Therapeutische Apherese. Wolfgang Ramlow Roland E. Winkler

Transkript

1 Therapeutische Apherese Wolfgang Ramlow Roland E. Winkler 1

2 APHERESE-VERFAHREN INDIKATIONEN LDL - APHERESE (Fettstoffwechsel) NUB - Richtlinien Einzelantrag andere Indikationen (Rheologie; Autoimmunerkrankungen) erst nach Ausschöpfung aller anerkannten Behandlungsmaßnahmen ( Therapieversager ) Einzelantrag

3 Was ist... APHERESE???

4 Plasmapheresis - mehr als Zitate MEDLINE

5 Apherese - Therapie - Indikationen???

6 Apherese - Studien Probleme kein Standard Protokoll zumeist keine Langzeitapplikation wenn längere Dauer gute Ergebnisse (aber: nicht kontrolliert!) Nebenwirkungen durch Substitutionsflüssigkeit

7 Autoimmunerkrankungen bekanntes Antigen kein Antigen oder Immunkomplex nachweisbar mehrere Antigene / komplexe Mechanismen

8 Rheumatoidarthritis (RA) allg. Bemerkungen RA ist eine Autoimmunerkrankung Definition: Immunsystem erkennt eigene Strukturen als fremd und bekämpft sie RA ist eine Volkskrankheit mit einer außerordentlichen medizinischen und ökonomischen Bedeutung die derzeitige Therapie der RA ist absolut unzureichend und hat eine hohe Nebenwirkungsrate bei der RA spielen Antikörper / Immunkomplexe (Rheumafaktoren) eine pathogenetisch bedeutsame Rolle diese Rheumafaktoren können mit der Immunadsorption entfernt werden

9 Rheumatoidarthritis aktuelle Situation ca. 1% der Bevölkerung betroffen nach 5 Jahren sind weniger als 50% der Patienten unter effektiver Therapie nach 10 Jahren sind 10-20% der Patienten schwerbehindert

10 Autoimmunerkrankungen medikamentöse Therapie Basis-Therapeutika Antiphlogistika Analgetika Antioxidantien adjuvante Therapien

11 Autoimmunerkrankungen neue Behandlungsstrategien orale Toleranzinduktion Anti-T-Zell-Therapie / -Vakzination Anti-Zytokin-Therapie Interferone Stammzelltherapie

12 Rheuma ökonomische Aspekte REHA 1989 ca. 50% aller rehabilitativen Maßnahmen für Rheuma ---> Finanzvolumen ca. 2,5 Mrd. DM alte Bundesländer (1990): Reha-Maßnahmen davon 47% Erkrankungen des Knochen- und Bewegungsapparates

13 Rheumatoidarthritis klinische Anwendung der IA TAKAHASHI et al.(japan) Patieten; 2-25 Jahre Krankheitsdauer; Auswahlkriterien??? IA mittels IM-PH (ASAHI) Behandlungsprotokoll? (variabel; 2-8 Behandlungen) Entfernung von Immunkomplexen / Rheumafaktoren klinische Besserung bei 6 Patienten YAMAZAKI et al. (Japan) Patienten; maximal 4 IA-Behandlungen mit IM-PH (ASAHI) Entfernung von Immunkomplexen deutliche klinische Besserung bei 6 Patienten

14 Rheumatoidarthritis klinische Anwendung der IA LAZARUS et al. (USA) Patienten; Auswahlkriterien?? (Krankheitsdauer > 6 Monate) prospektive unkontrollierte Studie 640 IA-Behandlungen (338 Initialphase; 302 Langzeitphase) Ligand: aggregiertes humanes IgG 6 Wochen Initialphase mit 1 Sitzung wöchentlich 51 Patienten mit kompletter Initialtherapie weitere Behandlungen nach klinischem Verlauf 28 Patienten mit Erhaltungstherapie effektive Entfernung von Rheumafaktoren klinische Besserung bei 28 Patienten

15 Rheumatoidarthritis klinische Anwendung der IA BERTRAM et al. (1994) 11 Patienten mit therapie-refraktärer Rheumatoidarthritis Protein A- Immunoadsorption (PROSORBA Säulen) IA-Behandlungen in Wochen 24 Wochen Untersuchungszeitraum klinische Besserung bei 9 Patienten 4 Patienten entwickelten eine Anämie

