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1 XXXI A. Einleitung 1 B. Der Begriff der chronischen Krankheit 3 I. Allgemeines Verständnis...4. II. Der Rechtsbegriff der chronischen Krankheit Das Grundgesetz.....:. 5 a) Der Behinderungsbegriff des Grundgesetzes und die chronische Krankheit 5 b) Zwischenergebnis 7 2. Die chronische Krankheit im SGB IX 7 a) 3 SGB IX 8 aa) Der Präventionsvorrang des SGB IX 9 bb) Behinderung und chronische Krankheit 12 cc) Zwischenergebnis 16 b) 26 Abs. 1 SGB IX 17 aa) Drohende Behinderung und chronische Krankheit 19 (1) Wann gilt man als von einer Behinderung bedroht"? 19 (2) Abgrenzung zur chronischen Krankheit 21 bb) Drohende Behinderung und Behinderung 28 cc) Zwischenergebnis Die chronische Krankheit im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 34 a) Der Krankheitsbegriff des SGB V 37 aa) Behandlungsbedürftigkeit 41 bb) Arbeitsunfähigkeit 46 cc) Zwischenergebnis 47 b) Der chronische Krankheitsbegriff des SGB V 48 Bibliografische Informationen digitalisiert durch

2 xxxn aa) 2a SGB V 49 bb) 62 SGB V 52 (1) Verschiedene Stufen von chronischer Krankheit? 55 (2) Zwischenergebnis -59 cc) 60 SGB V :...,." 59 dd) 137f und g SGB V...: 61 ee) Zwischenergebnis Die chronische Krankheit im sonstigen Sozialrecht Rechtssicherheit durch eine Auflistung von chronischen Krankheiten? 67 C. Die chronische Krankheit im Recht der medizinischen Rehabilitation 68 I. Der Begriff der medizinischen Rehabilitation und ihre Bedeutung für chronisch Kranke in der Praxis Der Begriff der medizinischen Rehabilitation 68 a) Allgemeines Verständnis 68 b) Arten der medizinischen Rehabilitation 72 aa) Ambulante, teil- und vollstationäre Leistungen 72 bb) Anschlussheilbehandlung 74 cc) Nachsorgeleistungen 76 c) Die Bedeutung von medizinischer Rehabilitation für chronisch Kranke in der täglichen Praxis 78 d) Das rechtliche Verständnis von medizinischer Rehabilitation und ihre Bedeutung für chronisch Kranke 80 aa) Der Begriff der medizinischen Rehabilitation nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 81

3 xxxm bb) Der Begriff der medizinischen Rehabilitation nach dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung 85 cc) Zwischenergebnis..., Zwischenergebnis...:...: II. Bedarf an medizinischen Rehabilitationsleistungen bei chronisch Kranken Unterscheidung zwischen kollektivem und individuellem Rehabilitationsbedarf 92 a) Kollektiver Bedarf. 92 aa) Bereitstellungsverantwortung des 19 SGB IX 93 (1) Anzahl der erforderlichen Einrichtungen 95 (2) Qualität der Einrichtungen 96 (a) Qualitätssicherung 96 (b) Maßstäbe zur Qualitätssicherung 99 (c) Verfahren zur Qualitätssicherung 100 bb) Verträge mit Leistungserbringern 101 (1) 21 SGB IX 101 (a) Mindestanforderungen, 21 Abs. 1 SGB IX 102 (aa) Wunsch- und Wahlrecht der Teilnehmer 102 (bb) Verpflichtung zum Vertragsschluss? 105 (b) Einheitliche Grundsätze, 21 Abs. 2 SGB IX 108 (2) 111 SGB V 108 (a) Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (b) Zulassung von Einrichtungen 109 (aa) Bedarfsgerechtigkeit 110

