-over deutliche Verbesserung beträchtlich Decitabin (OD) 7,7 Monate vs. 5,0 Monate; AD = 2,7 Monate fehlende Daten, keine valide Aussage möglich gering Brentuximabvedotin (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Pixantron unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Abirateronacetat (nawg) 35,3 Monate vs. ; AD = 5,2 Monate nicht bewertungsrelevant, da unterschiedliche Auffassungen beträchtlich zur klinischen Relevanz Aflibercept keine verwertbaren Daten keine Daten vorgelegt gering Vandetanib (5b) kein Unterschied keine verwertbaren Daten vorgelegt gering Pertuzumab n. e. vs. 37,6 Monate; keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Bosutinib (OD) unzureichende Daten keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Ponatinib (OD) unzureichende Daten keine Daten vorgelegt nicht quantifizierbar Vismodegib unzureichende Daten unzureichende Daten gering Enzalutamid 18,4 Monate vs. 13,6 Monate; AD = 4,8 Monate keine verwertbaren Daten vorgelegt beträchtlich Pomalidomid (OD) 12,7 Monate vs. 8,1 Monate; AD = 4,6 Monate; Cross-over-Rate: 50% kein Unterschied beträchtlich Vemurafenib entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung entsprechend der ersten Bewertung (erneute NB nach Befristung) Regorafenib 196 Tage vs. 151 Tage; AD = 45 Tage unzureichende Daten gering Dabrafenib keine aussagekräftigen Daten, keine verwertbaren Daten vorgelegt nicht belegt Verzerrung durch Cross-over Afatinib 31,57 Monate vs. 21,13 Monate; AD = 10,44 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ipilimumab (nawg) unzureichende Daten unzureichende Daten nicht belegt Radium ,9 Monate vs. 11,3 Monate; AD = 3,6 Monate unzureichende Daten beträchtlich Trastuzumab-Emtansin 30,9 Monate vs. 23,7 Monate; AD = 7,2 Monate signifikante Verbesserung beträchtlich Ruxolitinib (OD) (erneute NB nach Überschreitung der 50 Mio.-Euro-Grenze) Eribulin (Neubewertung nach Fristablauf) Cabozantinib Obinutuzumab Sipuleucel-T Idelalisib Ibrutinib Ramucirumab Primäranalyse und geplante 3-Jahres-Auswertung: nicht signifikant; 2 post-hoc Interimsanalysen: signifikant; Cross-over signifikante Verbesserung beträchtlich beträchtlich gering nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar nicht quantifizierbar gering Seite 8 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

9 Lebensqualität künftig gleichgewichtig? Klinische Studien oft zu kurz für LQ Ergebnis Progressionsfreies Überleben dominiert LQ-Daten oft schlecht Valide Messinstrumente sind komplex Systematische Einplanung in Studiendesign erforderlich Morbidität Mortalität Lebensqualität Seite 9 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

10 Klinische Entwicklung in der Onkologie Ausgabentrends Trends: 1. Personalisierung, Stratifizierung: neue Wirkstoffe in kleineren Subgruppen der Erkrankung wirksam. Preisniveau in diesen Subgruppen stetig ansteigend. 2. Chronifizierung und Sequenztherapie: Erkrankung kann durch Dauertherapie und Therapiewechsel bei Resistenzbildung kontrolliert werden. 3. Kombinationstherapie: unterschiedliche Therapieprinzipien werden nach individueller Tumorsensitivität kombiniert. Alle Trends führen tendenziell zu Ausgabensteigerungen bei onkologischen Arzneimitteln in der GKV (Preisniveau steigt, neue Indikationen, verlängerter und kombinierter Einsatz) Seite 10 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

