Heilpraktikerin Yvonne Oswald, Am Hang 1, Pfalzgrafenweiler-Edelweiler Tel. Nr.

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1 Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, um diesen Fragebogen so genau wie möglich auszufüllen. So helfen Sie mir dabei, eine auf Ihre Beschwerden angepasste Therapie zu erarbeiten. Vielen Dank! Patientenfragebogen Datum: Vorname: Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Beruf: Familienstand/Kinder: Geburtsdatum: Krankenkasse: Privat versichert ( ) gesetzlich ( ) Beihilfe ( ) Gewicht: Größe: Blutdruck: Was ist Ihr Wunsch/Ziel/Anliegen, weshalb Sie zur Behandlung kommen? Welche Beschwerden haben Sie momentan? Was führt Sie zu mir? (Waren Sie im Ausland? Wo? Wie lange? Prophylaktische Maßnahmen? Sexualpartner?) Wo genau haben Sie Schmerzen?

2 Seit wann bestehen diese Schmerzen? War der Beginn akut oder schleichend? Haben Sie die gleichen Symptome schon einmal gehabt? Wie ist der Charakter der Schmerzen? (dumpf, pochend, stechend, kolikartig, konstant oder immer wieder auftretend) Gibt es Auslösefaktoren? (zb. Unfall, körperliche Arbeit, Wetter, Nahrungsaufnahme, Emotionen) Kennen Sie bessernde oder verschlimmernde Faktoren? Gibt es Begleitsymptome? (Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, ) Was haben Sie bereits dagegen unternommen? Waren Sie schon beim Arzt/Facharzt? Vorerkrankungen: Sind sie in der Vergangenheit krank gewesen? Waren Sie im Krankenhaus? Sind Sie schon einmal operiert worden? Wenn ja, woran, wann und wo? Hatten Sie größere Unfälle bzw. Verletzungen? Bestehen chronische Krankheiten? (zb. Asthma bronchiale, COPD, Diabetes Mellitus, Gicht, Bluthochdruck, Herzkrankheiten, ) Bestehen Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, familiäre Belastungen Erbkrankheiten wie Mukoviszidose oder familiär gehäuft auftretende Krankheiten, Tumorerkrankungen, infektiöse Kontaktpersonen zb. bei Tuberkulose))

3 Waren Sie als Kind oft krank? Wenn ja, woran waren sie erkrankt? Nehmen Sie regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Welche Impfungen wurden in den letzten 10 Jahren durchgeführt? Hatten Sie schon einmal seelische Probleme? Gibt es in der Familie psychiatrische Probleme? Medikamente: Nehmen Sie rezeptpflichtige Medikamente? Warum nehmen Sie sie? In welcher Dosierung? Wer hat sie verschrieben? Nehmen Sie rezeptfreie Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel? Warum nehmen Sie sie? In welcher Dosierung? Wer hat sie empfohlen?

4 Vegetative Anamnese: Haben Sie Fieber, Nachtschweiß, ungewollte Gewichtsabnahme, Leistungsknick? Wieviele Stunden Schlaf brauchen Sie? Wann gehen Sie ins Bett? Wann stehen Sie morgens auf? Wie fühlen Sie sich? Haben Sie: Einschlafschwierigkeiten ( ) Schlaflosigkeit ( ) Häufiges Erwachen ( ) Uhrzeit? Zähneknirschen/Pressen ( ) Nachts auf Toilette ( ) wie oft? wann? Leiden Sie unter Atemnot? In welchen Situationen? Seit wann? Haben Sie Husten? Seit wann? Wie häufig? Haben Sie Auswurf? Wie viel? Wie sieht er aus? Wie ist Ihr Appetit? Haben Sie Gewicht verloren oder zugenommen? Wenn ja, wieviel und in welchem Zeitraum? Was essen Sie und wieviel Zeit nehmen Sie sich dafür? Frühstück: Mittags: Abends: Zwischendurch:

5 Verwenden Sie Süßstoffe? Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Haben Sie Allergien/Intoleranzen auf bestimmte Lebensmittel? Wie viel trinken Sie am Tag? Was trinken Sie? Leiden Sie unter Übelkeit und Erbrechen? Wenn ja, wann im Tagesverlauf? Wie häufig haben Sie Stuhlgang? Welche Konsistenz? Welche Menge? Welche Farbe? Beimengungen? Wie häufig müssen Sie Wasser lassen? Brennen? Natürliches Wasserlassen? Besteht Inkontinenz? Müssen Sie nachts Wasser lassen? Allergien: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, auf welche Stoffe? Wie reagieren Sie darauf? (Jucken und Rötung der Haut, Asthma, Schock) Wie oft ist eine Reaktion aufgetreten? Was haben Sie dagegen unternommen? Haben Sie ein Notfallset?

6 Ihr Umfeld: Was machen Sie beruflich? Haben Sie physische oder psychische Belastungen am Arbeitsplatz? Sind Sie schädlichen Stoffen ausgesetzt? Welchen? Sind sie berentet? Seit wann? Weswegen? Leben Sie alleine oder mit Partner? Haben Sie Kinder? Bestehen Belastungen im familiären Umfeld? Haben Sie eine eigene Wohnung? (bei Eltern, obdachlos) Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Gehören Sie einer Religion an? Welcher? Genussmittel: Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel? Seit wann? Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche? Wie oft? Seit wann? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was? Wie viel? Wie oft?

7 Hatten Sie schon einmal das Gefühl, ihren Alkoholgenuss reduzieren zu müssen? Waren Sie über Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert? Hatten Sie wegen ihres Alkoholkonsums Schuldgefühle? Haben Sie morgens Alkohol konsumiert, um die Leistungsfähigkeit zu steigern oder den morgendlichen Kater loszuwerden? Wie viele Sexualpartner haben Sie? Wie oft haben Sie Geschlechtsverkehr? Haben Sie Erektionsprobleme? Treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf? Verhüten Sie? Wenn ja, womit? Haben Sie jemals an einer Geschlechtskrankheit oder sexuell übertragbaren Krankheit gelitten? Wenn ja, an welcher? Wie oft? Wie ist sie behandelt worden? Sind alle Sexualpartner behandelt worden? bei Frauen: Wann hat Ihre Menstruation begonnen? Wann beendet? Gibt es Probleme vor/während/danach der Mens? Wenn ja, welche? Leiden Sie unter einem prämenstruellen Syndrom? Haben Sie Kinder? Wie viele? Wie war der Verlauf der Schwangerschaften und Geburten? Wie haben sich die Kinder entwickelt?

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