3/24/2014. DEKUBITUSMANAGEMENT nach dem aktualisierten Expertenstandard

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1 3/24/2014 DEKUBITUSMANAGEMENT nach dem aktualisierten Expertenstandard

2 Getinge Gruppe Umsatz ca. 2,4 Mrd., > Mitarbeiter GETINGE Aktiengesellschaft Stockholm Börse Extended Care Infection Control Medical Systems Sterilisation Desinfektion Komplettlösungen für OP-Saal und Intensivstation (OP-Tische, Leuchten, Anästhesie) Instrumente für Herz- und Gefäßchirurgie

3 Unsere Produkte - Alles aus einer Hand Hygiene-Systeme Hebe- & Überführungshilfen Desinfektion Betten & Liegen Therapie, Prävention & Wundversorgung Hebebadewannen Bade-Lifter (Zentralbad) Decken-Lifter Krankenhaus-Betten Anti-Dekubitus Matratzen Dusch-Systeme Passiv-Lifter Spüler Transport-Liegen Intermittierende Kompression Care-O-Line (Privates Badezimmer) Aktiv-Lifter Spüler-Anlagen Therapie-Liegen

4 Historie der Dekubitusprophylaxe Um das Durchliegen zu verhüten, pflegt man auch wohl, um das Bett des Kranken kühl zu erhalten, ein Gefäß mit kaltem Wasser unter dasselbe zu setzen, was wenigstens nicht schadet, wenn es auch nicht viel helfen sollte. Handbuch der Krankenwartung, 1854 Noch Fragen?

5 Historie der Dekubitusprophylaxe Florence Nightingale

6 Historie der Dekubitusprophylaxe Damals fehlte: Das Wissen über die Ursachen der Dekubitusentstehung Mittel zur Risikoeinschätzung Präventions- und Therapiewissen: Lagerungsintervalle Lagerungs-/Therapiesysteme

7 Geschichte des Expertenstandards* Der erste Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege wurde 1998 bis 2000 entwickelt = Erster Expertenstandard in Deutschland Die Vorgabe: Expertenstandards sollen ca. alle 5 Jahre überarbeitet werden, um das wissenschaftlich neu gewonnene Wissen zu berücksichtigen Eine erste Überarbeitung erfolgte bereits im Jahre 2004 Seit 2009 gründliche Neubearbeitung Veröffentlichung 02/2011 Bestellung? Möglich zu einem Preis von 15 beim Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Hochschule Osnabrück Internet: * Zusammenfassung: Gerhard Schröder Kommunikation, Uslar 2011

8 Dekubitusprävalenz bei Risikopatienten Die Dekubitusprävalenz ist seit Einführung des Expertenstandard kontinuierlich gesunken Quelle: T. Dassen, Berlin 2011

9 Inhalt des alten Expertenstandard 7 Handlungsebenen, dies umfasst: Wissen zur Dekubitusentstehung Lagerung/Bewegung(-splan) Einsatz von druckverteilenden Hilfsmitteln Ernährung Anleitung von Angehörigen Fortführung Prophylaxe bei Verlegung Kontrolle und Anpassung der Maßnahmen

10 Erfahrungen der Expertengruppe m. d. alten Standard* Es wird bei allen Patienten/ Bewohnern mit Bradenskala o.a. gemessen (mit mehr oder großem Erfolg). Gezielte Schulungen zur Erkennung der Dekubitusgefahr finden fast nicht statt! Sitzen von Patienten wird oft als Mobilisation falsch verstanden. Auf Hautpflege und Ernährung wird viel geachtet. Der Fingertest als valides Mittel zur Indentifikation eines Dekubitus wird kaum durchgeführt. Zusammenfassung: Gerhard Schröder Kommunikation, Uslar 2011

11 Inhalt des neuen Expertenstandard 6 Handlungsebenen, dies umfasst: Wissen zur Dekubitusentstehung Lagerung/Bewegung(-splan) Einsatz von druckverteilenden Hilfsmitteln Ernährung Anleitung von Angehörigen Fortführung Prophylaxe bei Verlegung Kontrolle und Anpassung der Maßnahmen

12 Warum ist die Ernährung nicht mehr im neuen Standard Im Rahmen der Literaturanalyse wurde keine Evidenz gefunden die einen messbaren Zusammenhang zwischen Ernährung und der Dekubitusenstehung nachweisen konnte. Daher wurde die Ernährung als konkrete Handlungsanweisung im Rahmen der Dekubitusprophylaxe im neuen Expertenstandard gestrichen. Nach wie vor gilt natürlich: Man sollte bei allen auf eine ausreichende Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitszufuhr achten.