11 Ausblick: mögliche regulatorische Lösungsansätze 1. Problem fehlender oder nicht ausreichende Evidenz: Etablierung valider prospektiver klinischer Register Erfassung wichtiger Endpunkte, insbesondere auch Lebensqualität und Symptomatik in der palliativen Phase Erhöhung der Mitverantwortung (organisatorisch, finanziell) der pharmazeutischen Unternehmen für die Evidenzgenerierung in der Post-Marketing-Phase bei Produkten mit beschleunigter Zulassung Bessere Koordination zwischen HTA & EMA sowie Sanktionen bei Nichterfüllung von Evidenzauflagen 2. Problem Kombinationstherapien Geeignete Rabattierungsmodelle für Kombinationstherapien 3. Chronifizierung und Dauertherapie Anpassung des Erstattungsniveau an chronische Behandlungssituation Seite 11 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

12 Jahrestherapiekosten metastasiertes Melanom Anzahl GKV-Population: bis zu ca Patienten Vgl vs. Darcarb. Vgl vs. Dacarb. Vgl vs. Vgl Ipili. vs. Ipili. Vgl vs. Vemurafenib OS-Vorteil 3, 3,5 5Mo M o Vgl vs. Darcarbacin Vgl vs. Dacarbazin 3, 9 M o 3,9 Mo Vgl vs. Vemurafenib Vgl vs. Vemurafenib k.d k.d.. n.e n.e.. HR: HR: 0,43 0,4 3 n.e n.e.. HR: HR: 0,65 0,6 5 k.d k.d.. n.e n.e.. HR: HR: 0,66 0,6 6 vs. = versus, OS = Gesamtüberleben, k.d.= keine Daten, n.e.= nicht erreicht; Mo = Monate, HR Hazard Ratio; * Erstattungsbetrag noch nicht verhandelt; 1 1 Beschlussfassung steht noch aus; (ggf. weitere Vorteile in weiteren Endpunktkategorien, dargestellt nur OS-Vorteil) 1 Seite 12 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

13 Jahrestherapiekosten metastasierter Brustkrebs Anzahl GKV-Population: bis zu ca Patienten Vgl. vs. Trastuzumab + Taxan (Paclitaxel, Docetaxel) + OS HR: 0,57 Vgl. vs. Lapatinib + Capecitabin Vgl. vs. Chemotherapie mit Capecitabin oder Vinorelbin + OS HR: 0,70 AD: 7,2 Mon. + OS HR: 0,65 vs. = versus, OS = Gesamtüberleben, k.d.= keine Daten, n.e.= nicht erreicht; Mo = Monate, HR Hazard Ratio; * Erstattungsbetrag noch nicht verhandelt; 1 Beschlussfassung steht noch aus; (ggf. weitere Vorteile in weiteren Endpunktkategorien, dargestellt nur OS-Vorteil) Seite 13 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

14 Jahrestherapiekosten Lungenkarzinom Anzahl GKV-Population: bis zu ca Patienten + OS Kein ZN HR:0,62; AD: 3,2 Mon. + Symptome RR: 1,66 2,26 + OS HR:0,83; AD: 2,3 Mon. + OS HR:0,54; AD: 12,2 Mon. Vergleich vs. Docetaxel und / oder Pemetrexed (bei Afatinib: Pemetrexed + Cisplatin) vs. = versus, OS = Gesamtüberleben, k.d.= keine Daten, n.e.= nicht erreicht; Mo = Monate, HR Hazard Ratio; * Erstattungsbetrag noch nicht verhandelt; 1 Beschlussfassung steht noch aus; (ggf. weitere Vorteile in weiteren Endpunktkategorien, dargestellt nur OS-Vorteil) Seite 14 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