4 XXXIV (bb) Verhältnis 111 SGB V zu 21 SGB IX 112 (3) Andere spezialgesetzliche Vorschriften 114 cc) Zwischenergebnis 115 b). Individueller Bedarf chronisch Kranker an medizinischen Rehabilitationsleistungen aa) Begriffliche Eingrenzung 117 (a) Objektiver Bedarf 117 (b) Subjektiver Bedarf 120 bb) Rehabilitationsbedarf von chronisch Kranken nach dem SGB IX 122 (1) Ambulant vor stationär? 122 (2) Ziele der medizinischen Rehabilitation, 26 SGB IX (a) Behinderte Menschen, 26 Abs. 1, 1. Alt. SGB IX..124 (b) Von Behinderung bedrohte Menschen, 26 Abs. 1, 2. Alt. SGB IX 126 (3) Förderung der Selbsthilfe 127 (4) Zwischenergebnis 129 cc) Rehabilitationsbedarf von chronisch Kranken nach dem SGBV 130 (1) Leistungsziele, 11 SGB V 131 (a) Ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen. 132 (aa) Subsidiarität 133 (bb) Leistungen zur Frührehabilitation 134 (b) Abgrenzung zu Vorsorgeleistungen 136 (c) Zwischenergebnis 140

5 XXXV (2) Rehabilitationsbedürftigkeit 140 (a) Schädigung und chronische Krankheit 142 (b) Pflegebedürftigkeit 144 (c) Zwischenergebnis (3) Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) '. 147 (a) Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation" 148 (b) Gemeinsame Empfehlung Begutachtung" 151 dd) Rehabilitationsbedarf von chronisch Kranken nach dem SGB VI 153 (1) Aufgaben und Voraussetzungen der Leistungen zur Teilhabe 154 (a) Persönliche Voraussetzungen 155 (b) Versicherungsrechtliche Voraussetzungen 157 (2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 157 (3) Verfahren zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs 159 (a) Einzelne Verfahren zur Beurteilung von Rehabilitationsbedarf. 161 (aa) Rehabilitationsbedarf bei Diabetes mellitus Typ (bb) Rehabilitationsbedarf bei chronischen Rückenleiden 163 (cc) Rehabilitationsbedarf bei chronischen depressiven Erkrankungen 164 (b) Bedeutung des behandelnden Hausarztes 165

6 XXXVI (c) Kriterien zur Beurteilung von Rehabilitationsbedarf. 167 (aa) Krankheit oder Behinderung als mögliche Ursache (bb) Weitere Faktoren zur Beurteilung. des Rehabilitationsbedarfs (i) Bedeutung von Arbeitsunfähigkeitszeiten 170 (ii) Zwischenergebnis 174 ee) Rehabilitationsbedarf von chronisch Kranken nach dem SGB VII 175 (1) Voraussetzungen der Leistungen zur Teilhabe 175 (a) Arbeitsunfälle 176 (b) Berufskrankheiten 176 (aa) Listenberufskrankheiten 177 (bb) Quasi-Berufskrankheiten 180 (cc) Zwischenergebnis 181 (2) Umfang an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 182 ff) Rehabilitationsbedarf nach dem SGB XII Zuständigkeiten und Aufgaben bei der Ermittlung von Rehabilitationsbedarf 183 a) Vorrang von Teilhabeleistungen, 8 SGB Dt 184 aa) Beantragte oder erbrachte Sozialleistungen 184 (1) Leistungen nach 8 Abs. 1 SGB IX 184 (2) Rentenzahlungen 186 (3) Voraussetzungen für Renten wegen Erwerbsminderung. 187

7 XXXVII (4) 8 Abs. 3 SGB IX 190 bb) Zwischenergebnis 193 b) 10 und 14 SGB IX...; 194 aa) Zweiwochenfrist des 14 SGB IX bb) Erstattungspflicht, 14 Abs. 4 SGB IX 197 (1) Zeitpunkt der Feststellung..198 (2) Fälle der Erstattungspflicht 198 (3) Verhältnis zur vorläufigen Leistungspflicht gem. 102 SGBX 199 (4) Antragstellung bei einer Gemeinsamen Servicestelle 202 (5) Weiterleitung trotz Ablaufs der Zwei-Wochen-Frist.203 cc) Feststellung des Rehabilitationsbedarfs 205 (1) Unterbliebene Weiterleitung 205 (2) Nach Weiterleitung 207 dd) Selbstbeschaffte Leistungen 208 (1) Erstattungspflicht bei Fristablauf/ unzureichenden Gründen 209 (2) Erstattungspflicht bei unaufschiebbaren Leistungen/ unrechtmäßig abgelehnten Leistungen 210 (3) Höhe der Erstattung 212 (4) Dokumentationspflicht durch die Rehabilitationsträger ee) Koordinierung der Leistungen, 10 SGB TK 213 (1) Schriftformerfordernis 215 (2) Besondere Bedürfnisse seelisch behinderter Menschen.. 216