16 Immunoadsorption Klinische Beobachtung Eine chronische Erkrankung muß chronisch behandelt werden!!!

17 Vergleich IA - Plasmaaustausch IA spezifischer keine Substitution von Proteinlösungen erforderlich Albumin Immunglobuline (Langzeiteinsatz IA???) Plasma klinische Erfahrung: IA wesentlich effektiver / weniger Nebenwirkungen

18 Immunadsorption erfolgreicher klinischer Einsatz hochsensibilisierte prospektive Transplantatempfänger Autoimmunerkrankungen ITP SLE Anti-Phospholipid-Syndrom Rheumatoidarthritis Vaskulitiden (M. Wegener, ANCA-positive Vaskulitis, Periarteriitis nodosa,...) neurologische Erkrankungen (GBS, MS, Myasthenia gravis) rapid-progressive Glomerulonephritis maligner Exophthalmus Hemmkörper-Hämophilie...

19 Immunadsorption Systeme auf dem Deutschen Markt Protein A Säulen (EXCORIM) Mehrfachanwendung anti-human-igg Säulen (THERASORB) Mehrfachanwendung hydrophobe Interaktionschromatographie (ASAHI) Einmalverwendung (Doppelmembranfiltration (ASAHI) ) Einmalverwendung

20 Immunapherese

21 Therapie-refraktäre Rheumatoidarthritis Extrakorporale Immunadsorption - Patienten - 4 Männer, 14 Frauen (34-62 Jahre) Krankheitsdauer 8-27 Jahre mindestens 8 verschiedene Therapien mit DMARD s (disease modifying antirheumatic drugs) mit Nebenwirkungen oder unzureichender Effektivität keine Kontraindikationen gegen extrakorporales Verfahren

22 Klinische Parameter Anzahl akut inflammatorischer Gelenke gewichter Gelenkindex nach Lansbury Mobilitätstest nach Keitel VAS (visuelle Analogskala) - Schmerzskala Hannover-Index (Funktionsfragebogen) Dauer der Morgensteifigkeit Analgetika - Verbrauch

23 Immunadsorption - Praktische Durchführung - alle konservativen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft IA als ultima ratio Beantragung beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen Kostenzusage für Behandlungen in 6 Monaten Einschätzung des Therapieeffektes durch unabhängige Ärzte schriftliche Einverständniserklärung des Patienten

24 Rheumatoidarthritis Behandlungsstrategie IA keine Änderung der Immunsuppression kein festes Behandlungsschema initial 8 Behandlungen in 3 Wochen 3-4 Zyklen zu je 3 Behandlungen alle 6 Wochen bei klinischem Erfolg Antrag auf Fortführung Immunglobulin - Substitution nach nach jedem Behandlungszyklus (0,2-0,3 g/kg KG einmalig) Nachbeobachtung mindestens 6 Monate

25 Immunadsorption bei Rheumatoidarthritis Nr. Patient Sex Alter Anzahl akut entzündlicher Gelenke vor IA nach Verlauf 1 Monat 6 Monaten 12 Monaten 1 W.R. m Remission 2 R.R. m Besserung 3 B.R. w Remission 4 B.M. w Besserung 5 H.H.* w Besserung 6 R.B.* w Besserung 7 B.K. w Besserung 8 I.D. w Besserung * kein optimales Behandlungsschema wegen Hepatitis bzw. Gefäßproblemen

26 W.R.; männl.; 53 Jahre; RA; Krankheitsdauer 21 Jahre; 16 verschiedene Basis-Therapeutika; 17 akut inflammatorische Gelenke Vollremission seit 2,5 Jahren nach 22 IA- Behandlungen im Zeitraum von 5 Monaten absolut keine akuten Entzündungszeichen in den Gelenken nur noch 1 Basis-Therapeutikum (ehemals 3)