15 Strukturierte Zusammenarbeit zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Paul-Ehrlich- Institut und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Grundlagen: Zulassung und die frühe Nutzenbewertung neuer Arzneimittel sind in unterschiedlichen Rechtskreisen angesiedelt und verfolgen auch unterschiedliche Zwecke und Prüfprogramme. Unbeschadet der unterschiedlichen Aufgabenstellungen gibt es in der täglichen Praxis eine Reihe von Berührungspunkten. Viele für die frühe Nutzenbewertung wichtigen Parameter sind idealiter ohne größeren oder gar unvertretbaren Mehraufwand im Rahmen von Zulassungsstudien erhebbar. Enger Dialog zwischen den BOB und dem G-BA ist nicht nur geboten, sondern auch zielführend, um sowohl in Zulassungsverfahren wie auch in frühen Nutzenbewertungsverfahren die Evidenzlage für den jeweiligen Zweck und die Möglichkeiten zur Gewinnung dieser Evidenzen zu verbessern. Dialog kann und soll nicht zu einer Harmonisierung der Studienanforderungen führen, die aus der unterschiedlichen Aufgabenstellung resultieren und daher auch unterschiedlich sein müssen. Dies gilt für alle Zulassungsverfahren, insbesondere aber für die zunehmend häufiger praktizierten beschleunigten Zulassungsverfahren und für Zulassungsverfahren von Orphan Drugs, bei denen sehr häufig sowohl von den Zulassungsbehörden wie auch in der frühen Nutzenbewertung auf der Basis kleiner Fallzahlen oder noch nicht abgeschlossener Studien weitreichende Entscheidungen zu treffen sind. Seite 15 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

16 Strukturierte Zusammenarbeit zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Paul-Ehrlich- Institut und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Ziele: Fragestellungen möglichst frühzeitig zu bündeln, um im Rahmen der Durchführung von Zulassungsstudien gute Evidenz sowohl für die Beurteilung der arzneimittelrechtlichen Fragestellungen (Zulassung) wie auch für die Beurteilung der sozialversicherungsrechtlichen Fragestellungen (frühe Nutzenbewertung nach 35a SGB V) zu generieren. Damit besteht die Möglichkeit, die in der Vergangenheit oft bei der Nutzenbewertung zutage getretenen Evidenzlücken in Bezug auf die Zusatznutzenbewertung von vornherein zu schließen. Frühzeitige Festlegung von für die Zulassung und die frühe Nutzenbewertung wichtigen Parametern und Endpunkten ist auch im Interesse der pharmazeutischen Unternehmen, um klinische Studien der Phase 3 zu neuen Wirkstoffen frühzeitig strategisch auf Anforderungen sowohl der Zulassung als auch der frühen Nutzenbewertung auszurichten Seite 16 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

17 Strukturierte Zusammenarbeit zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Paul-Ehrlich- Institut und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Maßnahmen: 1. Wechselseitige Beteiligung von Experten der jeweiligen Institution bei Zulassungsberatungsgesprächen im Vorfeld der Planung des konkreten Designs von klinischen Studien, insbesondere Zulassungsstudien der Phase 3, aber auch Post-Authorization Studien (Phase 4), um zu gewährleisten, dass möglichst alle zulassungs- und nutzenbewertungsrelevanten Gesichtspunkte in die Planung und Durchführung der Studien einfließen können, wenn Antragsteller dieses wünschen. Ziel: die Erhöhung des gegenseitigen Verständnisses zu Studienanforderungen sowie die zielführende Information des pharmazeutischen Unternehmers über die Anforderungen beider Institutionen im Rahmen eines gemeinsamen Beratungsgesprächs ( Joint Scientific Advice ). Seite 17 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken

18 Strukturierte Zusammenarbeit zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Paul-Ehrlich- Institut und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 1. Protokolle bzw. Niederschriften zu den Beratungsgesprächen werden, sofern im Verfahren vorgesehen, von den Institutionen für die jeweils eigenen Inhalte nach den eigenen Vorgehensweisen geschrieben und mit dem pharmazeutischen Unternehmer abgestimmt. Abgestimmte Protokolle werden wechselseitig zur Kenntnis gegeben. 2. Bei Zustimmung des jeweiligen pharmazeutischen Unternehmers: Regelhafte Einladung von Experten der BOB zu Beratungsgesprächen des G-BA im Rahmen der Durchführung des Nutzenbewertungsverfahrens, das daneben stattfindende schriftliche Beteiligungsverfahren wird ebenfalls fortgeführt. 3. BOB und G-BA vereinbaren eine regelmäßige wechselseitige Hospitation von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, um die jeweils relevanten unterschiedlichen Fragestellungen in den Verfahren noch besser kennenzulernen und die bereits bestehende gute Zusammenarbeit noch weiter zu vertiefen und zu festigen. Seite 18 Kongress Value-based Health Care 18. Mai 2016 Prof. Josef Hecken