Antrag zur Betreuung

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1 Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Rückgabe des Antrages an: Schulkinderhaus Marxheim (Büro) Mittelstraße 10b, Hofheim Tel.: 06192/ Antrag zur Betreuung Eltern / Erziehungsberechtigte: Mitglied im Betreuungsverein Name, Vorname Mutter: Vater: Anschrift, Mutter: Anschrift, Vater: Telefon: Tel.-Nr. für dringende Fälle: 1. Mutter mobil: 2. Vater mobil: 3. Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit einer ausgefüllten Berufsbescheinigung aller Berufstätigen. Mutter berufstätig ja nein Vater berufstätig ja nein allein erziehend und berufstätig ja nein Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Geschwisterkind bereits in unserer Betreuung Name: Mein Kind besucht den bilingualen Unterricht Mein Kind besucht den Chor (montags 5./6. Stunde) Mein Kind darf nach Abmeldung bei dem Betreuungspersonal am Ende der gebuchten Betreuungszeit alleine die Betreuung verlassen Mein Kind wird immer abgeholt Hinweise auf Allergien u.ä.: Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 1 von 7

2 Mein Kind wird ab oder ab dem ersten Schultag zur Betreuung kommen. Klasse: Dieser Antrag steht unter dem Vorbehalt vorzeitige Einschulung Gestattungsantrag Betreuungszeiten und Gebühren (gültig ab 08/2013): (gewünschte Zeiten bitte ankreuzen, Wochentage angeben, keine Kombinationen möglich!) 1 Tage bis 14 Uhr 21,- monatlich (Nichtmitglieder 26,- ) 1 Tage bis 15:30 Uhr 31,- monatlich (Nichtmitglieder 38,- ) 1 Tage bis 16:30 Uhr 39,- monatlich (Nichtmitglieder 47,- ) 2 Tage bis 14 Uhr 35,- monatlich (Nichtmitglieder 42,- ) 2 Tage bis 15:30 Uhr 52,- monatlich (Nichtmitglieder 63,- ) 2 Tage bis 16:30 Uhr 65,- monatlich (Nichtmitglieder 78,- ) 3 Tage bis 14 Uhr 49,- monatlich (Nichtmitglieder 59,- ) 3 Tage bis 15:30 Uhr 73,- monatlich (Nichtmitglieder 88,- ) 3 Tage bis 16:30 Uhr 91,- monatlich (Nichtmitglieder 110,- ) 4 Tage bis 14 Uhr 61,- monatlich (Nichtmitglieder 74,- ) 4 Tage bis 15:30 Uhr 94,- monatlich (Nichtmitglieder 113,- ) 4 Tage bis 16:30 Uhr 117,- monatlich (Nichtmitglieder 141,- ) 5 Tage bis 14 Uhr 69,- monatlich (Nichtmitglieder 83,- ) 5 Tage bis 15:30 Uhr 107,- monatlich (Nichtmitglieder 129,- ) 5 Tage bis 16:30 Uhr 134,- monatlich (Nichtmitglieder 161,- ) benötigte Wochentage: Morgenbetreuung 18,- monatlich (Nichtmitglieder 22,- ) (7:30 bis 8:30 Uhr kostenfrei, wenn weiteres Modul auch gebucht wird) Mittagessen zum Selbstkostenpreis (Stand 03/2013: 3,21 ) an folgenden Wochentagen: Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 2 von 7

3 Nach unserer Annahme des Antrages erhalten Sie eine Bestätigung über den Betreuungsplatz. Die Vertragsbedingungen (gültig ab ), die Ihnen mit dem Antrag ausgehändigt wurden, sind nach unserer Annahme des Antrages fester Bestandteil des danach zustande gekommenen Vertrages. Erziehungsberechtigte: Ort, Datum, Unterschrift Hinweis: Aus datenschutzrechtlichen Gründen weisen wir darauf hin, dass die oben gemachten Angaben ausschließlich für Zwecke des Vereins gespeichert und verwendet werden. Eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt. Bankverbindung / Einzugsermächtigung: Name des Kontoinhabers: Konto-Nr.: BLZ: Name der Bank: BIC (11 Stellen): IBAN (22 Stellen): Hiermit ermächtige ich den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v., widerruflich die von mir zu entrichtenden Zahlungen (Betreuungsgebühr und Essensgeld) bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem oben genannten Konto einzuziehen. Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 3 von 7