8 xxxvm ff) Zwischenergebnis 218 c) Sicherung von Beratung und Auskunft bezüglich eines Teilhabebedarfs 219 aa) Pflichten Personensorgeberechtigter bb) Pflichten berufsmäßig beteiligter Akteure..:.220 cc) Beratungspflicht der Ärzte dd) Zwischenergebnis 224 d) Pflichten des Arbeitgebers 225 D. Die chronische Krankheit im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 228 I. Prävention chronischer Krankheiten Primäre Prävention, Gesundheits- und Selbsthilfeförderung 232 a) Primärprävention und Gesundheitsförderung 232 aa) 20 Abs. 1 SGB V 232 bb) 20 Abs. 2 SGB V 234 cc) Früherkennung von Krankheiten 235 (1) Gesundheitsuntersuchungen, 25 SGB V 235 (2) Kinderuntersuchungen, 26 SGB V 237 dd) Zwischenergebnis 237 b) Selbsthilfeförderung Sekundärprävention 241 a) Ambulante Vorsorgeleistungen 242 b) Stationäre Vorsorgeleistungen 244 c) Zwischenergebnis Tertiärprävention 247 II. Akutbehandlung von chronischen Krankheiten 248

9 XXXK 1. Strukturierte Behandlungsprogramme 248 a) Voraussetzungen für die Teilnahme 248 b) Inhalte und Zulassung von. strukturierten Behandlungsprogrammen...; aa) Notwendige Inhalte von DMP am Beispiel von Diabetes mellitus Typ 2 ; 251 bb) Notwendige Inhalte von DMP am Beispiel von Brustkrebs 253 c) Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker? 255 aa) Prävention chronischer Krankheiten 255 bb) Verbesserung bei der Krankenbehandlung? 256 (1) Verkoppelung von DMP und RSA: Eine Fortschrittsbremse? 259 (2) Zwischenergebnis 261 cc) Verbindung mit Rehabilitationsleistungen 262 (1) Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten der DMP - Einbeziehung von Rehabilitation möglich? 264 (a) Gesamtverträge 265 (b) Strukturverträge 266 (c) Modellvorhaben 268 (d) Verträge über die integrierte Versorgung 271 (aa) Vertragliche Möglichkeiten innerhalb des Sozialgesetzbuches? 273 (bb) Zwischenergebnis 277 (2) Zwischenergebnis Verbesserungsmöglichkeiten der DMP 278

10 XL a) Case-Management statt Disease-Management? 279 b) Zwischenergebnis 282 III. Rehabilitation E. Zusammenfassung der Arbeit 283 I. Rechtsbegriff der chronischen Krankheit Grundgesetz SGB IX ' Krankenversicherung Rechtssicherheit durch eine Auflistung von chronischen Krankheiten? 285 II. Der Begriff der medizinischen Rehabilitation und ihr Verhältnis zur chronischen Krankheit Das rechtliche Verständnis von medizinischer Rehabilitation und ihre Bedeutung für chronisch Kranke 286 a) SGB IX 286 b) SGB V 286 c) SGB VI 287 III. Bedarf an medizinischen Rehabilitationsleistungen für chronisch Kranke Kollektiver Bedarf Individueller Bedarf 288 a) SGB IX 288 b) SGB V 288 c) SGB VI 289 d) SGB VII 290

11 XLI 3. Zuständigkeiten und Aufgaben bei der Ermittlung von Rehabilitationsbedarf 290 a) 8 SGB IX. 290 b) 10 und 14 SGB IX..., c) Sicherung von Beratung und Auskunft bezüglich eines Teilhabebedarfs 291 aa) Pflichten Personensorgeberechtigter/ berufsmäßig beteiligter Akteure 291 bb) Pflichten des Arbeitgebers 292 IV. Prävention chronischer Krankheiten innerhalb des SGB V Primärprävention/Selbsthilfe Sekundärprävention 293 V. Strukturierte Behandlungsprogramme Verbesserung bei der Krankenbehandlung? Verbindung mit Rehabilitationsleistungen 294