13 3/24/2014 Wissen zu Dekubitusentstehung

14 Wissen zur Dekubitusentstehung* Weitere individuelle Risikofaktoren Druck/ Zeit Mikroklima/ Temperatur Dekubitus Scher- und Zugkräfte (Reibung) Weitere individuelle Risikofaktoren Zusammenfassung: Gerhard Schröder Kommunikation, Uslar 2011 ** Die Bedeutung als Risikofaktor wurde deutlich aufgewertet

15 Dekubituseinteilung nach EPUAP 2010 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

16 Dekubituseinteilung nach EPUAP 2010 Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

17 Dekubituseinteilung nach EPUAP 2010 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf der Malleolus haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

18 Dekubituseinteilung nach EPUAP 2010 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Faszien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

20 Folgen von Druckkraft auf Gewebe 3 Druck, insbesondere konstanter Druck auf die Haut reduziert die Blutversorgung (Ischämie) für den entsprechenden Bereich. Diese führt zu Hypoxie und die Zufuhr von Nährstoffen sowie der Abtransport von Schlackenstoffen wird blockiert. Ein Mangel an Nährstoffen, in Kombination mit einer Änderung des ph-werts aufgrund von Schlacken-stoffen, kann Gewebeschäden zur Folge haben. 3 Nationales Beratungsgremium für Dekubitus (NPUAP) und Europäisches Beratungsgremium für Dekubitus (EPUAP). Prävention und Behandlung von Druckulzera: Leitfaden für die klinische Praxis. Washington DC: Nationales Beratungsgremium für Dekubitus; 2009

22 Folgen von Scherkraft auf Gewebe Bei dieser Art von Bewegung werden Zellwände sowie kleine Blutgefäße gedehnt bzw. zerrissen.

24 Definition: Reibung Widerstand, wenn ein Körper in Kontakt mit einem anderen bewegt wird (Synonym: Friktion) Reibung beim Menschen tritt auf, wenn Kräfte gegen den Bewegungswiderstand des Körpers wirken und ihn ggf. auch überwinden. Selbst leichte Reibung auf der Haut kann einen Dekubitus mit verursachen. Ausgeübte Kraft Gewicht Reibung Reibung Literaturhinweis: siehe zum Beispiel:

25 Folgen von Reibungskraft auf Gewebe Oberflächenschäden durch Reiben der Haut gegen eine andere Oberfläche (Bspw. Unterlage). Hinweis: Reibungskräfte treten in aller Regel in Kombination mit Scherkräften auf.

27 Definition: Mikroklima 4 Lokale Temperatur und Feuchtigkeit an der Schnittstelle zwischen Körper und Auflage/Unterlage. Gründe für das Auftreten von übermäßiger Feuchtigkeit beim Menschen Inkontinenz (Stuhl und/oder Urin) Wundsekrete Atmungssekrete Erbrochenes Transpiration Auslaufende Flüssigkeiten Feuchtigkeit auf der Haut kann neben der optischen Kontrolle, durch spezielle Messinstrumente erhoben werden. Einflüsse auf die Temperatur beim Menschen Die Temperatur ist das Maß für den Wärmezustand eines Körpers (Bsp. Luft, Wasser). Die normale Temperatur der Haut beträgt je nach Körperregion etwa 36 Celsius. Die Hauttemperatur beim Menschen hängt von folgenden Faktoren ab: Erweiterung/ Verengung der Blutgefäße (Vasodilatation/-konstriktion) Transpiration Wärmeerzeugung durch den Körper (einschl. frösteln) Umgebungseinflüsse 4 Literaturhinweis: Nationales Beratungsgremium für Dekubitus (NPUAP). Initiative zur Entwicklung von Standards für Unterlagen Begriffe und Definitionen für Unterlagen. Washington, DC: Nationales Beratungsgremium für Dekubitus (NPUAP) ; 2007 [aktualisiert 2007; zitiert am ]; Link für Download:

28 Effekte von Feuchtigkeit auf Gewebe 5 Übermäßige Feuchtigkeit verändert den ph-wert der Haut, schwächt die Zellwand der einzelnen Hautzellen und führt zu einem Aufweichen der Haut (Mazeration). Weitere Effekte: Scher- und Reibungskräfte verdoppeln sich, wenn die Haut zu feucht ist. Bei einer relativen Feuchte von 100% wird die Epidermis 25- fach durchlässiger als bei einer relativen Feuchte von 50%. 5 Flam E und Raab L; What is low air loss therapy? (Was bedeutet Therapie bei geringem Luftverlust?), Online-Publikation 8. Open Meeting des EPUAP; Link für Download:

29 Einschätzung des Patientenrisikos 2/3 Und was jetzt? Der Expertenstandard gibt 3 neue Kriterien vor: - Einschräkung der Aktivität - Einschränkung der Mobilität - Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Exposition gegenüber Druck und/oder Scherkräften (Bsp. Schienen-, Arm- und Beinprothesen, länger dauernde Operationen, Katheter/Sonden und Drainagen) Liegt 1, 2 oder alle 3 Kriterien vor, dann ist mit einer verlängerten Einwirkung von Druck-, Scher-und Reibungskräften zu rechnen, d.h. der Patienten ist potentiell dekubitusgefährdet. Kernfrage: Kann der Patient Druck spüren und selbst die Lage verändern oder andere bitten, umgelagert zu werden? Wenn NEIN = Hohes Dekubitusrisiko! Weitere Faktoren: Reduzierte Gewebsdurchblutung, Kachexie usw.

30 Zu den Kriterien Einschätzung Patientenrisiko Ursachen für erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften Einschränkung der Aktivität ( Ausmaß, indem sich ein Pat. oder Bewohner v. einem Ort z. anderen bewegt. ) z.b. Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen Abhängigkeit beim Transfer (vom Bett auf den Stuhl) Bettlägerigkeit Einschränkung der Mobilität ( Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt. ) z.b. Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechseln Kaum oder keine Kontrolle über Körperpositionen Unfähigkeit zu selbständigen kleinen Positionsveränderungen Externe Exposition gegenüber Druck/ Scherkräften Katheter/ Sonden usw. Schienen, Verbände Lange Operationen, unzureichende druckverteilende Hilfsmittel

31 Fingertest* Rötung: Dekubitus? Mit dem Finger in die Rötung drücken und Finger wegnehmen. Ist es weiß geworden: Kein Dekubitus Wann? = Nach jeder Bewegung/ Lagerung dient zur Überprüfung der Effektivität der Dekubitusprophylaxe Zusammenfassung: Gerhard Schröder Kommunikation, Uslar 2011

32 3/24/2014 Lagerung/Bewegung(-splan)

33 Wann ein Lagerung/Bewegung(-splan)? Lt. Expertenstandard ist die Pflege bei einem dekubitusgefährdeten Patienten dafür verantwortlich über einen geeigneten Bewegungsplan* für eine ausreichende Druckentlastung zu sorgen. D.h. Regelmäßig, mittels Mikrobewegung, scherkraftarme Transfers und Förderung der Eigenbewegung.

34 Lagerung/Bewegung(-splan) Quelle: C. Stork, Schulung und Beratung im Gesundheitswesen

35 Bewegungsförderung und Sitzen Vielfach und gerne wird der Patient in der klinischen Praxis in den Sitz mobilisiert. Dies ist prinzipiell richtig und gut, wenn man Folgendes beachtet: Im Sitzen ist der Druck an den gefährdeten Stellen (Sitzbein, Os Sacrum) bis zu 7fach höher als im Liegen! Langes Sitzen ist deshalb bei dekubitusgefährdeten Personen zu vermeiden Internationale Leitlinien empfehlen: Dekubitusgefährdete Personen sollten maximal 2 Stunden am Stück sitzen und danach mindestens 1 Stunden entlasten! Was sollten Sie in Ihrer Einrichtung tun? Auf das Problem aufmerksam machen! Individuelle Zeiten für das Sitzen bestimmen! Ergänzend druckentlastende Hilfsmittel (Sitzkissen) einsetzen

36 3/24/2014 Einsatz von druckverteilenden Hilfsmitteln

37 Nicht ausreichende Hilfsmittel Lagerungsringe Felle Watteverbände an den Fersen Wasserkissen und -matratzen Hydrokolloide an den Fersen diese Hilfsmittel sind Geschichte!

38 Lagerungsintervalle FAZIT Es gibt kein Patentrezept. Die Faustregel: So wenig wie möglich (um den Patienten nicht zu stören) aber soviel wie nötig. Hinweis: Auf allen Lagerungssystemen muss gelagert werden, zudem dient Lagerung nicht allein nur zur Vermeidung von Hautschäden!

39 Kontrolle und Anpassung der Maßnahmen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 3/24/2014