4 Bescheinigung zur Berufstätigkeit der Mutter für den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Name und Anschrift des Arbeitgebers: Frau Name, Vorname, geboren am wohnhaft in Straße, Hausnummer, Ort ist in unserer Firma beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt und wird voraussichtlich nach dem 01. August des laufenden Jahres weitergeführt. Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis zum. Das Arbeitsverhältnis wird am beginnen. Es handelt sich um eine Vollzeitbeschäftigung eine Teilzeitbeschäftigung an folgenden Tagen: Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 4 von 7

5 Bescheinigung zur Berufstätigkeit des Vaters für den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Name und Anschrift des Arbeitgebers: Herr Name, Vorname, geboren am wohnhaft in Straße, Hausnummer, Ort ist in unserer Firma beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt und wird voraussichtlich nach dem 01. August des laufenden Jahres weitergeführt. Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis zum. Das Arbeitsverhältnis wird am beginnen. Es handelt sich um eine Vollzeitbeschäftigung eine Teilzeitbeschäftigung an folgenden Tagen: Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 5 von 7

6 Beitrittserklärung zum Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. Ich/wir trete/n dem Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. bei. Die Satzung ist im Internet auf der Homepage der Marxheimer Schule mit Link zu unserem Verein einsehbar. Bitte melden Sie sich bei der Verwaltung, wenn Sie ein Exemplar der Satzung erhalten möchten. Ich bin/wir sind bereits Mitglied, meine/unsere Daten bleiben unverändert Name, Vorname: Anschrift: Telefonnummer: Hiermit ermächtige ich den Verein zur Schulkinderbetreuung in der Marxheimer Schule e.v. widerruflich die von mir zu entrichtenden Zahlungen des jährlichen Mitgliedsbeitrags, in Höhe von derzeit 40,00 zu Lasten meines unten genannten Kontos einzuziehen. Name des Kontoinhabers (falls abweichend): Konto-Nr.: BLZ: Name der Bank: BIC (11 Stellen): IBAN (22 Stellen): Ort, Datum, Unterschrift Die Kündigung der Vereinsmitgliedschaft ist mit einer Frist von 6 Wochen zum eines Jahres möglich. Die Kündigung muss schriftlich bei der Verwaltung des Schulkinderhauses eingehen Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 6 von 7

7 Marxheimer Schule Schulstraße 31 D Hofheim-Marxheim Hofheim, den Sehr geehrte Eltern, die Schulkinderbetreuung und die Schule arbeiten zum Wohle Ihrer Kinder eng zusammen. Dafür ist auch ein regelmäßiger Austausch über die Kinder erforderlich. Wir möchten Sie deshalb bitten, uns die untenstehende wechselseitige Schweigepflichtsentbindung zu unterschreiben, damit Schule und Betreuung gemeinsam Ihr Kind unterstützen und fördern können. Vielen Dank H. Renker Leiterin der Marxheimer Schule SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG ( ) Hiermit hebe ich für mein Kind Klasse im Sinne des Austausches zwischen Schule und Betreuung die Schweigepflicht für beide Seiten auf. Diese Schweigepflichtsentbindung gilt nur für den internen Austausch untereinander und nicht gegenüber Dritten. ( ) Ich hebe die Schweigepflichtsentbindung nicht auf. Ort, Datum, Unterschrift Betreuungsantrag mit Berufsbescheinigungen für Anmeldung ab Seite 7 von 7

um die Aufsichtspflicht Ihrer Kinder gewährleisten zu können, sind noch einige Punkte abzuklären:

um die Aufsichtspflicht Ihrer Kinder gewährleisten zu können, sind noch einige Punkte abzuklären: Schulweg 1 Telefon: (0 60 63) 17 90 Fax: (0 60 63) 57 77 20 E-Mail: grundschule.brombachtal@odenwaldkreis.de Internet: www.grundschule-brombachtal.de Grundschule Brombachtal Schulweg 1 Betreuungsangebot

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