Anlage 5. Rechnungsformular für die Frauenärzte

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3 Rechnung Anlage 5 Rechnungsformular für die Frauenärzte Integrierte Versorgung Willkommen Baby AN 71 IV 031 Bitte kreuzen Sie die von Ihnen bei der oben genannten schwangeren DAK-Patientin durchgeführten Leistungen an und tragen Sie den Gesamtbetrag ein. Bitte beachten Sie, dass jede Leistung im Rahmen dieses Vertrages je Patientin nur einmal abrechenbar ist. Erbrachte Leistungen Anzahl P re is Ärztliches Gespräch über Risikofaktoren der Frühg eburt ein schließlich Einw eisung in die Handhabung d es ph-tests am g orale r Glucosetoleranztest (2 Stunden) inklusive Auslagenersa tz für Sachkosten am 1 25 Toxoplasmosetest (spezifischer Ig G -Nach weis als EIA -Enzymim munoassa y) am o der einmalig e zusätzliche son ogra phis che Diagnostik am Anforderungen gemäß Anwendungsbereich 9.1a der Anlage 1 der Ultraschall-Verein barung werden erfü llt und eine entsprechende Genehmigung der KVB liegt vor 1 18 Ja Nein Abre chnung nicht möglich Mehrlinge? Nein 1 38 Ja Je Kind 38 abrech enbar Gesamtbetrag

4 Die Abrechnung der Leistungen der Integrierten Versorgung Willkommen Baby setzt die Einschreibung der Versicherten durch schriftliche Teilnahmeerklärung voraus. Die Abrechnung erfolgt nur zum Ende eines Quartals. Zahlungsziel: Die Zahlung erfolgt spätestens drei Wochen nach Rechnungseingang auf die unten genannte Bankverbindung. Zum Zahlungstermin werden Rechnungen berücksichtigt, die bis zum 7. Arbeitstag des Folgequartals bei der DAK eingegangen sind. Unvollständig ausgefüllte oder unplausible Rechnungen werden von der DAK unbearbeitet an die Praxis zurückgesandt. Kontoinhaber IBAN BIC Ort, Datum Praxisstempel, Unterschrift Senden an: DAK-Gesundheit SC Vertrags- u. Versorgungsmanagement IGV Abrechnung Team III Balinger Str Balingen

5 Anlage 11 Fragebogen zur Risikoeinschätzung für die Teilnehmerinnen der Integrierten Versorgung Willkommen Baby AN 71 IV 031 Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Versichertennummer: Allgemeiner Gesundheitszustand 1. Wie würden Sie Ihren gegenwärtigen Gesundheitszustand einschätzen? sehr gut weniger gut gut schlecht 2. Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Krankheiten diagnostiziert? Bluthochdruck Krampfadern Herzerkrankungen Nierenerkrankung Zuckerkrankheit Lebererkrankung Krebserkrankung Magen-Darm-Erkrankungen Allergien Gallensteine Erhöhte Blutfette Schilddrüsenerkrankungen Übergewicht Asthma Entzündliche Gelenkerkrankungen HIV / AIDS 3. Haben Sie Zahnfleischbluten? Wenn nein, dann weiter mit Frage 5

6 4. Sind Sie deshalb in zahnärztlicher Behandlung? 5. Traten in Ihrer Familie oder in der Familie des Kindsvaters Erberkrankungen auf? nicht bekannt 6. Wie viele Vaginalinfektionen hatten Sie in den letzten 12 Monaten? Rauchen und Drogen 7. Rauchen Sie zurzeit? Wenn nein, weiter mit Frage 9 8. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? < > Haben Sie im letzten Jahr Drogen (Cannabis, Marihuana etc.) zu sich genommen? Beruf 10. Sind Sie zurzeit berufstätig? Wenn nein, dann weiter mit Frage Welche der folgenden Arbeitsbedingungen trifft auf Ihre Arbeit zu? Körperlich schwere Arbeit

7 Arbeit mit chemischen Stoffen Hohe psychische Belastung Ernährung 12. Trinken Sie täglich Kaffee? 13. Nehmen Sie Mineralstoffpräparate und/oder Vitaminpräparate zu sich? Wenn ja, welche Präparate: 14. Trinken Sie Alkohol? Wenn nein, dann weiter mit Frage Wie häufig trinken Sie Alkohol? täglich 2 bis 3 x die Woche gelegentlich Sport und Reisen 16. Treiben Sie Sport? Wenn nein, dann weiter mit Frage 18

8 17. Wie häufig treiben Sie Sport? < 1 Stunde pro Woche 1 bis 3 Stunden die Woche > 3 Stunden die Woche Sportart: 18. Planen Sie während der Zeit der Schwangerschaft eine Fernreise? Land: Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen!

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