27 W.R.; männl., 53 Jahre; RA; Krankheitsdauer 21 Jahre; 16 Basis-Therapeutika; 17 befallene Gelenke vor IA nach 10. IA jetzt (IA 22 in 02/95) Anzahl Gelenke RF (IE / l) ,6 64,2 TRCS (Gpt /l) CD4 / CD8 2,5 0,6 1,6 Hk 0,40 0,38 0,40 Ges.-Eiweiß (g / l) 70,0 62,8 65,4

28 W.R.; männl., 53 Jahre; RA; Krankheitsdauer 21 Jahre; 16 Basis-Therapeutika; 17 befallene Gelenke behandeltes Plasmavolumen m l Behandlungstag

29 R.R.; männl.; 34 Jahre; RA; Krankheitsdauer 8 Jahre; 8 verschiedene Basis-Therapeutika; 8 akut inflammatorische Gelenke kein Effekt unter irgendeiner Therapieform auch Vierfachkombination von Immunsuppressiva ohne klinische Besserung kein Effekt unmittelbar nach 20 IA-Behandlungen deutliche klinische Besserung 2 Monate nach letzter IA (Anzahl betroffener Gelenke; Morgensteifigkeit, Reduktion Analgetika-Verbrauch; gesteigerte Mobilität)

30 B.M.; weibl.; 51 Jahre; RA; Krankheitsdauer 26 Jahre; 15 verschiedene Basis-Therapeutika; 17 akut inflammatorische Gelenke eindrucksvolle klinische Besserung nach jedem Behandlungszyklus (Anzahl betroffener Gelenke, Morgensteifigkeit, keine Schmerzen, Mobilität deutlich besser ---> keine Unterarmgehstützen mehr; Analgetika-Verbrauch und Prednisolon-Dosis reduziert) nach Induktionsphase 2-3 Behandlungen alle 8-16 Wochen notwendig (klinisches Bild)

31 B.R.; weibl.; 41 Jahre; RA; Krankheitsdauer 24 Jahre; 14 verschiedene Basis-Therapeutika; 27 akut inflammatorische Gelenke eindrucksvolle klinische Besserung nach der Induktionsphase und dem zweiten Behandlungszyklus nach 14. IA in Vollremission Beobachtungsdauer 12 Monate nach letzter IA

32 Apherese - Therapie durch Kostenträger anerkannte Indikationen in Japan multiples Myelom; Makroglobulinämie Rh- Inkompatibilität bei Gravidität (spezielle Beschränkungen) bestimmte akute Intoxikationen fulminante Hepatitis, postoperatives Leberversagen Myasthenia gravis Rheumatoidarthritis (schwere Verlaufsformen) SLE ITP Pemphigus, Pemphigoid fokale Glomerulosklerose obliterierende Arteriosklerose

33 Immunadsorption bei rheumatischen Erkrankungen No. Pat. Sex Diagnose Verlauf 1 W.R. m Rheumatoidarthritis Remission 2 R.R. m Rheumatoidarthritis Besserung 3 B.R. w Rheumatoidarthritis Remission 4 B.M. w Rheumatoidarthritis Besserung 5 H.H. w Rheumatoidarthritis Besserung 6 R.B. w Rheumatoidarthritis Besserung 7 B.K. w Rheumatoidarthritis Besserung 8 I.D. w Rheumatoidarthritis Besserung 9 G.P. w Rheumatoidarthritis Besserung 10 L.J. w Rheumatoidarthritis Besserung 9 F.B. m M. W egener / Nierenversagen Besserung 10 H.T. w M. W egener / Nierenversagen Besserung 11 H.M. m Mischkollagenose (mit RA) Besserung 12 I.P. w ANCA-Vaskulitis / Nierenversagen Besserung 13 L.K. m ANCA-Vaskulitis / Nierenversagen Besserung 14 I.N. w SLE / Nierenversagen Besserung

34 Apherese in der Praxis - Patienten - 22 LDL-Apherese-Patienten 27 IA - Patienten bislang 615 Einzelbehandlungen Indikationen: 18* Rheumatoidarthritis 2* Mischkollagenose 2* ANCA - Vaskulitis 1* Morbus Wegener 1* SLE 1* MS 1* NTx 1* Myasthenia gravis